王玉滿，趙玉堂，高占華

（承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000）

1 建立標(biāo)準(zhǔn)化病人模型應(yīng)思考的內(nèi)容

1.1 門診接診

門診接診最能反映醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)及實(shí)踐能力，臨床中病人各異，每個人的不同性格及機(jī)體所處的功能狀態(tài)直接影響其各自的行為。標(biāo)準(zhǔn)化病人建立過程中應(yīng)充分考慮患者的不同性格及機(jī)體所處的階段，采用更接近臨床的實(shí)踐內(nèi)容，以反映學(xué)生門診接診水平，提高學(xué)生教學(xué)及考核的參與熱情，進(jìn)而不斷提升實(shí)際接診能力。而推拿的門診病人大多以頸椎病、肩周炎及腰突癥等常見病為主，學(xué)生對這些疾病本身具有一定的認(rèn)知基礎(chǔ)，因此標(biāo)準(zhǔn)化病人建立初期可以圍繞推拿常見病展開，鍛煉學(xué)生接診能力，重點(diǎn)鍛煉學(xué)生察言觀色、臨場處置、隨機(jī)應(yīng)變的能力。

1.2 問診技巧

問診能夠很好地反映醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，問診也是最需要技巧的接診環(huán)節(jié)。醫(yī)患溝通本身就是現(xiàn)階段醫(yī)療從業(yè)人員面臨的主要問題之一，醫(yī)生的一言一行包括語調(diào)、語氣、不自主的動作等均會對患者情緒產(chǎn)生一定的影響，進(jìn)而影響到患者對醫(yī)生的態(tài)度及語言表達(dá)的準(zhǔn)確性等。問診環(huán)節(jié)中應(yīng)學(xué)會聆聽，患者自訴內(nèi)容對于病史資料的收集更具真實(shí)性。同時問診過程中應(yīng)避免誘導(dǎo)式提問內(nèi)容，問診內(nèi)容應(yīng)充分、準(zhǔn)確，注意問診內(nèi)容與可能診斷的相關(guān)性，避免啰唆、重復(fù)的問診。語言要通俗、易懂，盡量避免專業(yè)性較強(qiáng)的詞匯問診。

1.3 體格檢查

推拿?？企w格檢查過程中應(yīng)樹立保護(hù)患者隱私的意識，體現(xiàn)人文關(guān)懷的理念。常采用視、觸、叩、聽、動、量的檢查順序，視診內(nèi)容要充分、準(zhǔn)確，在良好的光線下進(jìn)行，應(yīng)注意健、患側(cè)的對比。觸診是推拿的重點(diǎn)內(nèi)容，推拿過程中觸診檢查最能反映操作者的醫(yī)術(shù)水平，是“大醫(yī)精誠”的重要體現(xiàn)，觸診過程中能夠發(fā)現(xiàn)問題所在往往是決定能否取得良好效果的重要基礎(chǔ)，推拿觸診檢查中重點(diǎn)觸診有無腫脹、壓痛，有無肌緊張、條索等改變。叩診是在常規(guī)體格檢查中的檢查內(nèi)容，在推拿的特殊檢查中涉及脊柱叩痛試驗(yàn)的檢查。聽診在推拿查體中通常指聽關(guān)節(jié)活動的聲音，對于判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、骨折等有重要意義?；顒佣葯z查是判斷關(guān)節(jié)活動程度的檢查，應(yīng)強(qiáng)調(diào)先主動后被動的檢查，對判斷關(guān)節(jié)病變程度有指導(dǎo)意義。體檢內(nèi)容異常的判定應(yīng)謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確，對于可疑的內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)檢查，準(zhǔn)確記錄。

1.4 輔助檢查

輔助檢查是推拿臨床中不可或缺的檢查手段，常用來驗(yàn)證醫(yī)師的診斷及排除器質(zhì)性疾病常用的檢查手段。標(biāo)準(zhǔn)化病人建模中主要考查學(xué)生們對常規(guī)檢查應(yīng)用的熟練程度，輔助檢查的開具與疾病本身是否具有較強(qiáng)的相關(guān)性，能否按照常規(guī)開出相應(yīng)的輔助檢查措施。重點(diǎn)考察學(xué)生的輔檢意識及應(yīng)用情況，其中注意輔助檢查內(nèi)容的針對性，避免開具大檢查或全面檢查。

1.5 診斷能力

診斷水平是衡量醫(yī)生職業(yè)水準(zhǔn)的重要依據(jù)，診斷能力也是反映醫(yī)者診療思路的重要渠道，能夠反映出對于特定疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)的掌握情況。診斷能力也是醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的最終目標(biāo)。診斷需要有充分的診斷依據(jù)，嚴(yán)格且詳細(xì)的診療過程。診斷依據(jù)即是對診療過程中收集的資料信息的總結(jié)，其中包括有鑒別診斷的診斷依據(jù)內(nèi)容。學(xué)生診斷能力重點(diǎn)考查學(xué)生的診斷及鑒別能力。

1.6 推拿治療方案

推拿治療方案的制定包含有治則、取穴、推拿手法的選擇及推拿操作過程等。推拿治則是根據(jù)疾病所處階段制定的具有指導(dǎo)性意義的原則。取穴則常根據(jù)疾病部位及特異性穴位進(jìn)行取穴。推拿手法的選擇則“仁者見仁智者見智”，推拿教學(xué)中手法也不盡統(tǒng)一，故手法的選擇可有各自的特點(diǎn)，不必局限于某些手法，但總體原則應(yīng)為方便、實(shí)用性強(qiáng)。推拿治療方案中最重要的為推拿治療過程，眼過千遍不如手過一遍，推拿治療效果最終要看手法操作過程及受術(shù)者的評價。推拿的操作過程中注意手法的施力原則為“輕-重-輕”，其中包含總體過程，亦包括單個手法的應(yīng)用。

1.7 輔助治療手段及預(yù)防調(diào)護(hù)措施的制定

輔助治療方法是考查學(xué)生綜合診療觀念的重要一環(huán)，常是提高臨床療效的重要手段，也是今后臨床推薦的綜合診療方案的基礎(chǔ)。標(biāo)準(zhǔn)化病人建立過程中也要突出綜合診療方案，以便為臨床奠定基礎(chǔ)。

2 實(shí)踐考核

實(shí)踐考核是對教學(xué)成果進(jìn)行評價的重要措施，實(shí)踐考核過程中要綜合考察學(xué)生的實(shí)踐應(yīng)用情況，綜合考量學(xué)生的實(shí)踐動手能力及診療思路。而對于實(shí)踐能力的最終評價手段可參考以下考核評價指標(biāo)：

表1

實(shí)踐能力的考核做為中醫(yī)適宜技術(shù)考核的主要內(nèi)容，是考核醫(yī)學(xué)生及專業(yè)從業(yè)人員的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程的重要考核內(nèi)容。針對實(shí)踐能力的考核方式，目前尚未有統(tǒng)一的規(guī)范路徑可循。本文在傳統(tǒng)實(shí)踐考核的基礎(chǔ)上進(jìn)行梳理，初步制定考核評價表，以期有助于推拿實(shí)踐教學(xué)的考核。傳統(tǒng)的推拿學(xué)考核評價以理論+實(shí)踐考核為主，未有統(tǒng)一的規(guī)范，不利于推拿實(shí)踐教學(xué)及考核的全過程評價。評價表格的制定有助于考核評價的進(jìn)一步規(guī)范化實(shí)踐考核評價方法。

3 討論

建立標(biāo)準(zhǔn)化病人模型是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，角色扮演[3-4]也是需要不斷完善的重要環(huán)節(jié)，其中重難點(diǎn)為病例設(shè)計，病例設(shè)計過程中要綜合考量門診接診過程中可能遇到的語言、醫(yī)患矛盾、疾病的難易程度、疾病所處發(fā)展階段及疾病的預(yù)防調(diào)護(hù)措施等多方面內(nèi)容。故此為了便于實(shí)施可先從臨床當(dāng)中較為普遍的常見病作為建模的主要病種，以方便學(xué)生理解掌握標(biāo)準(zhǔn)化病人診療的全過程，易于形成診療思路，鍛煉學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，為其今后的臨床工作奠定基礎(chǔ)。同時由簡入深，將標(biāo)準(zhǔn)化病人模型拓展到其他疾病中，進(jìn)一步提升學(xué)生的獲得感及成就感。

標(biāo)準(zhǔn)化病人模型的建立，對于推拿的教學(xué)及考核是一種新的探索，不同于以往的單純實(shí)踐教學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)活動中更加注重于細(xì)節(jié)的把握，尤其是人文關(guān)懷和溝通技巧[5]，細(xì)節(jié)過程中更容易辨識學(xué)生的臨床診療思路及實(shí)踐操作能。如門診接診過程中的第一句話、問診能力、問診語言、查體能力、診斷能力、醫(yī)患溝通能力、實(shí)踐操作能力及后期指導(dǎo)康復(fù)措施的能力等。這些細(xì)節(jié)在傳統(tǒng)的教學(xué)及考核中均不能很好地反饋在學(xué)生成績當(dāng)中，但其在臨床過程中卻顯得尤為重要。在傳統(tǒng)教學(xué)與考核中，這些方面存在很大一部分的缺失，為此標(biāo)準(zhǔn)化病人模型的建立對于推拿教學(xué)與考核具有重要的實(shí)踐意義。

標(biāo)準(zhǔn)化病人模型在推拿中的應(yīng)用有助于反映學(xué)生臨床診療的全過程，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的不足之處，并及時反饋給學(xué)生，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，有利于學(xué)生臨床思維的形成及臨床實(shí)踐的應(yīng)用，也有助于推拿教學(xué)水平的提升。標(biāo)準(zhǔn)化病人考核評價的初步制定，有利于綜合考量推拿接診的全過程，對全部環(huán)節(jié)加以評價，但仍然需要進(jìn)一步規(guī)范完善細(xì)節(jié)，并在今后的臨床實(shí)踐應(yīng)用中逐步加以改進(jìn)。