崔姣姣 張申偉
(鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450000)
房室傳導阻滯(atrioventricular block, AVB)較為常 見,多由沖動在心房與心室間阻滯所致,可引起心房沖動傳導延遲或難以達到心室,從而誘發(fā)心率減慢、乏力、心悸等癥狀,若不及時治療,還可對心臟泵血、收縮功能造成損害,增加心力衰竭等風險[1-2]。臨床對于癥狀嚴重的AVB患者多以永久起搏器植入治療為主,能夠迅速解除心房沖動傳導阻滯,緩解患者臨床癥狀,并預防心源性猝死等發(fā)生[3-4]。右室心尖部為當前植入起搏器的傳統(tǒng)位點,具有電極植入難度小、易固定等優(yōu)勢,能夠滿足臨床對于生理性起搏的需求。但長期隨訪發(fā)現(xiàn),該位點植入可對左室心功能產(chǎn)生一定不利影響,甚至可增加遠期房顫、心力衰竭等風險。右室間隔部則為更靠近心臟特殊傳導系統(tǒng)的部位,理論上于該部位植入更加趨近于正常房室收縮順序,從而獲得良好雙室同步性,且起搏效果更接近于生理性起搏[5-6]。關(guān)于右室間隔部起搏器植入的具體效果還存在一定爭議,須深入研究。因此,本研究分析右室間隔部起搏器植入在AVB患者中的應用效果,現(xiàn)報道如下。
選取2020年1月—2021年10月我院收治的AVB患者82例,按隨機數(shù)字表法分為兩組,各41例。對照組男27例,女14例;年齡38~65歲,平均年齡(50.29±5.17) 歲;BMI 18~28 kg/m2, 平 均 BMI(24.19±1.57)kg/m2。觀察組男26例,女15例;年齡39~67歲,平均年齡(50.35±5.21)歲;BMI 18~28 kg/m2,平均 BMI(24.23±1.59)kg/m2。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。
納入標準:①經(jīng)心電圖、影像學檢查確診為AVB;②均為首次植入心臟起搏器;③精神狀態(tài)正常;④均為Ⅲ度房室傳導阻滯;⑤病例資料完善;⑥受試者及其家屬同意本次研究并簽署知情同意書。
排除標準:①心臟結(jié)構(gòu)嚴重變化者;②伴有瓣膜性心臟病者;③術(shù)前心電圖示房顫者;④肝腎衰竭者;⑤存在急慢性感染者;⑥合并腦梗死者等。
兩組均進行完善檢查,鎖骨下靜脈穿刺置入起搏電極,右心房電極植入右心耳。觀察組右室間隔部植入起搏器,使用4F3830主動螺旋電極配合C315鞘管進行電極植入右室間隔部;對照組右室心尖部植入起搏器,使用主動固定電極植入右室心尖部。兩組均以X線等確認定位準確,其中觀察組電極須位于右室間隔部、左前斜45°,電極頭須指向脊柱,心電圖示完全性左束支阻滯,且Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)主波朝上,aVL導聯(lián)主波朝下;對照組電極須位于右室心尖部,右前斜30°,電極頭處于心影底部并指向心尖。兩組起搏參數(shù)穩(wěn)定后,將電極良好固定,并將DDD(R)型起搏器(美國美敦力公司,AT500型)連接電極,縫埋于胸前皮下囊袋內(nèi),起搏最低頻率60次/min,最高為110次/min。兩組均隨訪6個月,且治療均由同一醫(yī)師團隊進行,數(shù)據(jù)收集由經(jīng)培訓的專業(yè)人員統(tǒng)一收集,確保數(shù)據(jù)真實性。兩組術(shù)后均依據(jù)自身基礎(chǔ)疾病情況用藥。
①Q(mào)RS波群時限:治療前及治療6個月后,采用心電圖檢測兩組QRS波群時限變化。②心功能指標:治療前及治療6個月后,通過心臟彩超檢測兩組左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter, LVESD)變化。③心率變化:治療前及治療6個月后,心電圖監(jiān)測兩組心率變化。④血流動力學變化:治療前及治療6個月后,采用心臟彩超檢測兩組每搏量(stroke volume, SV)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、左室舒張早期最大充盈速度/左室舒張晚期最大充盈速度(blood fl ow velocity of mitral annulus during early diastole/atrial contraction, E/A)變化。⑤起搏器參數(shù):電極植入5 min后測試兩組心室電極電壓閾值、R波振幅、阻抗及斜率差異。⑥生活質(zhì)量:治療前及治療6個月后,采用世界衛(wèi)生組織生活簡易量表評價兩組生活質(zhì)量,共生理、心理、社會、環(huán)境等4個領(lǐng)域,每項均為100分,得分高則生活質(zhì)量好。⑦不良心血管事件:記錄隨訪期間兩組心力衰竭、房性心律失常等發(fā)生率。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料以±s表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。
治療后,觀察組QRS波群時限短于對照組,LVEF高于對照組,LVEDD、LVEDS低于對照組(表1,P<0.05)。
表1 QRS波群時限及心功能指標比較(±s )
表1 QRS波群時限及心功能指標比較(±s )
組別 QRS波群時限/ms LVEF/% LVEDD/mm LVEDS/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=41) 85.65±6.58 95.51±9.15 58.96±5.19 57.51±5.08 41.89±4.36 42.68±4.43 31.52±3.48 32.41±3.51對照組(n= 41) 86.02±6.63 112.36±9.21 59.11±5.24 53.14±5.02 42.05±4.41 48.62±4.51 31.49±3.45 36.28±3.65 t值 0.254 8.311 0.130 3.918 0.165 6.016 0.039 4.894 P值 0.800 <0.001 0.897 <0.001 0.869 <0.001 0.969 <0.001
治療后,觀察組心率、SV、CI、E/A高于對照組(表2,P < 0.05)。
表2 心率、血流動力學變化比較(±s )
表2 心率、血流動力學變化比較(±s )
組別 心率/(次·min-1) SV/mL CI/[L·(min·m2)-1] E/A治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n = 41)48.96±4.85 89.63±6.28 81.86±6.98 80.41±6.59 2.76±0.39 2.72±0.35 1.72±0.24 1.69±0.23對照組(n = 41)49.15±4.92 82.64±6.22 82.05±7.03 74.36±6.52 2.81±0.42 2.39±0.32 1.75±0.26 1.45±0.21 t值 0.176 5.064 0.123 4.179 0.559 4.456 0.543 4.934 P值 0.861 <0.001 0.903 <0.001 0.578 <0.001 0.589 <0.001
觀察組電壓閾值低于對照組,R波振幅高于對照組(表3,P<0.05)。
表3 起搏器參數(shù)比較(±s )
表3 起搏器參數(shù)比較(±s )
組別 電壓閾值/V R波振幅/mV 阻抗/Ω 斜率/(V·S-1)觀察組(n=41)0.61±0.11 18.96±1.42 565.63±52.14 1.43±0.28對照組(n=41)0.69±0.13 17.05±1.36 571.14±53.05 1.46±0.31 t值 3.008 6.220 0.474 0.460 P值 0.004 <0.001 0.637 0.647
治療后,觀察組生活質(zhì)量中生理、心理、社會及環(huán)境領(lǐng)域評分高于對照組(表4,P<0.05)。
表4 生活質(zhì)量比較(±s )
表4 生活質(zhì)量比較(±s )
組別 生理 心理 社會 環(huán)境治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n = 41)70.21±6.12 89.63±7.15 62.87±5.39 86.59±6.78 72.14±6.32 90.57±6.58 74.52±6.41 93.41±5.21對照組(n = 41)70.15±6.07 82.31±7.06 63.02±5.45 80.04±6.52 72.25±6.41 85.41±6.32 74.61±6.52 87.47±6.18 t值 0.045 4.665 0.125 4.459 0.078 3.621 0.063 4.705 P值 0.965 <0.001 0.901 <0.001 0.938 0.001 0.950 <0.001
對照組出現(xiàn)4例心力衰竭,4例房性心律失常,發(fā)生率為19.51%(8/41);觀察組出現(xiàn)1例心力衰竭,1例房性心律失常,發(fā)生率為4.88%(2/41)。觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組(χ2=4.100,P=0.043)。
心臟正常的電活動多依賴于心臟特殊傳導系統(tǒng),其結(jié)構(gòu)與功能的完整能夠確保心房沖動自竇房結(jié)傳導至心室,從而實現(xiàn)房室順序激動及房室的周期性規(guī)律舒縮,以維持心動周期穩(wěn)定。而當心臟傳導系統(tǒng)任何部位出現(xiàn)障礙時,會促使心房沖動傳導延遲或阻滯,誘發(fā)心房、心室間沖動傳導異常[7-8]。AVB發(fā)病后心房激動受阻于交界區(qū),難以下傳至心室,引起心臟電活動異常,使得心臟機械活動也難以正常進行,久之則會損傷心臟泵血功能,促使血流動力學發(fā)生異常變化,甚至可導致心源性猝死,及時治療尤為重要[9-10]。
永久起搏器植入為當前病情嚴重AVB患者的首選方案,將電極置入心臟內(nèi)部,再把電極連接起搏器,經(jīng)起搏器發(fā)生電活動,能夠刺激心臟收縮,從而改善AVB患者病情,緩解臨床癥狀。右室心尖部為當前起搏器植入的常用位點,由于該部位肌小梁密集、固定相對容易,使得臨床應用較為廣泛,能夠滿足臨床對于起搏的需求,以挽救患者生命[11-12]。但臨床研究深入發(fā)現(xiàn),當心室激動起源于右室心尖部時,可促使心室收縮形態(tài)、起始方向與正常順序相反,造成右心室激動快于左心室,從而引起兩心室同步性收縮障礙,對左心室功能造成較大影響,久之則會導致心功能受損,甚至可誘發(fā)心力衰竭、房性心律失常等不良心血管事件,降低患者遠期生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后QRS波群時限短于對照組,LVEF、心率、SV、CI、E/A、R波振幅及生活質(zhì)量中生理、心理、社會及環(huán)境領(lǐng)域評分高于對照組,LVEDD、LVEDS、電壓閾值、不良心血管事件發(fā)生率低于對照組。提示右室間隔部起搏器植入效果優(yōu)于右室心尖部植入,能減輕對患者心功能及血流動力學的影響,減少心力衰竭等發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量。其原因為右室間隔部接近希氏束,為雙心室電擴步的起始部位,心室激動自室間隔可向雙心室、心尖部進行擴散,該過程中左、右心室激動傳導處于較高同步狀態(tài),故能夠取得更為理想的起搏效果[13-14]。相較于右室心尖部植入,該位點在心室激動順序、兩室同步性等方面更接近于生理性起搏狀態(tài),能夠避免沖動延遲,維持心室舒張、收縮協(xié)調(diào)一致性,減少二尖瓣反流,從而保護心功能,避免心臟血流動力學異常變化,降低遠期不良心血管事件風險,改善患者預后[15]。本研究可能存在樣本量少、研究者未進行盲法處理,其結(jié)果仍會存在一定偏倚,后續(xù)還須擴大樣本量,開展大樣本、雙盲等證據(jù)等級更高的臨床研究,以進一步論證右室間隔部起搏器植入在AVB治療中的應用價值。
綜上所述,右室間隔部起搏器植入治療AVB的效果優(yōu)于右室心尖部位植入,能夠維持血流動力學穩(wěn)定,減輕心功能損害,減少心力衰竭等發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量。