李然冉 金華市中心醫(yī)院

前言

近幾年來，中國醫(yī)院改革不斷深入實施，在這一進程中，公立醫(yī)院在整個社會生態(tài)中已經出現了很大變動，而公立醫(yī)院在迎來了很多新發(fā)展機會的同時，也就必須突破重重困難。在全面成本管理視野下，公立醫(yī)院首先必須建立健全的成本管理制度，在有關規(guī)章制度指引下實施核算和成本管理，并形成對服務品質與效率的管理和保障，以此有效推動公立醫(yī)院科學經營，確保公立醫(yī)院在持續(xù)健康的社會環(huán)境中取得有利地位。

一、公立醫(yī)院落實全面預算管理的重要性

(一)推動公立醫(yī)院實現轉型升級

全面成本控制對公立醫(yī)院的全面運用，可以促使公立醫(yī)院按照固定的指引，進行資源配置的調整，發(fā)揮各項的協調作用，完成所有制度的全面落實，通過資本的控制，完善管理制度，規(guī)范經營活動，促使公立醫(yī)院管理逐步走向專業(yè)性、細致化、規(guī)范性。

(二)滿足公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需求

全面預算管理以公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標為指引，實現各項資源合理規(guī)劃，有序推進預算編制、控制、考核工作，優(yōu)化創(chuàng)新公立醫(yī)院管理模式，助力公立醫(yī)院實現轉型升級。

(三)提升公立醫(yī)院運營能力

全面預算管理的應用可以實現財務流、業(yè)務流的協同一致，將信息流貫穿于公立醫(yī)院日常管理活動之中，最大限度減少傳統模式下公立醫(yī)院內部職能部門間信息不對稱現象的產生，實現公立醫(yī)院運營能力的全面提升。

(四)強化公立醫(yī)院風險防控力度

全面預算管理制度的實施，可以實現政府財政與行業(yè)之間的有效互動，通過合理把控各流程節(jié)點，明晰了各行業(yè)之間的邊界權限，從而使得各行業(yè)單位將實操活動嚴格地控制在權限范疇之內，不交叉、不重疊，在公立醫(yī)院內構成彼此控制、互相協同的工作系統。針對現階段公立醫(yī)院存在的外部環(huán)境變化過快，內部管理相對滯后的矛盾，實現有效協同，盡可能規(guī)避發(fā)展進程中出現的風險。

二、公立醫(yī)院成本管理中存在的問題

(一)預算成本核算單一

在不少公立醫(yī)院中，其預算管理機構大都流于形式，為了應對上級的抽查，與科學的預設模式有著很大的實際差異。在公立醫(yī)院中，缺乏對預算管理工作進行細致分類，也沒有個性化的管理項目，使得公立醫(yī)院預算管理工作往往無法取得預想成效。成本核算還可以通過對各種項目進行評估，從而實現對公立醫(yī)院內人員財力的合理分配，而這種分配一般都會對公立醫(yī)院的整體運營績效產生一定影響。但在實際中，由于成本還停留在科室這一個層面，數據難以真正體現公立醫(yī)院的實際成本，從而使得成本管理難度進一步增大[1]。

(二)醫(yī)院規(guī)模過于龐大

公立醫(yī)院所獲得的資金支持，有著很大的體量，同時有著大量的醫(yī)療衛(wèi)生技術人員，也增加了核算的難度。傳統醫(yī)藥的巨額利潤，給公立醫(yī)院管理提供了可觀的資金投入，但是由于近年來醫(yī)藥行業(yè)的變化，使得醫(yī)院的醫(yī)藥服務業(yè)務也發(fā)生了相應的萎縮，但巨額的資金投入并不能改變，使得公立醫(yī)院仍然存在著管理的困難。同時，部分醫(yī)院出現無序擴張的現象，未能顧及實際的運營效益，造成龐大的開支，不能給醫(yī)院創(chuàng)造真正的利潤。在存貨控制層面，出現賬實不符及存貨損失的現象，造成不必要的經濟損失。

(三)崗位分配存在問題

在中國傳統公立醫(yī)院中，常存在醫(yī)務人員或兼職財務人員的狀況，由于專業(yè)的財務人員缺乏引進，或者引進的財務人員并不了解醫(yī)院業(yè)務的術語，使得財務管理進度較慢。同時，部分公立醫(yī)院出現了內部管理不協調的狀況，不能對自己的成本費用管理情況進行考核，甚至在向各部門匯報的工作流程中，會存在卡脖子的情形。同時財政部門也沒有自主權，不可以有效地充分發(fā)揮出管理的功能，即使部分公立醫(yī)院，內部仍然缺乏較完善的制度，這種狀況也直接造成了公立醫(yī)院成本費用管理水平不足，無法做好對成本費用的會計核算管理工作，從而對公立醫(yī)院發(fā)展造成了影響。

(四)缺乏良好監(jiān)督機制

有些公辦診所中，仍存在著暗箱運作的現象，把原來公平招標的做法，當成政府與公司之間的瓜分宴席。如果公辦診所不是通過監(jiān)管部門，還是監(jiān)督機關流于形式，都會造成衛(wèi)生防疫站的經營成本被無端浪費，甚至是左手倒向右手。除了監(jiān)管上缺失的現象，公辦醫(yī)院內部還沒有建立投訴、反映問題的制度，使得工作人員在發(fā)生了公辦診所中的重大事情時，往往選擇默不作聲，從而削弱了公辦診所的社會凝聚力，也使得公辦診所無法及時發(fā)現重大問題，從而做出了動態(tài)化的改變。在部分公立醫(yī)院中，會發(fā)生做假賬的情形，或者部門領導會直接介入，從而使得對公立醫(yī)院成本的管理沒有有效監(jiān)督，從而導致了巨額財產損失[2]。

(五)對預算執(zhí)行過程缺乏動態(tài)監(jiān)督

在項目實施過程中，推進動態(tài)監(jiān)控、行為研究和偏差糾正工作的全面落實，是提高整體預算控制效率的關鍵措施，也是整體預算控制起到監(jiān)督作用的關鍵推進。當前，部分公立醫(yī)院存在全面預算制度監(jiān)督措施不健全的現象，具體的監(jiān)督工作仍然停留在常規(guī)的預算信息填報上面，焦點問題也放在預算信息申報過程上面，動態(tài)化監(jiān)督管控目標沒有達到預期。此問題的發(fā)生，究其原因主要在于公立醫(yī)院管理層主觀意識不足，同時醫(yī)院內部信息化建設相對滯后。目前的公辦衛(wèi)生院計劃管理信息化體制，由于無法與公辦衛(wèi)生院的內部HIS醫(yī)療系統、財務會計核算系統、OA辦公系統等進行完全銜接，業(yè)務和財務的融合性還不夠。缺乏完善規(guī)范的城市綜合信息管理系統，各系統間數據傳輸接口不一致，數據孤島現象較為嚴重。因為沒有綜合信息管理系統，整個項目管理工作的申請、審核、實施過程的工作效率很低下，也在一定程度上限制了后期的實施差異結果及分析任務的開展。建立健全動態(tài)質量監(jiān)測控制網絡系統，是實現全面預算管理的重要基礎，必須全面引起衛(wèi)生防疫站所有的工作人員高度重視，緊隨社會建設腳步，根據當前工作的需要，積極參與全面網絡系統的構建，為全面預算管理提供強有力的信息支撐。

(六)預算績效考核評價結果應用程度較低

績效考核體系在全面預算管理落實過程中，即扮演著閉環(huán)的角色，同時也是全面預算管理下一次執(zhí)行的新起點。倘若公立醫(yī)院內部缺乏科學的績效考核體系，則無法對全面預算管理執(zhí)行過程實現有效監(jiān)督，加之管理層思維的局限性，員工重視程度不足，全面預算管理容易流于形式，無法實現公立醫(yī)院資源配置優(yōu)化的目的。績效考核評估制度的全面實施，不僅是推動全面成本控制實現有序進行的基礎，同時也是發(fā)揮全面預算管理效能的重要途徑。但是，當前部分公立醫(yī)院在業(yè)務發(fā)展進程中，雖然已按照績效考核管理的工作意見指引，在公立醫(yī)院內設置了形式上較為完備的績效考核評估制度，但在具體的實踐運用流程中，考核體系科學性、時效性方面存在的缺陷被顯著暴露，執(zhí)行過程無法滿足預期。主要體現在對考核目標不清楚、方法科學性欠缺、評價結果應用不充分等方面。關于個人績效考核目標的選擇，部分公立醫(yī)院自身目標值過于宏大且籠統，缺乏應有的細致程度。同時，在考核工作完成后，對于考核結果應用不夠充分，與醫(yī)院內部獎懲制度關聯性不足，績效考核價值難以充分體現[3]。

三、全面預算管理視角下公立醫(yī)院成本管理的應用策略

(一)明確成本管理機制

公立醫(yī)院承擔著很大的社會政治責任，作為一個公益性質的公立醫(yī)院機構，必須在滿足公眾需要的情況下，才能加以對成本的有效管理，從而達到了企業(yè)的最大收益目標。在公立醫(yī)院內，就必須明確治理的方式，從內部管理層入手，認識成本費用控制的重要性，通過調節(jié)費用與收入之間的比例，以達到對公立醫(yī)院資本的合理使用。公立醫(yī)院還必須做到成本的數字化、常規(guī)化，并通過專業(yè)化軟件系統，對相應的工作進行優(yōu)化，從而達到信息統計化。在實際操作中，就需要從各公立醫(yī)院出發(fā)，做好對計劃中成本費用的計算工作，對所有醫(yī)院成本費用進行了會計核算，從而提高經費的效率。

(二)建立健全規(guī)章制度

在公立醫(yī)院的成本控制中，管理層必須制訂出一整套制度，確保成本控制的高效執(zhí)行。公立醫(yī)院從自身入手，制訂出相應的控制措施，同時從自身加以調整，增加制度的覆蓋面。在全面成本控制中，需要對成本項目的各個環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，主要財務部門開展管理，各部門通力協同。在成本控制的流程中，如果發(fā)現規(guī)定不符的現象，可以采取反饋的形式，向上級提供意見，增強規(guī)定的科學性。在成本控制中，需要盡量減少無關部門的介入，提高成本控制的科學化水平，增強成本控制的規(guī)范能力。

(三)培養(yǎng)專業(yè)財務人員

在公立醫(yī)院的經營成本管理工作中，必須進行提高財務人員隊伍中的專業(yè)化程度，并通過考核激勵機制，甄選出財務管理水平較不合格的人才，以減少醫(yī)生身兼數職的情形。同時，醫(yī)院還要設立了人員儲備計劃，與高校的通力合作，積極選拔優(yōu)等生，逐步補充到醫(yī)生隊伍中。公立醫(yī)院還必須定期地向社會各界招聘人員，并提升對公立醫(yī)院的培訓力度。財務團隊還能夠通過以老帶新的方法，對新招聘的人員實施一對一指導。而在此基礎上，公立醫(yī)院還必須引進新式信息技術，以提高成本核算管理的執(zhí)行效果，使財務能夠提高數據處理的信息化程度，以提高對成本核算管理工作的有效統計效果。

(四)強化內部監(jiān)督機制

公立醫(yī)院必須從現實出發(fā)，建立起一個切實可行的機制，保證監(jiān)督機構的獨立性、有效性。公立醫(yī)院中的監(jiān)督機構，必須具備較好的職業(yè)道德操守以及相應的專業(yè)性水平，才能有意識地保護公立醫(yī)院的權益，對其機構實施合理監(jiān)管。在監(jiān)測結束時，監(jiān)測機構必須對監(jiān)測結論進行簽字確認，做好職責的劃分，同時在該院官網，做好信息的公示。在醫(yī)院內部，必須制定舉報制度，確保接收舉報信息后，按照相關流程及時對相關問題進行調查、處理。監(jiān)管機構必須加強公立醫(yī)院的標準化運作，避免人員的重大流失[4]。

(五)增強預算執(zhí)行管控力度

1.利用資源配置強化預算控制

公立醫(yī)院應當深刻認知當前競爭激烈的市場環(huán)境，在實際的發(fā)展進程中，以資源配置有效配置為核心，推動自身實現轉型升級，實現全面預算管理由傳統模式下的資源需求型預算向資源配置型預算進行轉變。在工作實施進程中，對以往的經營數據加以分析、總結，并能立足于企業(yè)實際狀況，結合整個經營活動背后的具體經營活動，確定了每個業(yè)務的歸口管理部分，并合理劃分為經營類、支出類、資源類三大預算類別，以確保每個預算項目下都有相應的具體業(yè)務流程。在項目的實際運行過程中，對項目是否需要論證，相應的管理規(guī)范，以及是否要下發(fā)臨床明細等問題做出了充分明確，從而確保流程管理的規(guī)范性。在預算編制工作中，應當以資源配置效率為核心，公立醫(yī)院各科室，在社區(qū)資源配置時，都必須按照國家預算編制要求，與公立醫(yī)院的長遠發(fā)展戰(zhàn)略聯系起來，與科室自身發(fā)展業(yè)務規(guī)劃聯系起來。最大限度地克服傳統模式下，資源配置不公、成本超支等問題，在公立醫(yī)院發(fā)展進程中，逐步實現資源跟著業(yè)務走，投入跟著規(guī)劃走的目的，推動公立醫(yī)院在當前市場環(huán)境下，實現穩(wěn)定發(fā)展。另外，強化業(yè)財部門的溝通，業(yè)務部門需提供及時、全面的業(yè)務信息，財務部門應將財務術語轉換為通俗的語言表述，為業(yè)務活動展開提供更好的財務服務。

2.利用信息平臺實現預算監(jiān)管

信息化的背景與新時代背景下，大數據分析、云計算等新技術的深入應用和完善，將為公立醫(yī)院進一步提高管理精細化水平，打下扎實基石。公立醫(yī)療機構，在全面預算管理制度實施進程中，需要根據現實要求，積極進行內部信息化控制系統的建設，全面關聯資產管控、人力資源管理、經營業(yè)績控制等的現代化平臺，以達到各職能部門的信息資源共享，同時建立了完善的信息溝通協作機制，以切實提高全面預算管理水平。同時，為預算編制提供真實準確的數據支撐，保障預算編制符合公立醫(yī)院當前發(fā)展需求。依托于先進的信息化管理平臺，實現預算執(zhí)行全流程監(jiān)督管控，切實做到事事有監(jiān)督，并對執(zhí)行過程中產生的各類問題進行及時分析，明確問題產生的原因，全面推動整改工作的落實[5]。

(六)發(fā)揮預算績效考核的作用

科學健全的績效考核機制，是有效評價全面預算管理運行效果、保障預算落實的重要手段。公立醫(yī)院在此進程中，必須堅持統籌兼顧、收支平衡原則建立成本管理制度，做到整體投入、全部門覆蓋、全過程控制，把所有運行過程全部列入預算績效考核控制鏈，對具體的績效考核主要責任人加以確定，使公立醫(yī)院運行狀況與計劃實施情況相關聯，進一步提升全員重視意識。充分利用考評成果，要把考評成果與工作人員職稱晉級、薪酬福利等相掛鉤，切實提升績效考核過程以及結果的客觀性和透明度。在衛(wèi)生防疫站內進行全面預算控制和績效考核實施的閉環(huán)化控制，以提高計劃實施剛性，發(fā)揮績效考核在全面預算控制實施流程中的作用，促進全面預算管理制度的健全。

四、結語

成本核算管理是監(jiān)控企業(yè)成本費用開支的最有效舉措，在公立醫(yī)院的財務管理工作中也具有很重要的意義。在全面成本管理體系視角下，運用全面成本核算管理體系可以有效改變公立醫(yī)院的成本費用開支狀況，從而減少了公立醫(yī)院的各項成本，從而提高了成本費用開支的合理性，從而防范了公立醫(yī)院資金短缺的經營風險，進而促進公立醫(yī)院的進步與發(fā)展。而經過公立醫(yī)院各部門的共同努力，結合運用全面成本管理體系，就可以保障公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，并創(chuàng)造更多的效益。