崔旭瑩

（彰武縣第二人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123200）

一、現(xiàn)代醫(yī)院采用全面預(yù)算管理的必要性

（一）以人為本的基本目標(biāo)

財(cái)務(wù)預(yù)算管理是以醫(yī)院內(nèi)相關(guān)行為和實(shí)物的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、流通性和代理性為基礎(chǔ)的運(yùn)營管理模型［1］，它將提高醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營質(zhì)量和發(fā)展效率作為基礎(chǔ)目標(biāo)，通過財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)自上而下地協(xié)調(diào)醫(yī)院運(yùn)行期間的各種行為和事宜，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部秩序穩(wěn)定運(yùn)行的前提下，積極應(yīng)對患者的醫(yī)療需求和患者家屬的情緒需求，甚至能夠在新經(jīng)濟(jì)市場環(huán)境下拓展醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，從而滿足人民群眾的健康需求。

（二）現(xiàn)代化的運(yùn)營管理模型

全面預(yù)算管理作為一種高效率、系統(tǒng)化和完備性的財(cái)務(wù)預(yù)算管理體系模型，能清晰地識別醫(yī)院內(nèi)部的資產(chǎn)和實(shí)物，建立科室、項(xiàng)目和病種等要素的成本數(shù)據(jù)值，將成本和效果的可量化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院各種經(jīng)濟(jì)活動的成本效果預(yù)測、決策制定、方案評估、跟蹤過程、改善策略和成果考核的指南針，將明確的績效考核分配體系作為激勵杠桿，將資金成本、風(fēng)險(xiǎn)管理、成本效益和投資損耗等運(yùn)營概念和行為模型落實(shí)到醫(yī)院的具體運(yùn)營管理中，從而使醫(yī)院快速地轉(zhuǎn)型為效率化和成果化的重運(yùn)營管理型現(xiàn)代化醫(yī)院［2］。

（三）以終為始的思維模型

全面預(yù)算管理是一種以終為始的運(yùn)營管理體系，它對各種醫(yī)院行為、人員行為和物資應(yīng)用的時(shí)間、金錢和人力等屬性進(jìn)行資源成本化，將成本支出和產(chǎn)出效果作為評估各種行為的考核標(biāo)準(zhǔn)，將高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療成果和高效率、高杠桿的經(jīng)濟(jì)效益作為最終的可觸達(dá)結(jié)果［3］，以此為前提對醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、效果預(yù)測、方案計(jì)劃、路徑分解、資源控制和核算優(yōu)化等過程進(jìn)行成本和效益的拆解評估，從而洞察并篩選可衡量、可量化、可執(zhí)行和可觸達(dá)的運(yùn)營模式和具體策略。最終在整個(gè)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)中將成本意識、成本標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)務(wù)預(yù)算思維模式等全面預(yù)算管理方式落實(shí)到具體的人員行為模式、資源效益匹配模式和能力激勵模式中，最大限度地開發(fā)出醫(yī)院組織的能力資源稟賦。

（四）預(yù)期管理的激勵制度

社會現(xiàn)代化程度縱深發(fā)展，現(xiàn)代化醫(yī)院的運(yùn)營發(fā)展除了聚焦病人健康需求和切實(shí)解決問題外，還應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)化、科學(xué)化和現(xiàn)代化的全面預(yù)算管理，讓醫(yī)院作出具有準(zhǔn)確性和前瞻性的決策，使醫(yī)院各種資源由成本屬性轉(zhuǎn)向成果屬性，最大限度地避免醫(yī)院內(nèi)部資源被浪費(fèi)的現(xiàn)象，進(jìn)一步降低成本，高效地將各種資產(chǎn)、人員和工具轉(zhuǎn)化為對患者和醫(yī)院具有積極作用的資源，最終形成一套以人為本、以終為始、以成果預(yù)期管理反向激勵成本控制和有效開發(fā)的管理制度。

（五）資金風(fēng)險(xiǎn)管控的成本核算機(jī)制

全面預(yù)算管理背景下的財(cái)務(wù)成本核算是將科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的運(yùn)營模式全面應(yīng)用到醫(yī)院系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是現(xiàn)場業(yè)務(wù)部門和相關(guān)財(cái)務(wù)部門。它對醫(yī)院的各種資源和資產(chǎn)進(jìn)行成本化定義，通過目標(biāo)成本管理模型，以資金風(fēng)險(xiǎn)作為成本核算工作的衡量尺度，最大限度地調(diào)動醫(yī)院工作人員的參與積極性，并通過這種方式降低成本核算的難度。醫(yī)院通過財(cái)務(wù)成本核算模式，強(qiáng)化現(xiàn)金流預(yù)算，能使資金運(yùn)用在醫(yī)院公益性、政府支持性、患者費(fèi)用補(bǔ)助和醫(yī)療設(shè)備采購等層面，保障醫(yī)院各種開支的科學(xué)性和資源的杠桿率，從而使各個(gè)業(yè)務(wù)部門的藥品、資金、存款、設(shè)備和資源的需求能夠得到保障［4］。

二、現(xiàn)代醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算管理困境

（一）預(yù)算數(shù)據(jù)部門孤島現(xiàn)象嚴(yán)重

醫(yī)院作為一種功能性組織，其存在的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是以具體問題為核心的解決方案，解決問題的能力和資源的使用方法就是醫(yī)院的各個(gè)功能性部門，尤其是醫(yī)院的財(cái)政預(yù)算體系，也以部門的功能界限為根據(jù)進(jìn)行分解和單獨(dú)制定，這導(dǎo)致各個(gè)部門有獨(dú)立的財(cái)務(wù)收支標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)值參數(shù)和目標(biāo)任務(wù)。這種目標(biāo)任務(wù)、財(cái)務(wù)預(yù)算、工具資源和人力資源等要素的孤立核算現(xiàn)象，使得整個(gè)醫(yī)院無法有效串聯(lián)各個(gè)職能部門，構(gòu)建出系統(tǒng)化的運(yùn)轉(zhuǎn)流程，導(dǎo)致在各種復(fù)雜的事務(wù)上，如需要跨部門治療的病種、需要多個(gè)部門協(xié)作的涉及經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的社會事務(wù)、病患及家屬和醫(yī)院的沖突性事務(wù)、醫(yī)院和媒體的交互關(guān)系等，各部門無法形成行動上一致、態(tài)度上共行、效益上共贏和關(guān)系上共建的命運(yùn)共同體。

（二）管理層的財(cái)務(wù)預(yù)算洞察力不足

在醫(yī)院的管理人員中，很多領(lǐng)導(dǎo)者對行政事務(wù)和醫(yī)療事務(wù)具有一定的洞察能力、認(rèn)知能力和實(shí)踐能力，但對高效率和高質(zhì)量的全面預(yù)算管理模式缺乏必要的理解能力、洞察能力和實(shí)踐能力，在財(cái)務(wù)預(yù)算、醫(yī)院資產(chǎn)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期管理等領(lǐng)域缺乏科學(xué)化、系統(tǒng)化和效率化的 能力。

例如，缺乏籌資預(yù)算體系導(dǎo)致醫(yī)院資金流動風(fēng)險(xiǎn)提高；沒有清晰認(rèn)識到預(yù)算款項(xiàng)流通的復(fù)雜性，導(dǎo)致財(cái)務(wù)往來內(nèi)容缺失，在醫(yī)保、采購、醫(yī)療設(shè)備更新、住院預(yù)交和藥品采購等方面缺乏醫(yī)療現(xiàn)場的匹配性認(rèn)知，導(dǎo)致預(yù)算成本和成果失衡；由于管理層對各職能部門與患者治療需求的匹配缺乏系統(tǒng)化大數(shù)據(jù)的認(rèn)知洞察，部門預(yù)算數(shù)值的多寡、用途是否正確、范圍是否適當(dāng)和效果是否合理等缺乏明確的評估標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任追蹤制度。

（三）與業(yè)務(wù)融合的預(yù)算管理機(jī)制缺乏

在具體的發(fā)展過程中，醫(yī)院的預(yù)算管理體系與醫(yī)院的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)和核心業(yè)務(wù)脫節(jié)，完全是在財(cái)務(wù)預(yù)算體系里進(jìn)行數(shù)字計(jì)算，忽視了財(cái)務(wù)預(yù)算的基礎(chǔ)目標(biāo)是為醫(yī)院的業(yè)務(wù)服務(wù)。例如，財(cái)務(wù)預(yù)算不以實(shí)際的業(yè)務(wù)投入產(chǎn)出真實(shí)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)參數(shù)；部門與部門之間不以業(yè)務(wù)與業(yè)務(wù)之間的現(xiàn)實(shí)聯(lián)系為基礎(chǔ)進(jìn)行決策，反而相互推諉；一線基層工作人員無法參與到具體的財(cái)務(wù)預(yù)算對現(xiàn)場業(yè)務(wù)的反應(yīng)系統(tǒng)中，導(dǎo)致財(cái)務(wù)預(yù)算對現(xiàn)場醫(yī)療人員在醫(yī)院資源、能力稟賦和產(chǎn)出成果等層面的需求缺乏匹配性。

（四）財(cái)務(wù)預(yù)算人員的能力和體系建設(shè)不足

作為全面預(yù)算管理模式和制度的落地執(zhí)行者，相關(guān)財(cái)務(wù)人員的財(cái)務(wù)知識素養(yǎng)、預(yù)算管理理念和落地執(zhí)行能力的高低決定著管理效率和效果。但是在具體的落地過程中，由于缺乏系統(tǒng)性的知識結(jié)構(gòu)培訓(xùn)和核算實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員在認(rèn)知和實(shí)踐層面出現(xiàn)了諸多問題，例如，將財(cái)務(wù)定義為核算會計(jì)功能進(jìn)行數(shù)據(jù)核對，忽視財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與基層醫(yī)患關(guān)鍵的現(xiàn)場事實(shí)；績效考核體系與具備復(fù)雜性和系統(tǒng)性特點(diǎn)的現(xiàn)場事實(shí)業(yè)務(wù)的匹配度不高，導(dǎo)致績效激勵能力不足，無法達(dá)到預(yù)算管理制度對成果期望的完成率。

（五）全面預(yù)算管理技術(shù)系統(tǒng)支撐力不足

全面預(yù)算管理機(jī)制的創(chuàng)建，需要以整個(gè)醫(yī)院過往的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、人力資源配置、部門結(jié)構(gòu)功能、成本核算系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)平臺等內(nèi)容為依據(jù)，但是很多醫(yī)院缺乏必要的、科學(xué)的、合理的信息技術(shù)作為信息抓取、整理歸類、自動分析和提醒上報(bào)等需求的落實(shí)點(diǎn)，導(dǎo)致全面預(yù)算管理在落實(shí)上缺乏匹配性的正反饋系統(tǒng)，如設(shè)備配置落后，重投入輕效率，負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理機(jī)制的財(cái)會部門無法與各醫(yī)療部門科室準(zhǔn)確交互真實(shí)數(shù)據(jù)，信息無法共享，標(biāo)準(zhǔn)無法 統(tǒng)一。

三、基于全面預(yù)算管理的醫(yī)院業(yè)財(cái)成本核算對策

（一）優(yōu)先搭建全面預(yù)算管理的成本核算框架

要想使全面預(yù)算管理機(jī)制發(fā)揮最大的效能，首先必須搭建全面預(yù)算管理的成本核算框架，以系統(tǒng)化、可量化、可衡量和可觸達(dá)的行為管理框架為指導(dǎo)，將醫(yī)院的管理層、現(xiàn)場層和資源層等全部納入管理框架，以框架系統(tǒng)打破自上而下的行政命令孤島困局；以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)界定業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門真實(shí)的關(guān)鍵性數(shù)據(jù)，建立科學(xué)合理的共享行為機(jī)制；關(guān)聯(lián)各部門科室的功能目標(biāo)，讓所有人都知道自己部門科室與其他部門科室的正相關(guān)聯(lián)系，以系統(tǒng)價(jià)值改變部門孤島現(xiàn)象。

（二）以發(fā)展目標(biāo)為最高參照系數(shù)

任何組織如經(jīng)濟(jì)組織、公益組織和醫(yī)療組織等，都必須有可理解、可衡量、可執(zhí)行、可觸達(dá)和可量化的發(fā)展目標(biāo)或經(jīng)營使命。醫(yī)院作為滿足人民群眾生命健康需求的社會功能組織，必須將醫(yī)療治理作為發(fā)展目標(biāo)和成本核算的最高參照系數(shù)。通過科學(xué)的預(yù)算編制，開展成本核算分析工作，而非繼續(xù)過往的重編制輕執(zhí)行的管理，系統(tǒng)化配置醫(yī)院的各種資源，將各種資源的成本屬性與其成果屬性置于合適的醫(yī)療業(yè)務(wù)和運(yùn)營環(huán)節(jié)，通過目標(biāo)拆解、收支行為和關(guān)鍵指標(biāo)等，持續(xù)進(jìn)行優(yōu)化，最大限度地增強(qiáng)成本核算的任務(wù)性和目標(biāo)性，確保全面預(yù)算管理下的財(cái)務(wù)成本核算對醫(yī)院經(jīng)營和核心業(yè)務(wù)的價(jià)值實(shí)現(xiàn)。

（三）以信息化技術(shù)平臺作為杠桿力量

全面預(yù)算管理機(jī)制下的財(cái)務(wù)成本核算工作是一項(xiàng)復(fù)雜的、動態(tài)的和系統(tǒng)化的任務(wù)，它需要以系統(tǒng)、科學(xué)、高效的信息技術(shù)平臺為支撐，傳遞醫(yī)院各個(gè)科室部門的業(yè)務(wù)功能信息，將財(cái)務(wù)部門的核算標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)和預(yù)算管理系統(tǒng)最大限度地與業(yè)務(wù)部門進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)各種數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)流通和細(xì)化留存，從而保證整個(gè)預(yù)算管理在成本核算的過程中，有歷史數(shù)據(jù)作為分析醫(yī)院行為規(guī)律的依據(jù)，能及時(shí)優(yōu)化預(yù)算管理方案的落地。

在預(yù)算管理制定和執(zhí)行的過程中，要將成本核算作為實(shí)施監(jiān)督的框架，從而最大限度地保證成本核算的有效性和價(jià)值性，推動財(cái)務(wù)成本核算與現(xiàn)場醫(yī)療業(yè)務(wù)相匹配，形成相互激勵的正反饋系統(tǒng)。具體的財(cái)務(wù)成本控制信息平臺有HIS信息系統(tǒng)、醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、資源投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)系統(tǒng)和人員能力公示系統(tǒng)等，將這些系統(tǒng)的共同資源進(jìn)行基本標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)的統(tǒng)一和共聯(lián)，實(shí)現(xiàn)各種成本數(shù)據(jù)的自動化留痕和共享，增強(qiáng)醫(yī)院成本核算工作的規(guī)范性、完備性、準(zhǔn)確性和前瞻性。

（四）以團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)提升執(zhí)行效率

全面預(yù)算管理的財(cái)務(wù)成本核算需要整個(gè)醫(yī)院管理層、業(yè)務(wù)層、資源層和財(cái)務(wù)層的統(tǒng)一參與，離開任何一方都無法保證成本核算的準(zhǔn)確性、前瞻性和引領(lǐng)性。為了更好地推進(jìn)成本核算工作有效落地，必須拆解整個(gè)醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)成員，積極培養(yǎng)所有人的相關(guān)認(rèn)知能力。定期考核所有人員基本的財(cái)務(wù)素養(yǎng)和工具平臺的使用能力，對醫(yī)務(wù)人員、管理人員和財(cái)務(wù)人員進(jìn)行不同比例的培養(yǎng)內(nèi)容設(shè)計(jì)，形成相互銜接的培養(yǎng)流程，讓不同部門的職能人員能夠在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)素養(yǎng)方面形成一致認(rèn)知和能力；培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員對業(yè)務(wù)現(xiàn)場的認(rèn)知，通過定期的面談溝通、現(xiàn)場感受和數(shù)據(jù)校對會議等方式，形成雙向溝通機(jī)制；通過建立醫(yī)院知識案例共享庫，將各種重要的、基本的、案例化的業(yè)務(wù)現(xiàn)場信息與成本核算人員進(jìn)行共享，為財(cái)務(wù)成本核算提供足夠準(zhǔn)確的信息。

（五）以績效激勵機(jī)制配合預(yù)算的期望管理作用

任何管理模式和系統(tǒng)機(jī)制的落地，都需要以與機(jī)制目標(biāo)相匹配的績效考核體系為支撐，離開激勵體系的支持，機(jī)制落地將面臨一定的阻礙。要想實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理背景下財(cái)務(wù)成本核算的有效落地，就要建立健全績效考核的正向反饋體系，讓事事有回音，件件能閉環(huán)，從預(yù)算編制、執(zhí)行過程、成本產(chǎn)出等層面與醫(yī)院的業(yè)務(wù)進(jìn)行匹配，使財(cái)務(wù)成本核算與業(yè)務(wù)質(zhì)量存在正向反饋關(guān)系。

通過合適的績效考核工具如KPI指標(biāo)、OKR關(guān)鍵任務(wù)、平衡計(jì)分卡等，將目標(biāo)拆解到責(zé)任人的具體行動路徑上來，讓考核標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)達(dá)成方案共同出現(xiàn)在責(zé)任人面前，降低管理成本和觸達(dá)成本；科學(xué)合理地分級拆解績效指標(biāo)，根據(jù)相關(guān)科室部門的業(yè)務(wù)內(nèi)容及性質(zhì)區(qū)分核心資源和非核心資源，形成可量化、可衡量和可執(zhí)行的績效任務(wù)；建立預(yù)算管理和財(cái)務(wù)成本核算的監(jiān)督體系，從時(shí)間、數(shù)量、成本、目標(biāo)、達(dá)成和頻率等方面，對各種預(yù)算的批復(fù)進(jìn)行低成本化的申請、記錄和評估，通過自評和他評相結(jié)合的方式，保證預(yù)算在執(zhí)行前、執(zhí)行中和執(zhí)行后的有效性。

四、結(jié)語

傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)成本核算以財(cái)務(wù)部門為自上而下的主導(dǎo)者，醫(yī)院的各業(yè)務(wù)科室以從屬者的身份參與進(jìn)來，在執(zhí)行過程和數(shù)據(jù)指標(biāo)層面進(jìn)行匹配，但是并未深入挖掘和落實(shí)財(cái)務(wù)預(yù)算管理尤其是成本核算對業(yè)務(wù)結(jié)果的積極性推動支撐作用是否落實(shí)。全面預(yù)算管理背景下的財(cái)務(wù)成本核算，必須對醫(yī)院現(xiàn)場業(yè)務(wù)的運(yùn)行邏輯、功能流程與財(cái)務(wù)成本核算進(jìn)行高度的自動化匹配，防止成本核算在客觀的靜態(tài)數(shù)據(jù)匹配和動態(tài)運(yùn)營指導(dǎo)領(lǐng)域脫節(jié)，為根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況進(jìn)行合理優(yōu)化提供緩沖帶。