崔姣姣 張申偉

（鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450000）

房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block, AVB）較為常 見，多由沖動在心房與心室間阻滯所致，可引起心房沖動傳導(dǎo)延遲或難以達(dá)到心室，從而誘發(fā)心率減慢、乏力、心悸等癥狀，若不及時治療，還可對心臟泵血、收縮功能造成損害，增加心力衰竭等風(fēng)險[1-2]。臨床對于癥狀嚴(yán)重的AVB患者多以永久起搏器植入治療為主，能夠迅速解除心房沖動傳導(dǎo)阻滯，緩解患者臨床癥狀，并預(yù)防心源性猝死等發(fā)生[3-4]。右室心尖部為當(dāng)前植入起搏器的傳統(tǒng)位點，具有電極植入難度小、易固定等優(yōu)勢，能夠滿足臨床對于生理性起搏的需求。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，該位點植入可對左室心功能產(chǎn)生一定不利影響，甚至可增加遠(yuǎn)期房顫、心力衰竭等風(fēng)險。右室間隔部則為更靠近心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的部位，理論上于該部位植入更加趨近于正常房室收縮順序，從而獲得良好雙室同步性，且起搏效果更接近于生理性起搏[5-6]。關(guān)于右室間隔部起搏器植入的具體效果還存在一定爭議，須深入研究。因此，本研究分析右室間隔部起搏器植入在AVB患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年10月我院收治的AVB患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。對照組男27例，女14例；年齡38～65歲，平均年齡（50.29±5.17） 歲；BMI 18～28 kg/m2， 平 均 BMI（24.19±1.57）kg/m2。觀察組男26例，女15例；年齡39～67歲，平均年齡（50.35±5.21）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均 BMI（24.23±1.59）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、影像學(xué)檢查確診為AVB；②均為首次植入心臟起搏器；③精神狀態(tài)正常；④均為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤病例資料完善；⑥受試者及其家屬同意本次研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變化者；②伴有瓣膜性心臟病者；③術(shù)前心電圖示房顫者；④肝腎衰竭者；⑤存在急慢性感染者；⑥合并腦梗死者等。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行完善檢查，鎖骨下靜脈穿刺置入起搏電極，右心房電極植入右心耳。觀察組右室間隔部植入起搏器，使用4F3830主動螺旋電極配合C315鞘管進(jìn)行電極植入右室間隔部；對照組右室心尖部植入起搏器，使用主動固定電極植入右室心尖部。兩組均以X線等確認(rèn)定位準(zhǔn)確，其中觀察組電極須位于右室間隔部、左前斜45°，電極頭須指向脊柱，心電圖示完全性左束支阻滯，且Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波朝上，aVL導(dǎo)聯(lián)主波朝下；對照組電極須位于右室心尖部，右前斜30°，電極頭處于心影底部并指向心尖。兩組起搏參數(shù)穩(wěn)定后，將電極良好固定，并將DDD（R）型起搏器（美國美敦力公司，AT500型）連接電極，縫埋于胸前皮下囊袋內(nèi)，起搏最低頻率60次/min，最高為110次/min。兩組均隨訪6個月，且治療均由同一醫(yī)師團(tuán)隊進(jìn)行，數(shù)據(jù)收集由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員統(tǒng)一收集，確保數(shù)據(jù)真實性。兩組術(shù)后均依據(jù)自身基礎(chǔ)疾病情況用藥。

1.4 觀察指標(biāo)

①Q(mào)RS波群時限：治療前及治療6個月后，采用心電圖檢測兩組QRS波群時限變化。②心功能指標(biāo)：治療前及治療6個月后，通過心臟彩超檢測兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension,LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter, LVESD）變化。③心率變化：治療前及治療6個月后，心電圖監(jiān)測兩組心率變化。④血流動力學(xué)變化：治療前及治療6個月后，采用心臟彩超檢測兩組每搏量（stroke volume, SV）、心臟指數(shù)（cardiac index,CI）、左室舒張早期最大充盈速度/左室舒張晚期最大充盈速度（blood fl ow velocity of mitral annulus during early diastole/atrial contraction, E/A）變化。⑤起搏器參數(shù)：電極植入5 min后測試兩組心室電極電壓閾值、R波振幅、阻抗及斜率差異。⑥生活質(zhì)量：治療前及治療6個月后，采用世界衛(wèi)生組織生活簡易量表評價兩組生活質(zhì)量，共生理、心理、社會、環(huán)境等4個領(lǐng)域，每項均為100分，得分高則生活質(zhì)量好。⑦不良心血管事件：記錄隨訪期間兩組心力衰竭、房性心律失常等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QRS波群時限及心功能指標(biāo)

治療后，觀察組QRS波群時限短于對照組，LVEF高于對照組，LVEDD、LVEDS低于對照組（表1，P＜0.05）。

表1 QRS波群時限及心功能指標(biāo)比較（±s ）

表1 QRS波群時限及心功能指標(biāo)比較（±s ）

組別 QRS波群時限/ms LVEF/% LVEDD/mm LVEDS/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n＝41） 85.65±6.58 95.51±9.15 58.96±5.19 57.51±5.08 41.89±4.36 42.68±4.43 31.52±3.48 32.41±3.51對照組（n＝ 41） 86.02±6.63 112.36±9.21 59.11±5.24 53.14±5.02 42.05±4.41 48.62±4.51 31.49±3.45 36.28±3.65 t值 0.254 8.311 0.130 3.918 0.165 6.016 0.039 4.894 P值 0.800 ＜0.001 0.897 ＜0.001 0.869 ＜0.001 0.969 ＜0.001

2.2 心率、血流動力學(xué)變化

治療后，觀察組心率、SV、CI、E/A高于對照組（表2，P ＜ 0.05）。

表2 心率、血流動力學(xué)變化比較（±s ）

表2 心率、血流動力學(xué)變化比較（±s ）

組別 心率/（次·min-1） SV/mL CI/[L·（min·m2）-1] E/A治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n ＝ 41）48.96±4.85 89.63±6.28 81.86±6.98 80.41±6.59 2.76±0.39 2.72±0.35 1.72±0.24 1.69±0.23對照組（n ＝ 41）49.15±4.92 82.64±6.22 82.05±7.03 74.36±6.52 2.81±0.42 2.39±0.32 1.75±0.26 1.45±0.21 t值 0.176 5.064 0.123 4.179 0.559 4.456 0.543 4.934 P值 0.861 ＜0.001 0.903 ＜0.001 0.578 ＜0.001 0.589 ＜0.001

2.3 起搏器參數(shù)

觀察組電壓閾值低于對照組，R波振幅高于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 起搏器參數(shù)比較（±s ）

表3 起搏器參數(shù)比較（±s ）

組別 電壓閾值/V R波振幅/mV 阻抗/Ω 斜率/(V·S-1)觀察組（n＝41）0.61±0.11 18.96±1.42 565.63±52.14 1.43±0.28對照組（n＝41）0.69±0.13 17.05±1.36 571.14±53.05 1.46±0.31 t值 3.008 6.220 0.474 0.460 P值 0.004 ＜0.001 0.637 0.647

2.4 生活質(zhì)量

治療后，觀察組生活質(zhì)量中生理、心理、社會及環(huán)境領(lǐng)域評分高于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 生活質(zhì)量比較（±s ）

表4 生活質(zhì)量比較（±s ）

組別 生理 心理 社會 環(huán)境治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n ＝ 41）70.21±6.12 89.63±7.15 62.87±5.39 86.59±6.78 72.14±6.32 90.57±6.58 74.52±6.41 93.41±5.21對照組（n ＝ 41）70.15±6.07 82.31±7.06 63.02±5.45 80.04±6.52 72.25±6.41 85.41±6.32 74.61±6.52 87.47±6.18 t值 0.045 4.665 0.125 4.459 0.078 3.621 0.063 4.705 P值 0.965 ＜0.001 0.901 ＜0.001 0.938 0.001 0.950 ＜0.001

2.5 不良心血管事件

對照組出現(xiàn)4例心力衰竭，4例房性心律失常，發(fā)生率為19.51%（8/41）；觀察組出現(xiàn)1例心力衰竭，1例房性心律失常，發(fā)生率為4.88%（2/41）。觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組（χ2=4.100，P=0.043）。

3 討論

心臟正常的電活動多依賴于心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)與功能的完整能夠確保心房沖動自竇房結(jié)傳導(dǎo)至心室，從而實現(xiàn)房室順序激動及房室的周期性規(guī)律舒縮，以維持心動周期穩(wěn)定。而當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)任何部位出現(xiàn)障礙時，會促使心房沖動傳導(dǎo)延遲或阻滯，誘發(fā)心房、心室間沖動傳導(dǎo)異常[7-8]。AVB發(fā)病后心房激動受阻于交界區(qū)，難以下傳至心室，引起心臟電活動異常，使得心臟機(jī)械活動也難以正常進(jìn)行，久之則會損傷心臟泵血功能，促使血流動力學(xué)發(fā)生異常變化，甚至可導(dǎo)致心源性猝死，及時治療尤為重要[9-10]。

永久起搏器植入為當(dāng)前病情嚴(yán)重AVB患者的首選方案，將電極置入心臟內(nèi)部，再把電極連接起搏器，經(jīng)起搏器發(fā)生電活動，能夠刺激心臟收縮，從而改善AVB患者病情，緩解臨床癥狀。右室心尖部為當(dāng)前起搏器植入的常用位點，由于該部位肌小梁密集、固定相對容易，使得臨床應(yīng)用較為廣泛，能夠滿足臨床對于起搏的需求，以挽救患者生命[11-12]。但臨床研究深入發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心室激動起源于右室心尖部時，可促使心室收縮形態(tài)、起始方向與正常順序相反，造成右心室激動快于左心室，從而引起兩心室同步性收縮障礙，對左心室功能造成較大影響，久之則會導(dǎo)致心功能受損，甚至可誘發(fā)心力衰竭、房性心律失常等不良心血管事件，降低患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后QRS波群時限短于對照組，LVEF、心率、SV、CI、E/A、R波振幅及生活質(zhì)量中生理、心理、社會及環(huán)境領(lǐng)域評分高于對照組，LVEDD、LVEDS、電壓閾值、不良心血管事件發(fā)生率低于對照組。提示右室間隔部起搏器植入效果優(yōu)于右室心尖部植入，能減輕對患者心功能及血流動力學(xué)的影響，減少心力衰竭等發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。其原因為右室間隔部接近希氏束，為雙心室電擴(kuò)步的起始部位，心室激動自室間隔可向雙心室、心尖部進(jìn)行擴(kuò)散，該過程中左、右心室激動傳導(dǎo)處于較高同步狀態(tài)，故能夠取得更為理想的起搏效果[13-14]。相較于右室心尖部植入，該位點在心室激動順序、兩室同步性等方面更接近于生理性起搏狀態(tài)，能夠避免沖動延遲，維持心室舒張、收縮協(xié)調(diào)一致性，減少二尖瓣反流，從而保護(hù)心功能，避免心臟血流動力學(xué)異常變化，降低遠(yuǎn)期不良心血管事件風(fēng)險，改善患者預(yù)后[15]。本研究可能存在樣本量少、研究者未進(jìn)行盲法處理，其結(jié)果仍會存在一定偏倚，后續(xù)還須擴(kuò)大樣本量，開展大樣本、雙盲等證據(jù)等級更高的臨床研究，以進(jìn)一步論證右室間隔部起搏器植入在AVB治療中的應(yīng)用價值。

綜上所述，右室間隔部起搏器植入治療AVB的效果優(yōu)于右室心尖部位植入，能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕心功能損害，減少心力衰竭等發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。