張正俠, 任立梅, 張輝

(徐州市中心醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 徐州 221000)

0 引言

胃癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見的一種, 手術(shù)是當(dāng)前常用治療方式, 可有效予以腫瘤病灶切除, 使患者預(yù)后得以改善。但胃癌患者術(shù)前多伴有食欲差、消化不良等癥狀, 存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良, 加之手術(shù)切除一定胃部組織、創(chuàng)傷產(chǎn)生的影響, 可只會(huì)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良, 不僅可增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn), 降低術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果, 而且可影響術(shù)后抗腫瘤治療的順利開展[1-2]。因此, 對(duì)胃癌患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí), 臨床上不斷強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持與快速康復(fù)方面的干預(yù)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)供給, 使機(jī)體細(xì)胞能夠正常代謝, 并使腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能保持完整, 促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[3]?？焖倏祻?fù)護(hù)理通過對(duì)圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化, 可使手術(shù)相關(guān)應(yīng)急反應(yīng)減輕, 達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)的效果[4]。本院近年來早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合的方案應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者中, 并以2019年6月至2020年6月接收的96例患者為對(duì)象探討應(yīng)用效果, 現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取98例2021年3月至2022年2月在本院接受手術(shù)治療的胃癌患者, 采用電腦數(shù)字表法實(shí)施隨機(jī)分組, 共2個(gè)組。對(duì)照組49例, 包括男性30例, 女性19例；年齡45～67歲, 平均（56.12±8.75）歲；TNM分期：Ⅰ期15例, Ⅱ期29例, Ⅲ期5例；手術(shù)方式：近端胃切除12例, 遠(yuǎn)端胃切除15例, 全胃22例。觀察組49例, 包括男性29例, 女性20例；年齡46～67歲, 平均（56.50±8.78）歲；TNM分期：Ⅰ期14例, Ⅱ期29例, Ⅲ期6例；手術(shù)方式：近端胃切除12例, 遠(yuǎn)端胃切除14例, 全胃23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)適應(yīng)證；（2）術(shù)前未接受內(nèi)鏡切除、化療、放療；（3）術(shù)前卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥60分；（4）配合知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）姑息手術(shù)；（2）出現(xiàn)穿孔、腸梗阻等需實(shí)施急診手術(shù)；（3）術(shù)前有嚴(yán)重臟器功能障礙、基礎(chǔ)性疾病及免疫相關(guān)疾??；（4）聯(lián)合臟器切除；（5）出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥, 生命體征不穩(wěn)。本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)已審批通過了此項(xiàng)研究, 且對(duì)比兩組性別、年齡、TNM分期及手術(shù)方式可見(P＞0.05), 可對(duì)比。

1.2 方法

對(duì)照組行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)：（1）早期腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后5d禁食, 實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持：總熱量為125.5kJ/（kg/d）, 靜脈輸液量設(shè)定為50mL/(kg?d), 107.34kJ/(kg?d)的非蛋白熱量, 0.15g/(kg?d)的補(bǔ)氮量, 熱氮比設(shè)置為150:1, 氮通過復(fù)方氨基酸注射液（湖北一半天制藥有限公司, H20046192）補(bǔ)充, 非蛋白熱量包括30.0%～40.0%的脂肪乳（鹿邑弘道藥業(yè)有限公司, H22021693）+60%～70.0%的葡萄糖注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司, H51020634）, 維生素由水溶性維生素（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司, H20055731）10mL+脂溶性維生素（山西普德藥業(yè)股份有限公司, H20090175）10mL, 術(shù)后第6d, 開始嘗試予以清水、流質(zhì)飲食, 并依據(jù)患者實(shí)情逐漸調(diào)整。（2）快速康復(fù)外科護(hù)理。①術(shù)前宣教。面對(duì)面與患者展開交流, 詳細(xì)介紹胃癌及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)等, 并借此時(shí)機(jī)了解患者心理狀況, 通過告知醫(yī)護(hù)人員會(huì)全力予以幫助、安撫與鼓勵(lì)、介紹預(yù)后良好病例等方式增強(qiáng)其手術(shù)信心；②術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前對(duì)患者展開營(yíng)養(yǎng)篩查, 營(yíng)養(yǎng)不良者予以營(yíng)養(yǎng)支持, 控制白蛋白在32g/L以上, 血紅蛋白在80g/L以上；③腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1d, 開始予以15mL乳果糖（Abbott Biologicals B.V., H20171057）口服, 術(shù)前6h禁食, 2h禁飲, 并于術(shù)前2h予以400mL的10%葡萄糖口服；④管道留置。導(dǎo)尿管留置于麻醉成功后進(jìn)行, 盡量減少腹腔引流管留置, 并盡早拔除；⑤術(shù)中保溫。手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)為24℃～26℃, 予以保溫毯, 術(shù)中注射液、沖洗液加溫至37℃；⑥輸液與鎮(zhèn)痛。實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液, 并予以多模式鎮(zhèn)痛, 依據(jù)患者術(shù)后疼痛情況動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方式；⑦早期進(jìn)食與活動(dòng)?；颊呶改c功能有所恢復(fù)后, 指導(dǎo)其早期經(jīng)口進(jìn)食, 并實(shí)施早期下床活動(dòng)、康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)。

觀察組予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)：（1）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第1d, 經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管予以250mL葡萄糖氯化鈉注射液（山東金朗制藥有限公司, H20043115）滴注, 滴速控制為50～60mL/h, 第2d經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管予以500mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力, 紐迪希亞制藥有限公司, H20030011）滴注, 滴速控制為50～60mL/h依據(jù)患者耐受情況逐漸增量, 第3～4d逐漸增加至1000mL, 滴速控制為80～100mL/h第5～7d完全通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給能量, 總能量目標(biāo)為25kcal/（kg?d）, 控制營(yíng)養(yǎng)液滴速為100～150mL/h, 總液體量為50mL/(kg?d)；（2）快速康復(fù)外科護(hù)理。與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)后1d、術(shù)后7d時(shí), 予以兩組患者靜脈血液標(biāo)本采集, 通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（ALB）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平；（2）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組尿路感染、腸梗阻、腹脹、吻合口瘺、肺部感染、脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況。術(shù)后1d、術(shù)后7d時(shí), 對(duì)兩組患者實(shí)施靜脈血液標(biāo)本采集, 通過酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血漿二胺氧化酶（DAO）水平, 并采用比色法檢測(cè)D乳酸（D-LA）水平。同時(shí), 記錄兩組術(shù)后排氣、胃管拔除、下床活動(dòng)及住院時(shí)長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此研究數(shù)據(jù)處理以SPSS 20.0進(jìn)行, [n(%)]表示計(jì)數(shù)資料, 檢驗(yàn)方法是χ2, （±s）表示計(jì)量資料,t檢驗(yàn), （P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

術(shù)后1d時(shí), 兩組PAB、ALB、TF水平對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7d再次檢測(cè)時(shí), 兩組PAB、ALB、TF水平均升高, 且觀察組更高（P＜0.05）, 見表1。

表1 兩組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

表1 兩組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

組別（n）PAB（mg/L）t值 P值A(chǔ)LB（g/L）t值 P值術(shù)后1d 術(shù)后7d 術(shù)后1d 術(shù)后7d對(duì)照組（n=49）163.19±56.35 203.28±28.93 4.430 ＜0.001 25.56±3.32 32.93±2.25 12.863 ＜0.001觀察組（n=49）163.18±56.37 236.44±26.25 8.247 ＜0.001 25.54±3.33 36.34±2.23 18.864 ＜0.001 t值 0.001 5.942 - - 0.030 7.535 - -P值 0.999 ＜0.001 - - 0.976 ＜0.001 - -

續(xù)表1

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率是6.12%, 比對(duì)照組的20.41%低（P＜0.05）, 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.3 胃腸功能恢復(fù)情況

術(shù)后1d時(shí), 兩組DAO、D-LA水平比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7d再次檢測(cè)時(shí), 兩組DAO、D-LA水平均降低, 且觀察組更低（P＜0.05）, 見表3。觀察組術(shù)后排氣、胃管拔除、下床活動(dòng)及住院時(shí)長(zhǎng)均比對(duì)照組短（P＜0.05）, 見表4。

表3 兩組DAO、D-LA水平比較（±s）

表3 兩組DAO、D-LA水平比較（±s）

組別（n）DAO（U/mL） t值 P值D-LA(mg/L) t值 P值術(shù)后1d 術(shù)后7d 術(shù)后1d 術(shù)后7d對(duì)照組（n=49） 4.35±0.42 3.09±0.31 16.896 ＜0.001 18.12±2.26 13.43±2.12 10.595 ＜0.001觀察組（n=49） 4.32±0.45 2.31±0.28 26.547 ＜0.001 18.14±2.28 10.67±1.82 17.924 ＜0.001 t值 0.341 13.071 - - 0.044 6.915 - -P值 0.734 ＜0.001 - - 0.965 ＜0.001 - -

表4 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（±s, d）

表4 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（±s, d）

組別（n） 術(shù)后排氣 胃管拔除 下床活動(dòng) 住院對(duì)照組（n=49） 4.35±0.78 4.76±1.34 4.76±0.86 12.32±2.33觀察組（n=49） 3.12±0.54 2.35±0.65 3.42±0.62 8.54±1.21 t值 9.076 11.327 8.847 10.078 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

胃癌是常見胃腸道惡性腫瘤的一種, 近年來發(fā)病率不斷提升, 且年輕化趨勢(shì)越來越明顯。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上對(duì)胃癌的常用治療方式之一, 可使腫瘤病灶有效切除, 但手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可致使患者出現(xiàn)相關(guān)不良影響, 影響術(shù)后恢復(fù)效果[6]。不僅如此, 大量臨床研究均顯示, 胃癌患者圍術(shù)期多會(huì)有營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)存在, 而機(jī)體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備下降可致使機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受程度下降, 致使相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大, 并延遲術(shù)后恢復(fù)[7-8]。因此, 近年來臨床上選擇通過手術(shù)對(duì)胃癌患者展開治療時(shí), 不斷強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理干預(yù), 通過實(shí)施科學(xué)化、全面化的護(hù)理干預(yù), 并予以適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持, 可達(dá)到進(jìn)一步提升手術(shù)安全性的效果, 并有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過胃腸道為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì), 與人體生理狀態(tài)更相符合, 腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行吸收, 并為腸粘膜細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng), 對(duì)腸粘膜的屏障功能進(jìn)行保護(hù), 刺激消化液分泌、腸蠕動(dòng)[9]?？焖倏祻?fù)護(hù)理于圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施具有循證證據(jù)的護(hù)理措施, 可有效促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)[10]。本次研究將以上兩種干預(yù)聯(lián)用于胃癌手術(shù)患者中, 結(jié)果顯示, 觀察組術(shù)后7d時(shí)的PAB、ALB、TF水平比對(duì)照組高（P＜0.05）, 且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（P＜0.05）, 提示予以胃癌手術(shù)患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理可有效改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 并減少手術(shù)并發(fā)癥。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入腸道, 肝臟通過門靜脈系統(tǒng)吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì), 為肝臟蛋白合成提供營(yíng)養(yǎng)需求, 使術(shù)后正氮平衡得以維持[11]。不僅如此, 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)液可對(duì)胃腸道產(chǎn)生良好的刺激作用, 使腸液、膽汁等消化液順利恢復(fù), 對(duì)機(jī)體消化吸收產(chǎn)生良好的促進(jìn)作用, 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[12]。快速康復(fù)護(hù)理術(shù)前的宣教可使患者認(rèn)知水平提升、負(fù)性情緒改善, 正確對(duì)手術(shù)進(jìn)行配合, 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)支持可為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)供給, 促進(jìn)手術(shù)耐受度提升；腸道準(zhǔn)備、管道留置、術(shù)中保溫護(hù)理措施可使手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷減輕；輸液、鎮(zhèn)痛護(hù)理可有效減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；早期進(jìn)食與活動(dòng)指導(dǎo)可促進(jìn)患者術(shù)后盡早恢復(fù)。對(duì)胃癌患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)后, 患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求得以滿足, 為胃腸道提供充足的代謝底物, 使術(shù)后分解代謝得以滿足, 對(duì)營(yíng)養(yǎng)供需平衡進(jìn)行維持, 預(yù)防腸粘膜功能屏障受損觸發(fā)的免疫抑制、促炎聯(lián)級(jí)反應(yīng), 從而達(dá)到減少手術(shù)并發(fā)癥的效果。

腸道為人體最大黏膜免疫系統(tǒng), 大量臨床研究均指出, 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏可致使腸粘膜萎縮, 使腸粘膜屏障功能受損, 改善腸粘膜屏障功能對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要價(jià)值[13]。胃癌手術(shù)創(chuàng)傷較多, 且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 手術(shù)過程中患者機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài), 營(yíng)養(yǎng)需求增加, 且胃腸道功能處于抑制狀態(tài)[14]。本次研究中, 觀察組術(shù)后7d時(shí)的DAO、D-LA水平比對(duì)照組低（P＜0.05）, 術(shù)后排氣、胃管拔除、下床活動(dòng)及住院時(shí)長(zhǎng)均比對(duì)照組短（P＜0.05）, 提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者中可有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。DAO存在于小腸黏膜上層絨毛細(xì)胞中, 小腸黏膜受損時(shí), 大量釋放入血。D-LA是腸道菌群發(fā)酵產(chǎn)物, 腸道菌群溫度時(shí)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài), 腸道受損時(shí), 由創(chuàng)口進(jìn)入血液。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接向胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行供給, 可對(duì)支配腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用, 并促進(jìn)器官血流量增加, 對(duì)腸粘膜細(xì)胞代謝提供支持, 使胃腸蠕動(dòng)加快, 促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù), 降低DAO、D-LA水平[15]?？焖倏祻?fù)護(hù)理通過予以患者術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)支持、腸道準(zhǔn)備, 可使患者身心方面的手術(shù)耐受性提升, 導(dǎo)管留置、術(shù)中保溫、輸液與鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食與活動(dòng)護(hù)理可有效減輕手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷, 達(dá)到提升手術(shù)安全性的效果。對(duì)胃癌手術(shù)患者展開腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)時(shí), 可為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)需求, 并降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng), 減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥, 促進(jìn)患者順利完成術(shù)后康復(fù), 從而使術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短。

綜上所述, 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于胃癌患者中可有效改善其術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減少手術(shù)并發(fā)癥, 促進(jìn)提升胃腸功能康復(fù)效果。但此次研究存在樣本量?jī)H為98例、僅觀察至術(shù)后7d等不足, 研究結(jié)論客觀性可能受此影響, 后續(xù)需展開進(jìn)一步的大規(guī)模的研究, 以更為客觀地分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者中的臨床價(jià)值。