王以新, 金鑫

（牡丹江市第二人民醫(yī)院, 黑龍江 牡丹江 157000）

0 引言

醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展老年人手術(shù)的禁區(qū)已經(jīng)成功打破, 近年來(lái)老年人手術(shù)占手術(shù)總量比例逐年增高, 而如何讓老年人安全舒適的接受手術(shù)治療, 一直是麻醉專(zhuān)業(yè)研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[1]。瑞馬唑侖是新鎮(zhèn)靜藥, 臨床上多應(yīng)用于門(mén)診無(wú)痛胃腸鏡檢查和無(wú)痛人流等短小手術(shù)和檢查的麻醉, 對(duì)用于老年人腹腔鏡全麻報(bào)道較少, 本研究意在評(píng)估與丙泊酚比較瑞馬唑侖在老年腹腔鏡手術(shù)全麻中的安全性和對(duì)認(rèn)知影響, 給同行提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 告知每一位患者及家屬并簽署知情同意書(shū)。選取牡丹江市第二人民醫(yī)院外科自2021年10月至2022年3月60例腹腔鏡下膽囊手術(shù)患者, 男女不限, 年齡65 ～80歲, 體重指數(shù)（BMI）18～29kg/m2, ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)精神或神經(jīng)疾病史、無(wú)嚴(yán)重心腦血管病史、無(wú)手術(shù)麻醉史、無(wú)酒精及藥物依賴(lài)史、無(wú)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙、簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）＞23分。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心腦病史；嚴(yán)重肝腎病史；精神疾病史；精神類(lèi)藥品濫用史；視聽(tīng)障礙影響正常溝通的；術(shù)前 MoCA 評(píng)分文盲者≤13 分, 受教育年限為1-6年者≤19分, 受教育年限大于7年者≤ 24分。隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞馬唑侖組（R組）、丙泊酚組（B組）, 每組30例。

1.2 方法

所有患者均不用術(shù)前藥, 入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SPO2）、無(wú)創(chuàng)上肢袖帶血壓（NICP）、心電圖（ECG）、腦頻雙電指數(shù)（BIS）。建立外周靜脈通路, 右美托咪定0.5μg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）, 10分鐘泵入。雙手Allen試驗(yàn)陰性, 1%鹽酸利多卡因局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管連接FloTrac/vigileo系統(tǒng)（深圳安特醫(yī)療股份有限公司）。誘導(dǎo)：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號(hào)：11A01151）3μg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號(hào)：H10980025）0.05mg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg（南京健友生化藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號(hào)：C11908A）, B組誘導(dǎo)丙泊酚（西安立邦制藥有限公司, 產(chǎn)品批號(hào)：22203192-2）2mg/kg, R組誘導(dǎo)用瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號(hào)：11J03141）0.2mg/kg代替丙泊酚, 給氧去氮, 皮球輔助呼吸, 等3分鐘后, 待下頜松弛, BIS＜60氣管插管（導(dǎo)管套囊涂復(fù)方利多卡因乳膏, 同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司, 產(chǎn)品批號(hào)：H20063466）, 固定導(dǎo)管連接麻醉機(jī)（邁瑞W A T O E X-65）, 吸入氧濃度（FiO2）為60%, 吸呼比（I:E）為1:2, 潮氣量6-8mL/kg維持呼吸末二氧化碳（PETCO2）35-45mmHg, B組麻醉維持丙泊酚4-6mg?kg-1?h-1, 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司, 產(chǎn)品批號(hào)：MZ220111）0.01～0.015mg?kg-1?h-1, R組麻醉維持瑞馬唑侖0.6-1mg?kg-1?h-1, 瑞芬太尼0.01～0.015mg?kg-1?h-1（靜脈注射泵型號(hào)：TCI-IV-B 生產(chǎn)廠家：廣西威利方舟科技有限公司）, 間斷注射苯磺酸順阿曲庫(kù)銨維持肌松, 當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于65mmHg靜脈給予鹽酸甲氧明2mg, 當(dāng)心率低于50次/分靜脈給予硫酸阿托品0.3mg。手術(shù)結(jié)束前10分鐘靜注氟比洛芬酯50mg, （北京泰德制藥股份有限公司, 產(chǎn)品批號(hào)：3E211K）接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（地佐辛0.6mg/Kg+0.9%氯化鈉至100mL, 2mL/h靜脈泵注）, 手術(shù)結(jié)束前5min停所有麻醉藥, 手術(shù)結(jié)束后等待自主呼吸恢復(fù)給予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗殘余肌松藥, 視患者意識(shí)恢復(fù)情況給予氟馬西尼。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管后1min（T2）、手術(shù)30min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）、拔管后10min（T5）, 記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）心率（PR）；記錄兩組術(shù)中給予甲氧明和阿托品次數(shù)。所有患者分別于術(shù)前一天（T0)、術(shù)后3天（T6)、術(shù)后5天（T7）由同一醫(yī)師（經(jīng)過(guò)精神心理科培訓(xùn)）MOCA表和MMSE量表測(cè)定認(rèn)知功能（均20分鐘內(nèi)完成）。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）診斷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際POCD研究協(xié)作組推薦用多量表聯(lián)合應(yīng)用在術(shù)后7天左右判定POCD。本實(shí)驗(yàn)采用MMSE量表聯(lián)合MOCA量表。MMSE包括：時(shí)間、地點(diǎn)定向力, 即刻記憶, 延遲記憶, 注意力及計(jì)算力, 語(yǔ)言功能, 視空間功能等檢測(cè), 30題共30分。MOCA量表除MMSE量表檢測(cè)功能還增加抽象思維和執(zhí)行功能, 問(wèn)題難度稍有增加, 21題共30分。每個(gè)量表均在20min之內(nèi)完成。判定標(biāo)準(zhǔn), MMSE＜21分同時(shí)伴有評(píng)分下降至少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差判為POCD, 若MMSE＞21分參看MOCA量表, 如果評(píng)分下降至少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即判為POCD[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示, 組內(nèi)比較用方差分析, 組間比較用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

項(xiàng)目 R組(n=30) B組(n=30)年齡 67.4±4.2 65.9±4.3性別（男/女） 17/13 16/14 BMI（kg/m2） 24.6±1.9 24.2±2.2 ASA分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ） 22/8 20/10氣腹時(shí)間（min） 45±5.3 47±4.4手術(shù)時(shí)間（min） 55±3.4 53±4.3失血量（mL） 25±4.9 28±6.1

與T1相比兩組患者在T2、T3時(shí)刻MAP、HR明顯降低（P＜0.05）；與B組相比R組在T2、T3時(shí)刻MAP、HR明顯升高（P＜0.05）, 見(jiàn)表2；與B組比R組術(shù)中甲氧明應(yīng)用次數(shù)明顯降低（P＜0.05）, 見(jiàn)表3, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者M(jìn)OCA量表評(píng)分和POCD發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較（±s）

注: 與術(shù)前T1比, a P＜0.05；與B組比, bP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 MAP R 30 98.5±6.6 90.6±5.1ab 94.4±8.6a 96.7±6.3 98.2±9.1 mmHg B 30 97.6±7.1 85.5±6.4a 93.9±8.7a 96.1±7.8 95.3±8.8 HR R 30 73.2±7.1 69.1±7.5ab 63.5±6.8a 68.3±7.1 75.6±8.3次/分 B 30 74.1±8.2 65.4±8.6a 60.7±7.6a 67.4±8.4 73.1±7.9

表3 兩組患者術(shù)中給予甲氧明和阿托品的次數(shù)

3 討論

丙泊酚具有起效快, 蘇醒快, 無(wú)對(duì)呼吸道基本刺激, 可抑制插管反射, 臨床常用于全麻誘導(dǎo)和維持, 但其呼吸循環(huán)抑制作用強(qiáng), 特別是老年人多合并呼吸循環(huán)多系統(tǒng)疾病, 虛弱指數(shù)高, 循環(huán)系統(tǒng)平衡很容易被丙泊酚打破, 輕則引起重要器官缺血和灌注損傷, 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心跳驟停等麻醉意外[3]。臨床老年靜脈全麻需要一個(gè)對(duì)呼吸循環(huán)影響輕, 代謝快, 能夠做到秒醒妙醒的藥品。瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮卓類(lèi)藥物, 是咪達(dá)唑侖結(jié)構(gòu)加入丙酸甲酯側(cè)鏈, 有咪達(dá)唑侖和丙泊酚的雙重效果, 被非特異性血漿酯酶水解, 由腎臟排泄, 對(duì)肝腎功能影響較小, 可被氟馬西尼拮抗[4]。R組患者在誘導(dǎo)后平均動(dòng)脈壓和心率等血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)比較輕, 明顯優(yōu)于B組, 這與陳瑜的研究結(jié)果一致[5], 說(shuō)明瑞馬唑侖在全麻中應(yīng)用, 對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)安全性很高, 穩(wěn)定循環(huán)方面有明顯優(yōu)勢(shì), 有助于保護(hù)老年人重要器官功能, 避免或減少心肝腦腎等因?yàn)榈脱獕旱凸嘧⒍鹨贿^(guò)性缺血性損傷, 尤其是老年人脆弱的腦功能保護(hù)作用明顯。表3顯示手術(shù)麻醉期甲氧明和阿托品的使用次數(shù)R組明顯少于B組；T3時(shí)和整個(gè)麻醉手術(shù)期R組的循環(huán)指標(biāo)PR、MAP明顯高于B組, 在達(dá)到相同的麻醉深度而R組的循環(huán)波動(dòng)更小, 更接近患者術(shù)前的循環(huán)指標(biāo), 全身良好而且平穩(wěn)的血流灌注, 更利于老年人麻醉, 這與瑞馬唑侖經(jīng)非特異性血漿酯酶快速代謝, 代謝物活性低, 蓄積時(shí)間短有關(guān)[6]。老年人脆弱的腦功能很容易在麻醉手術(shù)期受到應(yīng)激反應(yīng)影響, 出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙, 瑞馬唑侖和丙泊酚都可以作用于苯二氮卓受體, 促進(jìn)氯離子入胞出 現(xiàn)超極化進(jìn)而產(chǎn)生中樞抑制, 對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響, 但是臨床上丙泊酚具有代謝迅速, 能讓老年人很快從麻醉期完全清醒, 同時(shí)丙泊酚也有一定的腦保護(hù)作用, 臨床上丙泊酚麻醉認(rèn)知障礙發(fā)生率不高, 表4顯示R組在T5、T6時(shí)刻的MOCA評(píng)分明顯高于B組, POCD發(fā)生率低于B組, 這些都與瑞馬唑侖起效快, 代謝快, 對(duì)循環(huán)影響輕, 可以被氟馬西尼拮抗, 在老年人麻醉方面優(yōu)勢(shì)明顯[7-9]。

表4 兩組患者M(jìn)OCA認(rèn)知量表評(píng)分比較和POCD發(fā)生率（±s）

表4 兩組患者M(jìn)OCA認(rèn)知量表評(píng)分比較和POCD發(fā)生率（±s）

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T5 T6 POCD生率%量表評(píng)分R 30 28.1±0.8 24.9±2.3 27.8±0.6 17.3 B 30 28.2±0.6 24.7±2.1 28.3±0.4 16.9

綜上所述, 瑞馬唑侖和丙泊酚一樣安全用于老年人全麻誘導(dǎo)與維持, 在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)方面瑞馬唑侖更有優(yōu)勢(shì), 且對(duì)老年術(shù)后認(rèn)知未見(jiàn)影響。