胡蘇珍，潘 桃，黃金銀，王 華

社會(huì)急救是指由非醫(yī)療急救人員現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施的救護(hù)病人的活動(dòng)[1]。社會(huì)急救與急救系統(tǒng)院前急救、院內(nèi)急救共同構(gòu)成了完整的急救醫(yī)療體系。長(zhǎng)期以來，我國(guó)由于公眾急救知識(shí)普及率低，急救設(shè)備如自動(dòng)體外除顫器(automated external defibrillator,AED)配置不足，社會(huì)急救環(huán)節(jié)處于明顯薄弱甚至缺失狀態(tài)。本文結(jié)合目前社會(huì)急救體系現(xiàn)狀、國(guó)內(nèi)外研究成果和有益做法，從完善社會(huì)急救體系的必要性、當(dāng)前社會(huì)急救體系存在問題、基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的社會(huì)急救體系構(gòu)建方案等方面進(jìn)行了探討，旨在為進(jìn)一步完善社會(huì)急救體系，提高急危重癥病人急救成功率提供理論參考。

1 社會(huì)急救體系的內(nèi)涵

社會(huì)急救，即公眾自救互救，其急救主體是公眾，發(fā)生場(chǎng)所可包括家庭、社區(qū)、校園、商場(chǎng)等居家環(huán)境或公共場(chǎng)所，是公眾在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)自發(fā)、志愿的自救互救活動(dòng)。社會(huì)急救體系的功能包括開展廣泛的公眾急救知識(shí)宣傳及培訓(xùn)，提供必要的急救物品以及將“第一目擊者”、病人、志愿者、急救物品、急救中心等各急救要素有機(jī)串聯(lián)等[2]。

2 進(jìn)一步完善社會(huì)急救體系的必要性

我國(guó)每年心源性心搏驟停者高達(dá)55萬例，院外心搏驟停者的生存率不到1%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的10%～12%[1]。社會(huì)急救環(huán)節(jié)的缺失是導(dǎo)致我國(guó)院外心搏驟停病人生存率低的主要原因。心搏驟停發(fā)生后的4～6 min內(nèi)是“救命的黃金時(shí)間”，而我國(guó)各大城市的急救反應(yīng)時(shí)間大多需10min左右。若缺乏完善的社會(huì)急救體系，過度依賴救護(hù)車和專業(yè)急救人員，未能由高水平的自救互救來填補(bǔ)這10 min的“救護(hù)空白時(shí)間”，則可能錯(cuò)過最佳救治時(shí)機(jī)，降低搶救成功率。為此，急救專家提出了現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)3個(gè)“一”的核心理念，即在突發(fā)傷病與事件的“第一現(xiàn)場(chǎng)”，由受過救護(hù)訓(xùn)練的“第一目擊者”，在“第一時(shí)間”實(shí)施有效救護(hù)，進(jìn)而達(dá)到挽救生命、減輕傷殘的作用[3]。建立完善的社會(huì)急救體系，提升公眾急救能力和施救意愿，提供相應(yīng)的急救物品，優(yōu)化急救流程是落實(shí)3個(gè)“一”核心理念的關(guān)鍵。

3 當(dāng)前社會(huì)急救體系存在的主要問題

3.1 公眾急救知識(shí)和技能水平不高，培訓(xùn)覆蓋面仍需進(jìn)一步擴(kuò)大 據(jù)報(bào)道，我國(guó)合格的第一目擊者不足1%，歐美國(guó)家則達(dá)到30%以上[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者的調(diào)查顯示，僅有25%的調(diào)查對(duì)象能說出AED的使用方法，2.4%的受訪者認(rèn)為自己具備開展自救或互救的能力[4]，僅有10.31%的大學(xué)生知道胸外按壓正確部位[5]，可見公眾的急救知識(shí)和技能仍處于較低水平。急救培訓(xùn)覆蓋率低是導(dǎo)致上述情形的主要原因。中國(guó)紅十字事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃(2021—2025年)指出，到2025年全國(guó)取得應(yīng)急救護(hù)證書人數(shù)占總?cè)丝诒壤簧儆?%。2021年浙江省出臺(tái)了《關(guān)于高水平推進(jìn)應(yīng)急救護(hù)工作的實(shí)施意見》，要求到2025年持證救護(hù)員占戶籍人口比例8%以上，公安、消防、養(yǎng)老等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域一線從業(yè)人員應(yīng)急救護(hù)持證率不低于50%[6]。由此可見，通過廣泛培訓(xùn)進(jìn)一步提高公眾現(xiàn)場(chǎng)急救能力迫在眉睫。

3.2 培訓(xùn)形式仍需進(jìn)一步優(yōu)化，培訓(xùn)質(zhì)量有待提高 當(dāng)前，公眾急救知識(shí)普及主要由紅十字會(huì)、急救中心、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)培訓(xùn)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及部分社會(huì)機(jī)構(gòu)開展，其中，紅十字會(huì)是各地培訓(xùn)的主力。傳統(tǒng)的紅十字救護(hù)員培訓(xùn)課程需要16學(xué)時(shí)(通常為2 d)的理論及實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)，很多機(jī)構(gòu)或人員由于工作等原因難以抽出系統(tǒng)的時(shí)間，進(jìn)而影響其參與積極性。為此，中國(guó)紅十字會(huì)推出了線上、線下相結(jié)合的培訓(xùn)課程，總體培訓(xùn)質(zhì)量尚未有系統(tǒng)的報(bào)道。有學(xué)者針對(duì)有培訓(xùn)經(jīng)歷者的抽樣調(diào)查顯示，僅有55.0%的受訪者愿意為他人實(shí)施心肺復(fù)蘇，是否具備足夠的急救知識(shí)是其在決定是否施救時(shí)的首要考慮因素[7]?？梢姮F(xiàn)有培訓(xùn)仍未使學(xué)員完全達(dá)到“能夠救、愿意救”的目的。急救知識(shí)和技能會(huì)隨著時(shí)間的流逝逐漸遺忘，也是造成上述現(xiàn)象的原因之一。已受訓(xùn)學(xué)員若能定期復(fù)訓(xùn)，能有效實(shí)現(xiàn)急救知識(shí)和技能的鞏固和更新，提升施救意愿；反之，則可造成知識(shí)逐漸遺忘，技能逐漸消失，進(jìn)而造成培訓(xùn)資源的浪費(fèi)。因此，建立完善的復(fù)訓(xùn)制度和復(fù)訓(xùn)課程，也是提高培訓(xùn)質(zhì)量的重要途徑。

3.3 公共場(chǎng)所AED配置不足 早期使用AED除顫是搶救心搏驟停病人的關(guān)鍵。每延遲1 min開展除顫，病人的生存率可降低7%～10%。為此，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)提出了“公眾電除顫計(jì)劃”(public access defibrillation,PAD)，即在人員密集的公共場(chǎng)所與大型社區(qū)配置AED，以便于在心搏驟停發(fā)生時(shí)由現(xiàn)場(chǎng)目擊者在第一時(shí)間實(shí)施除顫[8]。據(jù)報(bào)道，日本AED配置約為每10萬人394臺(tái)，其病人存活率由未實(shí)施PAD前的3%提高到實(shí)施后的19.4%；瑞典AED覆蓋率為每10萬人160臺(tái)，其首都由公眾使用AED進(jìn)行了除顫的院外心搏驟停病人的1個(gè)月存活率高達(dá)70%[9-10]。深圳市自2017年開始實(shí)施PAD計(jì)劃，其AED配置率居于全國(guó)領(lǐng)先水平，目前已安裝完成14 158臺(tái)，每10萬人配置AED數(shù)量約為80臺(tái)[11]。2021年初，《杭州市公共場(chǎng)所自動(dòng)體外除顫器管理辦法》正式實(shí)施，杭州市率先在全國(guó)以地方立法形式規(guī)范公共場(chǎng)所AED配置和使用，計(jì)劃到2022年底AED配置水平提升至每10萬人42臺(tái)[12]。國(guó)內(nèi)AED覆蓋率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距懸殊。

3.4 第一目擊者現(xiàn)場(chǎng)急救實(shí)施率低，急救成功率亟待提高 研究表明，2017年浙江省公眾第一目擊者心肺復(fù)蘇實(shí)施率為3.3%，搶救成功率為2.1%[13]。2021年1月—2021年12月浙江省寧波市急救中心的276例心搏驟停案例中，現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇搶救成功14例，搶救成功率僅為5.1%，遠(yuǎn)低于英國(guó)和美國(guó)的28.3%和33.0%(美國(guó)部分城市甚至高達(dá)70.0%)[14]。第一目擊者現(xiàn)場(chǎng)急救實(shí)施率低是影響搶救成功率的重要因素。除急救能力和急救設(shè)備外，信息不對(duì)稱使得具備急救能力的熱心公眾無法第一時(shí)間獲得相應(yīng)急救需求，也是導(dǎo)致第一目擊者現(xiàn)場(chǎng)急救實(shí)施率低的重要原因。借助通信技術(shù)組建的急救志愿者平臺(tái)，可以快速查找并聯(lián)系意外現(xiàn)場(chǎng)周圍的急救志愿者，有助于病人及早得到急救。這一舉措在國(guó)際上已得到廣泛推廣，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)成功運(yùn)用的報(bào)道[15]。

4 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的社會(huì)急救體系具體構(gòu)建

社會(huì)急救體系是個(gè)系統(tǒng)工程，既需要公眾的廣泛參與，也需要政府部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建議參照發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)部分城市的有益經(jīng)驗(yàn)和做法，不斷提高公眾急救能力，強(qiáng)化急救物品配備，充分利用高新技術(shù)輔助完善，構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)+的“政府主導(dǎo)，多部門合作，全社會(huì)參與”的社會(huì)急救體系。

4.1 政府主導(dǎo)，多部門合作，深入推進(jìn)社會(huì)急救體系基礎(chǔ)建設(shè)

4.1.1 政府主導(dǎo)急救培訓(xùn)，提高培訓(xùn)覆蓋面 將公眾急救培訓(xùn)納入政府應(yīng)急隊(duì)伍體系建設(shè)管理。可由紅十字會(huì)或衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合應(yīng)急管理部門牽頭負(fù)責(zé)公眾急救培訓(xùn)工作。明確急救培訓(xùn)的具體實(shí)施部門，負(fù)責(zé)開展師資隊(duì)伍建設(shè)、培訓(xùn)組織與管理等。其他政府相關(guān)部門負(fù)責(zé)將急救培訓(xùn)納入相應(yīng)人員教育體系，如教育部門負(fù)責(zé)推動(dòng)急救培訓(xùn)進(jìn)入校園，組織教師參與培訓(xùn)，將急救培訓(xùn)內(nèi)容納入學(xué)生課程；文體旅游部門負(fù)責(zé)組織相關(guān)管理及服務(wù)人員參與急救培訓(xùn)；各街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)社工及部分居民參與急救培訓(xùn)。以重點(diǎn)人群為切入點(diǎn)，先行覆蓋，繼而推廣至全人群。采用政府購買服務(wù)、制定相應(yīng)激勵(lì)政策等形式吸引社會(huì)力量參與急救培訓(xùn)事業(yè)。

4.1.2 加大AED配備力度，優(yōu)化AED布局 參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《公共場(chǎng)所自動(dòng)體外除顫器配置指南(試行)》的要求，以政府出資為主，加大公共場(chǎng)所AED配備，實(shí)施公眾電除顫計(jì)劃。明確公眾電除顫計(jì)劃主管部門，統(tǒng)籌AED購置、布點(diǎn)、維護(hù)、更新等事宜。制定鼓勵(lì)政策，動(dòng)員社會(huì)力量參與AED配置和捐贈(zèng)，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的機(jī)構(gòu)自主配備AED。在AED數(shù)量尚不足的前提下，應(yīng)分析本地區(qū)歷年院外心搏驟停大數(shù)據(jù)，優(yōu)先在事故高發(fā)地點(diǎn)，公共交通、警務(wù)執(zhí)勤車輛等流動(dòng)交通工具配備AED，以實(shí)現(xiàn)資源利用最大化。對(duì)于農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)，還可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村鎮(zhèn)文體活動(dòng)中心等場(chǎng)所設(shè)置配備AED等急救設(shè)備的急救志愿服務(wù)車(電動(dòng)車、自行車等出行方便的交通工具)，不斷提升AED配置輻射面和利用率。

4.2 依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，構(gòu)建線上線下相結(jié)合的公眾急救普及體系

4.2.1 建立區(qū)域心搏驟停數(shù)據(jù)庫，明確區(qū)域內(nèi)培訓(xùn)重點(diǎn)人群 借鑒心肺復(fù)蘇Utstein(烏斯坦因)報(bào)告模式，構(gòu)建本區(qū)域內(nèi)的心搏驟停數(shù)據(jù)庫，基于數(shù)據(jù)分析明確本地區(qū)心搏驟停高發(fā)人群和區(qū)域，以便針對(duì)重點(diǎn)人群開展培訓(xùn)。

4.2.2 建設(shè)形成適用不同人群、教學(xué)與評(píng)價(jià)一體的線上急救培訓(xùn)課程 應(yīng)根據(jù)群體特點(diǎn)和學(xué)習(xí)需求選用不同的課程內(nèi)容，可采用“1+X”的模式，即將心肺復(fù)蘇及基礎(chǔ)的止血、包扎技術(shù)設(shè)為“1”，為必選內(nèi)容，將常見急癥、意外傷害及特殊職業(yè)情境所需的救護(hù)技能設(shè)為“X”，根據(jù)人群特點(diǎn)酌情選擇。課程還應(yīng)注重對(duì)學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過程，最終生成學(xué)習(xí)報(bào)告。學(xué)員可憑借學(xué)習(xí)報(bào)告報(bào)名參與線下培訓(xùn)和考核，進(jìn)而獲得救護(hù)員證書。

4.2.3 打造集多種功能于一體的線上管理平臺(tái) 該平臺(tái)應(yīng)融合急救知識(shí)普及、急救培訓(xùn)報(bào)名、線上課程學(xué)習(xí)、線下培訓(xùn)教學(xué)管理、救護(hù)員證書發(fā)放與管理、救護(hù)志愿者管理、培訓(xùn)師資管理等功能。

4.2.4 強(qiáng)化培訓(xùn)督導(dǎo)和監(jiān)管機(jī)制 加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)工作的統(tǒng)籌管理與指導(dǎo)，定期組織相關(guān)部門開展檢查評(píng)估，嚴(yán)把教學(xué)質(zhì)量和考核發(fā)證關(guān)。

4.2.5 著力開展師資隊(duì)伍建設(shè) 培訓(xùn)覆蓋面的擴(kuò)大必然帶來師資的緊缺，師資隊(duì)伍是培訓(xùn)質(zhì)量及培訓(xùn)可持續(xù)性的重要保障。將參與急救培訓(xùn)納入醫(yī)院參與健康中國(guó)建設(shè)、開展“健康知識(shí)普及行動(dòng)”的考核指標(biāo)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)，設(shè)組長(zhǎng)或聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本單位師資的選拔推薦、統(tǒng)籌安排等工作，所有師資均由培訓(xùn)實(shí)施部門統(tǒng)一管理和調(diào)配。將參與培訓(xùn)作為醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員參與健康教育的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，提高其參與積極性。

4.2.6 強(qiáng)化線下急救培訓(xùn)的可及性 在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校、成人教育機(jī)構(gòu)、社區(qū)學(xué)校等開設(shè)培訓(xùn)基地，基地可在上級(jí)部門的統(tǒng)一監(jiān)管指導(dǎo)下開展急救培訓(xùn)，構(gòu)建便捷可及的急救網(wǎng)絡(luò)。靈活培訓(xùn)組班、開班機(jī)制，采用送教上門、團(tuán)體開班、個(gè)人合班，開設(shè)夜間班、周末班等形式，便于公眾參與學(xué)習(xí)，打造現(xiàn)代化、便捷高效的急救培訓(xùn)形象。

4.3 探索建立聯(lián)通公眾與急救中心的高效社會(huì)急救網(wǎng)絡(luò)

4.3.1 建立急救志愿者網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，串聯(lián)各急救要素 招募急救志愿者，加入網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)統(tǒng)一管理。意外事故發(fā)生時(shí)，由急救中心通過平臺(tái)呼叫鄰近志愿者并提供附近急救物品(AED等)信息，由此實(shí)現(xiàn)事件目擊者、傷病員、急救志愿者、急救物品、急救中心等急救要素的有機(jī)串聯(lián)。

4.3.2 營(yíng)造“人人學(xué)急救，人人愿施救”的社會(huì)氛圍 急救志愿者是社會(huì)急救網(wǎng)絡(luò)最核心的元素。可通過動(dòng)員醫(yī)務(wù)人員、警務(wù)人員、退伍軍人、現(xiàn)有志愿服務(wù)團(tuán)體、社區(qū)工作人員等群體，先行組建急救志愿者隊(duì)伍，打造急救志愿者“專屬形象”，形成“特色品牌”。再通過推廣與宣傳，吸引更多人員參與。同時(shí)，出臺(tái)急救志愿者管理辦法，明確其權(quán)利與義務(wù)，減少急救后顧之憂。此外，還可制定激勵(lì)政策，對(duì)符合條件參與急救培訓(xùn)者給予一定經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)或招工政策優(yōu)惠；對(duì)于積極參與現(xiàn)場(chǎng)急救者，加大表彰力度，并在社會(huì)信用評(píng)分等方面給予政策傾斜。

健康需求貫穿于人的一生，在突發(fā)急癥或意外事件的情形下，是否夠能采取及時(shí)、有效的措施挽救生命，減輕傷殘，是保障“健康中國(guó)”建設(shè)的重要條件。依托信息技術(shù)，構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)+的“政府主導(dǎo)，多部門合作，全社會(huì)參與”的社會(huì)急救體系，是推動(dòng)人的全生命周期公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享的重要環(huán)節(jié)。