張煥

（徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院 骨科, 江蘇 徐州 221000）

0 引言

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是由過(guò)伸暴力或外展外旋小腿引起的韌帶損傷, 另外, 暴力來(lái)自膝關(guān)節(jié)后方, 脛骨上端受到向前的沖擊力時(shí), 也會(huì)使前交叉韌帶損傷[1]。前交叉韌帶損傷常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員與進(jìn)行極限運(yùn)動(dòng)的人群中, 在相同運(yùn)動(dòng)中, 女運(yùn)動(dòng)員比男運(yùn)動(dòng)員更有可能發(fā)生前交叉韌帶損傷。前交叉韌帶損傷的典型癥狀有：在強(qiáng)力外傷時(shí)有的患者感覺(jué)有膝關(guān)節(jié)內(nèi)的撕裂聲, 隨即會(huì)感到膝關(guān)節(jié)軟弱無(wú)力；關(guān)節(jié)迅速腫脹并伴有劇烈疼痛；有關(guān)節(jié)囊損傷時(shí), 關(guān)節(jié)周圍會(huì)出現(xiàn)皮下瘀斑, 關(guān)節(jié)功能也會(huì)受到損傷。有時(shí), 部分患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或撕脫骨折等并發(fā)癥[2]。目前, 比較輕微的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷主要以保守治療為主, 而當(dāng)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷比較嚴(yán)重時(shí), 尤其是韌帶斷裂或者嚴(yán)重的撕裂, 就需要依靠手術(shù)治療, 使用人工韌帶或者進(jìn)行韌帶重建, 并且要在關(guān)節(jié)鏡的幫助下進(jìn)行修復(fù)[3]。不過(guò), 由于術(shù)后還需輔助石膏用來(lái)固定, 所以在術(shù)后應(yīng)采取不同的康復(fù)護(hù)理手段進(jìn)行治療。加速康復(fù)外科（ERAS）理念是一種通過(guò)改進(jìn)從術(shù)前到術(shù)中再到術(shù)后等各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理措施, 以達(dá)到減輕手術(shù)創(chuàng)傷, 加快患者康復(fù)進(jìn)程的目的的理念[4-5]。是一種把多種學(xué)科集為一體的特殊圍術(shù)期護(hù)理方法。在普通護(hù)理中, 僅僅只注意到術(shù)后方面的護(hù)理, 忽略了容易產(chǎn)生緊張心理的術(shù)前與術(shù)中兩階段, 而階梯式康復(fù)護(hù)理方法能更好地注意到各個(gè)層面地護(hù)理要求, 采用逐步推進(jìn)的方法在不同時(shí)期為不同患者制定特定的護(hù)理方法, 更具有針對(duì)性與特殊性[6-8]?；谏鲜霾牧峡梢酝茰y(cè), 基于ERAS理念指導(dǎo)的階梯式康復(fù)護(hù)理對(duì)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶患者的術(shù)后護(hù)理中可能會(huì)具有更加積極的促進(jìn)作用。在此基礎(chǔ)上, 本研究將對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的患者進(jìn)行以ERAS理念引導(dǎo)的階段式護(hù)理, 為患者的臨床診斷治療以及后續(xù)康復(fù)護(hù)理提供依據(jù), 現(xiàn)得出以下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2020年3月至2022年3月在徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院治療的84例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者作為研究對(duì)象, 按照護(hù)理方式的不同平均分為康復(fù)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組兩組, 常規(guī)護(hù)理組：男性患者20例, 女性患者22例, 年齡20～45歲, 平均（27.83±6.54）歲, 病程為1～6周, 平均（2.35±0.78）周；康復(fù)護(hù)理組：男性患者19例, 女性患者23例, 年齡22～45歲, 平均（28.52±6.94）歲, 病程為1～6周, 平均（2.38±0.74）周。對(duì)比兩組患者基本資料。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, P＞0.05, 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批注。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷, 并且在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行過(guò)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷手術(shù)；②手術(shù)前后病例以及基本資料完善；③對(duì)本實(shí)驗(yàn)內(nèi)容知曉并且為自愿加入；④年齡為20～45歲之內(nèi), 且病程在1～6周；⑤患者家屬同意患者加入本研究, 并且簽署知情同意書(shū), 愿意配合研究的實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)處存在開(kāi)放性傷口；②出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或撕脫骨折等并發(fā)癥；③除膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶外還帶有其他生理或心理上的疾?。虎芑颊呋蛘呋颊呒覍倨渲幸环讲煌鈪⑴c本項(xiàng)研究；⑤事物認(rèn)識(shí)方面具有一定程度上的障礙。

1.3 護(hù)理方法

（1）常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)的護(hù)理方法, 護(hù)理人員需告知患者應(yīng)嚴(yán)格控制飲食, 按時(shí)按量服用藥物, 并且應(yīng)該根據(jù)自身的不同情況嚴(yán)格制定運(yùn)動(dòng)要求, 進(jìn)行合理的科學(xué)鍛煉, 用來(lái)加快患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù), 并且在不同的時(shí)間段記錄不同患者的恢復(fù)情況。（2）康復(fù)護(hù)理組采用ERAS理念引導(dǎo)的階梯式護(hù)理方式：①術(shù)前護(hù)理：根據(jù)不同患者的不同情況, 以簡(jiǎn)單易懂的方式向患者宣傳健康方面的知識(shí), 對(duì)患者所提出的問(wèn)題進(jìn)行正確的解答和幫助, 指導(dǎo)患者正確地解決問(wèn)題, 在手術(shù)前還應(yīng)該積極與患者溝通, 消除患者對(duì)于手術(shù)方面地疑慮, 給予健康的指導(dǎo), 有助于術(shù)后保持良好的心態(tài), 推進(jìn)術(shù)后康復(fù)護(hù)理的順利展開(kāi)；②術(shù)后開(kāi)導(dǎo)：成立專業(yè)護(hù)理小組, 在實(shí)施ERAS理念引導(dǎo)的分級(jí)階梯式康復(fù)模式下, 制定具體康復(fù)流程, 組織患者以及家屬參加康復(fù)宣傳, 講解術(shù)后可能會(huì)碰到的問(wèn)題, 并提出合理的解決方案, 及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒, 加深患者對(duì)于康復(fù)護(hù)理的認(rèn)同感, 使患者對(duì)于康復(fù)治療具有信心, 推進(jìn)研究順利進(jìn)行；③術(shù)后護(hù)理：根據(jù)每位患者所處的不同階段, 制定相對(duì)應(yīng)的康復(fù)護(hù)理方案, 第一階段為術(shù)后一周內(nèi), 進(jìn)行部分簡(jiǎn)單的康復(fù)運(yùn)動(dòng), 活動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng), 例如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌和腘繩肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等, 后逐漸過(guò)渡到平衡訓(xùn)練、單拐行走并且可以單腳站立；第二階段為術(shù)后二到三周, 在第一階段訓(xùn)練的基礎(chǔ)上, 加入抗阻訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練；第三階段為術(shù)后四到六周, 繼續(xù)上述訓(xùn)練又加入靠墻靜蹲和跨步訓(xùn)練；第四階段為最后一階段, 時(shí)間為術(shù)后六到十二周, 在原有的訓(xùn)練基礎(chǔ)上提高速度并且加長(zhǎng)時(shí)間, 可開(kāi)始嘗試不穩(wěn)定性平衡訓(xùn)練, 如果是運(yùn)動(dòng)員, 可以開(kāi)始進(jìn)行訓(xùn)練強(qiáng)度較小的功能性訓(xùn)練?？祻?fù)護(hù)理過(guò)程中, 可以融入中醫(yī)與超聲波等方法進(jìn)行配合治療[9]；④康復(fù)跟進(jìn)：在患者痊愈出院后, 護(hù)理人員定期與患者及其家屬進(jìn)行聯(lián)系, 了解患者出院后的康復(fù)情況, 每個(gè)固定時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行回訪指導(dǎo), 提高對(duì)患者的重視程度, 回訪時(shí)間為六個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定患者采用階梯式康復(fù)護(hù)理與普通護(hù)理治療后的疼痛情況。VAS評(píng)分總分10分, 0分表示為無(wú)痛, 10分表示為劇痛, 分值越高代表疼痛程度越高[10]；（2）根據(jù)膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能Lysholm評(píng)分判定兩組術(shù)后近期療效, Lysholm評(píng)分以90分為優(yōu), 80～89分為良, 70～79分為可, ＜70分為差, 評(píng)分越高, 患者療效越好；（3）根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分, 分值越高, 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力越強(qiáng)；（4）運(yùn)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行評(píng)分, 分值0-100分, 評(píng)分越高, 患者生活質(zhì)量越高；（5）根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評(píng)分, 分值越高, 并發(fā)癥發(fā)生概率越大；（6）根據(jù)住院時(shí)間進(jìn)行記錄, 住院時(shí)間越短, 康復(fù)護(hù)理越有療效。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患 者疼 痛程度（VAS評(píng)分）對(duì)比

護(hù)理前, 兩組患者的VAS評(píng)分對(duì)比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后, 兩組VAS評(píng)分均有降低, 且康復(fù)護(hù)理組的VAS評(píng)分（3.1 0±1.1 7）分顯著低于常規(guī)護(hù)理組的（6.52±1.23）分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛程度對(duì)比（±s, 分）

表1 兩組患者疼痛程度對(duì)比（±s, 分）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值常規(guī)護(hù)理組 42 7.75±1.87 6.52±1.23 3.561 0.001康復(fù)護(hù)理組 42 7.64±1.82 3.10±1.17 13.599 0.000 t值 0.273 13.056 P值 0.785 0.000

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能（Lysholm評(píng)分）對(duì)比

護(hù)理前, 兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能評(píng)分對(duì)比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后, 兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能評(píng)分均有提高, 且康復(fù)護(hù)理組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組 患者 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能（Lysholm評(píng)分）對(duì)比（±s）

表2 兩組 患者 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能（Lysholm評(píng)分）對(duì)比（±s）

組別 例數(shù)Lysholm評(píng)分（分） 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值常規(guī)護(hù)理組 42 70.49±5.55 75.57±6.83 3.741 0.000 120.22±8.31 125.32±8.41 2.796 0.007康復(fù)護(hù)理組 42 70.53±5.48 83.29±7.86 8.630 0.000 120.35±8.44 131.23±9.50 5.546 0.000 t值 0.033 4.805 0.071 3.019 P值 0.974 0.000 0.944 0.003

2.3 兩組患者 生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較

護(hù)理前, 兩組患者的SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后, 兩組SF-36評(píng)分均有升高, 且康復(fù)護(hù)理組患者的SF-36評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SF-36評(píng)分比較（±s, 分）

表3 兩組患者SF-36評(píng)分比較（±s, 分）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t值P值常規(guī)護(hù)理組 42 61.10±6.11 69.05±6.74 5.664 0.000康復(fù)護(hù)理組 42 60.99±6.45 76.63±6.47 11.095 0.000 t值 0.080 5.258 P值 0.936 0.000

2.4 兩組患者 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

康復(fù)護(hù)理組患者護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

2.5 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比

常規(guī)護(hù)理組住院時(shí)間為13～15天, 平均（13.85±0.45）天；康復(fù)護(hù)理組住院時(shí)間為10～12天, 平均（11.63±0.34）天, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.509,P=0.000＜0.05）。

3 討論

在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部, 有兩條非常重要的韌帶：前交叉韌帶和后交叉韌帶, 在部分時(shí)候, 它們又被稱作前后十字韌帶, 無(wú)論哪一種命名方法都是基于對(duì)他們結(jié)構(gòu)上的認(rèn)識(shí)而得出的。從側(cè)面上也就是矢狀面上看二者呈現(xiàn)出交叉狀態(tài), 但實(shí)際上二者卻是相互獨(dú)立的狀態(tài), 并沒(méi)有相互交叉或者直接連接的地方[11]。在對(duì)于人體的認(rèn)識(shí)中, 組織的作用不容小覷, 只要我們能區(qū)分出不同組織的用途我們便可以更好地利用組織。在我們?nèi)梭w進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí), 骨充當(dāng)杠桿的作用, 關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)和軸心, 而韌帶在絕大時(shí)候起到限制作用, 不過(guò)一旦受力過(guò)大韌帶就會(huì)有斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。所以, 前交叉韌帶損傷是一種常見(jiàn)的疾病, 且常在運(yùn)動(dòng)員等進(jìn)行強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)的人群中發(fā)生, 在前交叉韌帶損傷時(shí), 常會(huì)出現(xiàn)T2像上見(jiàn)韌帶不連續(xù)、韌帶方向走行異常、韌帶缺損甚至消失等直接征象以及脂肪抑制像上見(jiàn)「骨挫傷」征象, 部位包括：股骨外側(cè)髁 、脛骨平臺(tái)外后側(cè)骨挫傷, 對(duì)吻性骨挫傷等間接征象。而手術(shù), 就是治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的一種有效方法, 是在關(guān)節(jié)鏡下為患者進(jìn)行韌帶重建或使用人工韌帶[12]。

ERAS概念主要是根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù), 采取多種不同的模式, 優(yōu)化手術(shù)期的護(hù)理方案, 減少患者處于圍術(shù)期時(shí)的消極心理以及生理疼痛, 最終達(dá)到減輕患者疼痛并且縮短住院時(shí)間、減少住院開(kāi)支的效果。而階梯式康復(fù)理念也是如此, 采用“循序漸進(jìn)”的方法, 根據(jù)患者所處的不同階段制定不同的護(hù)理方法[13]。在本次研究中, 我們采用ERAS理念結(jié)合階梯式康復(fù)護(hù)理的方式對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)治療, 這不僅僅可以讓患者對(duì)于康復(fù)治療有正確的認(rèn)識(shí), 主動(dòng)掌握治療有關(guān)知識(shí), 也可以讓患者感到溫暖, 樹(shù)立康復(fù)后繼續(xù)向上努力的信心。

VAS評(píng)分是評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況的重要指標(biāo), ERAS引導(dǎo)的階梯式康復(fù)護(hù)理的目的是為了緩解患者的疼痛, 同時(shí)提升患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量, 主動(dòng)配合護(hù)理工作開(kāi)展?；颊呦リP(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能是治療后的主要觀察因素 , ERAS引導(dǎo)的階梯式康復(fù)護(hù)理可以使患者遵照醫(yī)囑, 改掉不良行為及飲食習(xí)慣, 按時(shí)按量用藥, 促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)以及膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能的提升。術(shù)后并發(fā)癥是表現(xiàn)術(shù)后護(hù)理作用的主要因素[14], ERAS引導(dǎo)的階梯式康復(fù)護(hù)理能在術(shù)后為患者提供良好的護(hù)理方式, 減少并發(fā)癥的發(fā)生率。SF-36評(píng)分是評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的重要指標(biāo), 本研究實(shí)施ERAS引導(dǎo)的階梯式康復(fù)護(hù)理可以提高患者個(gè)人適應(yīng)力及生存能力[15]。

研究結(jié)果表明, 實(shí)施 ERAS理念引導(dǎo)的階梯式康復(fù)護(hù)理的康復(fù)護(hù)理組患者的VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能（Lysholm評(píng)分）均比常規(guī)護(hù)理組高；生活質(zhì)量SF-36評(píng)分中各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組；術(shù)后常見(jiàn)的手腳麻木、出血、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理組。對(duì)于患者個(gè)人而言, 實(shí)施ERAS理念引導(dǎo)的階梯式康復(fù)護(hù)理可以在一定程度上減少消極心理, 培養(yǎng)積極的態(tài)度, 促進(jìn)個(gè)人更快康復(fù), 推進(jìn)研究進(jìn)程。

在本次實(shí)驗(yàn)中, 我們可以看到其中原因是因?yàn)橐訣RAS理念引導(dǎo)的階梯式康復(fù)護(hù)理可以有效地了解到不同患者在不同時(shí)期的癥狀, 并且制定專門(mén)的護(hù)理方法, 幫助解決不同癥狀引發(fā)的不同問(wèn)題, 循序漸進(jìn), 逐漸提高患者術(shù)后的活動(dòng)能力, 幫助患者重塑信心, 減輕消極情緒的影響, 更有信心面對(duì)接下來(lái)的生活, 使患者的康復(fù)更加快速。對(duì)于患者家屬而言, 減少住院時(shí)間可以減少部分負(fù)擔(dān), 減少壓力, 更好面對(duì)生活。

綜上所述, 基于ERAS理念下的階梯式康復(fù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷術(shù)后患者中具有積極的效果, 能有效進(jìn)行術(shù)后護(hù)理, 促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程并且減少住院時(shí)間, 值得相關(guān)方面推廣使用。