段正偉 劉云霏

（鄭州市第七人民醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學(xué)科；2. 心臟移植中心 鄭州 450000）

終末期心力衰竭臨床治療的首選方法為心臟移植[1]，該手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理近年來(lái)已取得較大的進(jìn)展，然而術(shù)后可能會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如右心功能障礙等。研究報(bào)道，心臟移植術(shù)后右心室衰竭風(fēng)險(xiǎn)性升高的影響因素在于肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高等[2-3]。但須指出的是，低排出量的心力衰竭患者肺動(dòng)脈壓力與左房壓密切相關(guān)，而此類患者肺血管阻力并不一定升高[4]。本文通過(guò)分析肺血管阻力對(duì)心臟移植圍手術(shù)期低排量心衰并右心功能不全患者治療效果的影響，從而為此類患者術(shù)后右心功能不全的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年4月—2020年9月46例終末期心力衰竭行心臟移植的患者臨床資料。其中，男32例，女14例；年齡32～64歲，平均（48.67±8.77）歲；缺血性心肌病38例，擴(kuò)張性心肌病8例。依據(jù)患者術(shù)前肺血管阻力值的不同，分為A組（肺血管阻力＜3.5 Wood單位）21例和B組（肺血管阻力≥3.5 Wood單位）25例。兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前左心室直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈楔壓等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②接受心臟移植治療，具備手術(shù)指征；③術(shù)前肺動(dòng)脈平均壓高于30 mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)低于40%；④供體缺血時(shí)間少于6 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其它重要臟器功能不全、傳染性疾病等；②術(shù)后4周內(nèi)出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)；③供體存在明顯的供心結(jié)構(gòu)和血生化指標(biāo)異常；④臨床資料不全。

1.3 方法

采用回顧性研究。兩組術(shù)前均行常規(guī)漂浮導(dǎo)管檢查，術(shù)中和術(shù)后給予正性肌力藥物米力農(nóng)，靜脈泵入前列環(huán)素、硝酸甘油，并吸入一氧化氮，擴(kuò)張肺血管和緩解右心負(fù)荷。記錄患者性別、年齡、BMI、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈楔壓和術(shù)中供體熱缺血時(shí)間、供體冷缺血時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、并行時(shí)間。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)患者術(shù)后72 h肺動(dòng)脈壓力。經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）全流量條件下監(jiān)測(cè)患者術(shù)前和術(shù)后72 h左心室直徑和三尖瓣返流情況。

ECMO的建立：ECMO灌注系統(tǒng)由Medtronic Biopump離心泵、Medtronic氧合器和Stockert Ⅲ變溫水箱以及Medtronic公司提供的Cameda肝素涂抹ECMO套裝等組成。所有患者均采用股靜脈-股動(dòng)脈ECMO通路、股動(dòng)脈插管或右心房、升主動(dòng)脈插管。統(tǒng)計(jì)術(shù)后使用輔助裝置和右心室運(yùn)動(dòng)減弱的情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中情況，包括供體熱缺血時(shí)間、供體冷缺血時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和并行時(shí)間；②術(shù)后情況，包括術(shù)后72 h右心室直徑、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣返流中度及以上、術(shù)后使用輔助裝置和右心室運(yùn)動(dòng)減弱發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)法。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

兩組供體熱、冷缺血時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組體外循環(huán)時(shí)間和并行時(shí)間均少于B組（表2，P＜0.001）。

表2 術(shù)中情況比較（±s , min）

表2 術(shù)中情況比較（±s , min）

組別 供體熱缺血時(shí)間 供體冷缺血時(shí)間 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 體外循環(huán)時(shí)間 并行時(shí)間A 組（n ＝ 21） 5.60±1.49 239.88±65.49 76.19±20.14 183.26±49.66 91.13±25.05 B 組（n＝ 25） 4.89±1.38 247.96±54.93 80.74±17.63 249.08±53.25 139.74±34.22 t值 1.676 0.455 0.817 4.305 5.403 P值 0.101 0.651 0.418 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)后情況比較

A組術(shù)后72 h右心室直徑、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣返流中度及以上的比例均顯著低于B組（表3，P＜0.05）。兩組術(shù)后使用輔助裝置和右心室運(yùn)動(dòng)減弱發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3，P＞0.05）。

表3 術(shù)后情況比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者供體熱缺血時(shí)間、供體冷缺血時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組體外循環(huán)時(shí)間和并行時(shí)間均少于B組。該結(jié)果表明，伴有肺血管阻力升高的肺動(dòng)脈高壓患者在心臟移植手術(shù)過(guò)程中并行循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)。正常心臟右心室肌肉較薄、心肌收縮能力較低，移植術(shù)后不能于短期內(nèi)快速適應(yīng)高水平的肺循環(huán)阻力的環(huán)境。而肺血管阻力增高的患者心臟移植術(shù)中可適當(dāng)調(diào)整體外循環(huán)的并行時(shí)間，償還氧債，以確保供心功能的恢復(fù)，提高右心室對(duì)高肺血管阻力的適應(yīng)能力[6-8]。此外，過(guò)早停機(jī)可能導(dǎo)致心臟功能損傷，移植手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性升高，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后狀況不利。本研究中，A組術(shù)后72 h右心室直徑、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣返流中度及以上的比例均顯著低于B組。結(jié)果提示，肺血管阻力較高的患者心臟移植術(shù)后早期右心室功能不全的程度往往較嚴(yán)重。

本研究顯示，兩組術(shù)后使用輔助裝置和右心室運(yùn)動(dòng)減弱發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若出現(xiàn)停機(jī)困難，須及時(shí)選擇輔助裝置，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、ECMO等。作為左心室主要的輔助裝置之一，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏具有促進(jìn)右冠狀動(dòng)脈灌注的作用，由于右心室的部分收縮功能與室間隔的收縮密切相關(guān)，因此通過(guò)改善左心室收縮功能而起到改善右心室收縮能力的作用[9-10]。ECMO是終末期心力衰竭患者心臟移植術(shù)后右心功能障礙的主要適應(yīng)證之一。若移植術(shù)中發(fā)生明顯的右心衰竭表現(xiàn)（如右心收縮能力不足、脹滿等）且無(wú)法停用體外循環(huán)時(shí)，應(yīng)及早采用ECMO，以使之發(fā)揮最大作用[11]。本研究結(jié)果提示，肺血管阻力大小不會(huì)對(duì)使用輔助裝置情況造成直接影響，也不會(huì)減弱右心室運(yùn)動(dòng)。

雖然在心臟移植術(shù)后肺血管阻力可逐漸下降，但術(shù)后早期肺血管阻力仍高出正常水平的幾倍，這會(huì)明顯影響患者心臟功能的恢復(fù)[12-14]。此外，也有研究提示，若供體冷缺血時(shí)間較長(zhǎng)亦會(huì)影響移植術(shù)后心臟功能的恢復(fù)，同時(shí)伴有肺血管阻力較高的肺動(dòng)脈高壓患者，不宜選擇冷缺血時(shí)間較長(zhǎng)的供體，以免影響移植術(shù)后心臟功能的恢復(fù)[15-16]。

綜上所述，圍手術(shù)期心臟移植中低心排出量心力衰竭患者右心功能不全與肺血管阻力的大小密切相關(guān)，肺血管阻力較高（≥3.5 Wood單位）患者在手術(shù)過(guò)程中需較長(zhǎng)的體位循環(huán)時(shí)間和并行時(shí)間以確保供心功能的恢復(fù)。因此，對(duì)于此類患者，心臟移植術(shù)中應(yīng)適當(dāng)增加體外循環(huán)時(shí)間和并行時(shí)間，確保移植后的心臟可更快、更好地適應(yīng)高肺循環(huán)阻力，必要時(shí)應(yīng)及早采用輔助裝置如ECMO、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等以確保移植術(shù)后的順利恢復(fù)。