王艷蕾

（石家莊愛爾眼科醫(yī)院有限責(zé)任公司，河北 石家莊 050000）

一、引言

新醫(yī)改政策的落實，推動了我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度體系的進(jìn)一步完善，促進(jìn)了多元辦醫(yī)格局的形成，民營醫(yī)院開始蓬勃發(fā)展。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2015年我國民營醫(yī)院數(shù)量第一次超過公立醫(yī)院，其增長速度遠(yuǎn)超公立醫(yī)院。然而，以床位數(shù)、住院人次、診療人次等指標(biāo)衡量民營醫(yī)院的服務(wù)能力，發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院服務(wù)能力的增長并不與民營醫(yī)院數(shù)量的增長成正比。大多民營醫(yī)院存在資源浪費(fèi)、效益低下等問題，其綜合效率和公立醫(yī)院相比仍有較大距離。為優(yōu)化醫(yī)院資源配置，降低成本支出，越來越多的民營醫(yī)院將成本管理納入自身戰(zhàn)略規(guī)劃，并建立了相應(yīng)的管理制度體系。

二、民營醫(yī)院成本管理的必要性

民營醫(yī)院的主要收入源于醫(yī)療服務(wù)及藥品收費(fèi)，大多數(shù)醫(yī)院的藥品收費(fèi)在醫(yī)院總收入中的占比較大。新醫(yī)改政策的實施收緊了民營醫(yī)院的資金收入渠道，進(jìn)一步增加了社會辦醫(yī)難度，也對民營醫(yī)院的經(jīng)營管理與融資能力提出了更高要求。此外，新政策還要求對醫(yī)藥進(jìn)行分開核算與分類管理。民營醫(yī)院必須在新醫(yī)改政策的指引下，通過有效的成本管理深入挖掘醫(yī)院內(nèi)部的管理潛力，減少不必要的成本消耗，提高現(xiàn)有資源利用率，以避免因收入減少引起資金周轉(zhuǎn)困難的問題。

盡管從2010年起，國家陸續(xù)出臺多個政策與指導(dǎo)意見扶持社會辦醫(yī)，并鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展，造就了民營醫(yī)院蓬勃發(fā)展的新局面，但是也給民營醫(yī)院帶來了巨大的市場競爭壓力，民營醫(yī)院普遍存在資源分配不均、成本支出不合理等問題。一方面，民營醫(yī)院需要科學(xué)配置醫(yī)院資源，減少不合理的成本支出；另一方面，民營醫(yī)院需要擴(kuò)大醫(yī)院現(xiàn)金流規(guī)模，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益，維持并提高自身的市場競爭力。

三、新形勢下民營醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

（一）預(yù)算管理體系不健全

1.預(yù)算職責(zé)不明確

成本預(yù)算屬于全面預(yù)算體系中的業(yè)務(wù)預(yù)算，是對醫(yī)院經(jīng)營活動中成本支出的預(yù)測、規(guī)劃與控制。有效的成本預(yù)算，能夠科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院的各項成本支出，確保成本的合理運(yùn)用。從當(dāng)前民營醫(yī)院全面預(yù)算體系建設(shè)情況來看，不少醫(yī)院的成本預(yù)算職責(zé)并不明確。以Y醫(yī)院為例，該醫(yī)院是一家連鎖經(jīng)營式的民營醫(yī)院，有兒科、齒科、哺乳科、皮膚科等科室，配備多種先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施。雖然醫(yī)院的管理人員對全面預(yù)算管理的必要性有一定的了解，但實際預(yù)算執(zhí)行情況卻沒有達(dá)到預(yù)期［1］。業(yè)務(wù)方面，該醫(yī)院僅有績效預(yù)算及相關(guān)執(zhí)行流程，并未明確劃分成本預(yù)算職責(zé)。

2.預(yù)算執(zhí)行評估欠缺

預(yù)算執(zhí)行評估是成本預(yù)算中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)院需要通過評估把握預(yù)算的具體執(zhí)行情況，了解成本支出的必要性及成本預(yù)算的完成度，以調(diào)整成本預(yù)算?，F(xiàn)階段，多數(shù)民營醫(yī)院的成本預(yù)算評估欠缺，成本預(yù)算的隨意性強(qiáng)，與醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略不符。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：一是對較大額度的成本支出審批，醫(yī)院內(nèi)部雖然經(jīng)過了審批討論，但是缺少專業(yè)人員分析這部分支出的必要性；二是在預(yù)算執(zhí)行的全過程，醫(yī)院并不重視各科室的成本預(yù)算完成度，沒有開展針對性的成本執(zhí)行評估工作；三是醫(yī)院僅僅將成本預(yù)算編制視為預(yù)算工作重點，忽略了執(zhí)行評估對預(yù)算調(diào)整的輔助作用，導(dǎo)致預(yù)算編制與執(zhí)行間的偏差沒有及時得到糾正。

（二）成本控制力度不夠

1.成本控制規(guī)范性缺失

醫(yī)院成本控制涉及人資、藥品、衛(wèi)生材料等重要內(nèi)容，涵蓋事前、事中及事后全流程，民營醫(yī)院有必要建立與自身醫(yī)療業(yè)務(wù)特點相適應(yīng)的成本控制規(guī)范，并構(gòu)建全方位、全流程的成本控制機(jī)制。然而，在具體成本控制實踐中，大多數(shù)民營醫(yī)院的成本控制不夠規(guī)范。一方面，照搬先進(jìn)醫(yī)院的控制規(guī)范，導(dǎo)致成本控制效益低下；另一方面，不關(guān)注事前與事中控制，事后控制也存在缺少控制方案及相關(guān)措施的情況，導(dǎo)致實際控制效果不佳［2］。

2.缺乏完善的控制體系

民營醫(yī)院建立成本控制體系，不僅是落實新醫(yī)改政策的需要，也是醫(yī)院實施精細(xì)化成本控制的需要。一套完善的成本控制體系，涵蓋堅實的思想、制度等環(huán)境基礎(chǔ)，合理的組織架構(gòu)及科學(xué)的控制流程。與公立醫(yī)院相比，多數(shù)民營醫(yī)院的成本控制基礎(chǔ)并不堅實，醫(yī)院管理人員普遍缺乏成本管理的責(zé)任意識，醫(yī)院內(nèi)部也沒有針對成本監(jiān)督、審批等建立相應(yīng)的管理制度，對成本控制標(biāo)準(zhǔn)缺乏明確的界定。在組織建設(shè)方面，相當(dāng)一部分醫(yī)院并未建立專門的成本管理部門，而是單純將成本控制工作交給財務(wù)部門負(fù)責(zé)。部分醫(yī)院成本控制流程較為簡單，在采購、監(jiān)督等關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有開展成本控制。

（三）成本核算問題突出

1.核算范疇狹窄

成本核算是通過對醫(yī)院各項業(yè)務(wù)支出的總結(jié)、歸類與記錄，獲得必要成本信息，便于醫(yī)院經(jīng)營管理者把握實際成本情況，為醫(yī)院業(yè)務(wù)決策、制度修訂提供重要依據(jù)［3］。民營醫(yī)院成本核算范疇相對狹窄，一是核算對象單一，二是核算內(nèi)容覆蓋不全面。不少醫(yī)院在成本核算過程中，高度重視能夠產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的科室，卻忽略了后勤、管理等部門的成本消耗。多數(shù)情況下，將藥品采購費(fèi)用、直接衛(wèi)生材料費(fèi)用及人工費(fèi)用等直接成本計入科室成本，對資產(chǎn)折舊費(fèi)、管理費(fèi)等間接成本的核算并不重視。

2.核算監(jiān)督不到位

當(dāng)前大多民營醫(yī)院的核算監(jiān)督工作開展得并不到位，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理中存在較大隱患，給醫(yī)院帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。例如，2022年1月河南鶴壁京立醫(yī)院被拍賣。從成本管理角度對其經(jīng)營情況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，2019年該醫(yī)院將大量資金投入高端醫(yī)療設(shè)備采購，導(dǎo)致固定資產(chǎn)折舊費(fèi)與融資成本利息增加，2020年該醫(yī)院營業(yè)凈利潤為-1082.93萬元，虧損加劇，未能及時償還所拖欠的職工工資。究其原因，就是沒有及時通過成本核算監(jiān)督發(fā)現(xiàn)經(jīng)營管理中存在的成本增加與成本隨意投入的問題。

（四）成本分析不到位

1.成本信息不完整

成本分析要以完整的成本信息作為重要依據(jù)，為保證成本信息的完整性，提高成本分析的準(zhǔn)確度，越來越多的民營醫(yī)院牢牢抓住時代發(fā)展機(jī)遇，建立了成本管理信息化系統(tǒng)。但受信息化程度較低的影響，成本信息不完整的情況依然存在，阻礙了成本分析工作的有序開展。例如，在數(shù)據(jù)收集與整理方面，醫(yī)院并未建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化制度，對職工類別、科室名稱及編碼、項目類別、供應(yīng)商名稱及簡稱等缺乏明確定義，導(dǎo)致同一事項所生成的成本數(shù)據(jù)存在明顯差異，影響了成本信息的完整性，也帶來了“信息孤島”問題［4］。

2.對成本分析不重視

不少民營醫(yī)院對成本分析并不重視，在成本核算完成之后直接制作成本報表，并未生成成本分析報告。由于缺少對各成本要素占比及其產(chǎn)生效益的分析，醫(yī)院無法真正把握總體的成本管理效果，難以找到有效的成本控制點。

四、新形勢下民營醫(yī)院成本管理優(yōu)化策略

（一）完善預(yù)算管理體系

1.重構(gòu)預(yù)算流程，合理劃分預(yù)算職責(zé)

成本預(yù)算并不只是財務(wù)部門的工作，需要醫(yī)院各科室共同參與。民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從組織結(jié)構(gòu)調(diào)整方面入手，建立專門的組織機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要的成本預(yù)算管理工作職責(zé)。因此，必須重構(gòu)預(yù)算流程，合理劃分預(yù)算職責(zé)。例如，建立管理委員會、管理辦公室及各職能部門的三層預(yù)算管理組織體系，管理委員會下發(fā)預(yù)算通知后，各職能部門結(jié)合當(dāng)前業(yè)務(wù)開展情況與歷史預(yù)算數(shù)據(jù)提出成本預(yù)算草案，并交給管理辦公室進(jìn)行初步匯總、審核，通過后再交給管理委員會再次審核。管理委員會根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)審核預(yù)算草案的合理性與可操作性，調(diào)整預(yù)算草案，使之與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)一致，形成最終的預(yù)算方案，并層層分解戰(zhàn)略目標(biāo)，細(xì)化各職能部門的成本預(yù)算職責(zé)，使各部門、各崗位人員明確自身的成本預(yù)算職責(zé)分工。

2.加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行評估，減少執(zhí)行偏差問題

針對預(yù)算執(zhí)行評估欠缺問題，民營醫(yī)院可從以下幾個方面入手，實施評估工作。一是強(qiáng)化成本支出審批，對較大的成本支出，由預(yù)算管理委員會組織開展嚴(yán)格的審批討論工作，由專業(yè)人員綜合分析較大額度成本支出的必要性。二是做好對預(yù)算執(zhí)行情況的追蹤，定期有針對性地評估各科室的成本預(yù)算完成度，并形成評估報告，以有效控制各科室的高成本支出，確保實際成本預(yù)算支出不偏離預(yù)算目標(biāo)。三是提高對成本預(yù)算評估的重視度，建立涵蓋編制、執(zhí)行、監(jiān)督與評估等關(guān)鍵預(yù)算環(huán)節(jié)的成本預(yù)算管理體系。

（二）加大成本控制力度

1.響應(yīng)國家政策實施成本管控

民營醫(yī)院不同于一般的企事業(yè)單位，其提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性質(zhì)決定了其經(jīng)營管理受國家新醫(yī)改政策的約束。在醫(yī)療體制改革深入推進(jìn)的背景下，民營醫(yī)院必須響應(yīng)國家政策實施成本管控，根據(jù)國家政策要求優(yōu)化調(diào)整現(xiàn)行成本控制措施，使其滿足新形勢下的成本控制需要［5］。

2.構(gòu)建完整的成本控制框架

完整的成本控制框架，包括醫(yī)院管理層及業(yè)務(wù)科室兩個層級。管理者是否具有先進(jìn)的成本控制意識與制度更新意識，醫(yī)院內(nèi)部是否形成合理的管理組織架構(gòu)與科學(xué)的控制流程，直接影響醫(yī)院成本控制制度體系的建立，關(guān)系到業(yè)務(wù)科室成本支出的有效控制。所以，民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從思想、制度、組織架構(gòu)及業(yè)務(wù)流程等方面入手，構(gòu)建完整的成本控制框架。

3.減少不必要的成本消耗

藥品、衛(wèi)生材料等在醫(yī)院成本中占有較大比重，新醫(yī)改政策的實施增加了藥品成本控制的難點，醫(yī)院各科室物資領(lǐng)用的隨意性增加了不必要的衛(wèi)生材料消耗。民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)的藥品采購方案，按照國家政策標(biāo)準(zhǔn)采購藥品，定期核查違規(guī)采購情況，以有效控制藥品成本。同時還要做好衛(wèi)生材料消耗的控制工作，細(xì)化現(xiàn)行物資領(lǐng)用制度，遵循“誰領(lǐng)用、誰負(fù)責(zé)”的原則，一旦發(fā)現(xiàn)超額領(lǐng)用導(dǎo)致物資浪費(fèi)的情況，要嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人，及時彌補(bǔ)成本損失，從而減少不必要的成本消耗。

（三）落實成本核算工作

1.擴(kuò)大成本核算范圍

民營醫(yī)院基于對間接成本、隱性成本的充分思考，增加成本核算對象，強(qiáng)化成本核算內(nèi)容的全面性，從而擴(kuò)大成本核算范圍，以獲得較為準(zhǔn)確的成本核算信息。在此過程中，開展全成本核算工作，對不同層級、不同業(yè)務(wù)的科室進(jìn)行不同類別的成本核算，既要考慮診療服務(wù)、設(shè)備及材料等直接成本，又要考慮管理、服務(wù)、人員培訓(xùn)等間接成本，以及采購交易、溝通、人才流動、停滯資源及信用等隱性成本［6］。

2.加強(qiáng)成本核算監(jiān)督

民營醫(yī)院要從會計監(jiān)督、內(nèi)部審計監(jiān)督及激勵獎懲等三個維度入手，通過優(yōu)化現(xiàn)行監(jiān)督制度，加強(qiáng)成本核算監(jiān)督。會計監(jiān)督方面，加快會計監(jiān)督制度建設(shè)進(jìn)程，采取不定期檢查的手段挖掘核算工作存在的問題，并核對電子賬目，確保賬實相符。內(nèi)部審計監(jiān)督方面，充分發(fā)揮內(nèi)部審計部門的職能，探索醫(yī)院當(dāng)前存在的成本隨意投入等問題，并與外部監(jiān)管部門相結(jié)合，督促醫(yī)院進(jìn)行成本管理整改。激勵獎懲方面，對在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的對醫(yī)院成本管控作出巨大貢獻(xiàn)的人員予以獎勵，對在核算數(shù)據(jù)上弄虛作假的人員予以嚴(yán)厲懲罰。

（四）深入推進(jìn)成本分析

1.加快信息化建設(shè)，保證成本信息完整性

民營醫(yī)院要根據(jù)成本管理信息化的發(fā)展需要，定期更新維護(hù)成本管理信息化系統(tǒng)，更換老舊計算機(jī)設(shè)備，并采取標(biāo)準(zhǔn)化的成本管理制度，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與口徑，同時加強(qiáng)復(fù)合型人才培養(yǎng)，建立多方互聯(lián)互通的信息溝通機(jī)制，以加快信息化建設(shè)進(jìn)程，有力保障成本信息的完整性。

2.科學(xué)開展成本分析工作

民營醫(yī)院要通過合理、全面的成本分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)前成本管理在思想、制度建設(shè)及措施落實等方面的問題，提出相應(yīng)的管理優(yōu)化意見及建議，從而改善較為分散的成本管理局面，減少成本無效支出。在此過程中，要基于各科室業(yè)務(wù)中成本支出情況的實際調(diào)查研究，合理選擇適宜的分析方法科學(xué)開展成本分析工作，了解醫(yī)院成本構(gòu)成，確定不同業(yè)務(wù)的成本占比，并分析成本項目結(jié)構(gòu)，明確不同類型的成本消耗情況及升降原因，在此基礎(chǔ)上探索資源優(yōu)化與成本控制的最優(yōu)路徑。

五、結(jié)語

民營醫(yī)院加強(qiáng)成本管理，是落實新醫(yī)改政策的需要，也是醫(yī)院保持高質(zhì)量發(fā)展的需要。當(dāng)前民營醫(yī)院成本管理問題存在于預(yù)算、控制、核算及分析等方面，民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從實際問題出發(fā)，健全預(yù)算管理體系，加大成本控制力度，落實成本核算工作并深入推進(jìn)成本分析，從而建立完善的成本管理體系，以推動新醫(yī)改政策貫徹落實，促進(jìn)自身高質(zhì)量發(fā)展。