車小喬, 吳雪挺, 鄧章榮, 曾偉清, 毛文婕

（廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院, 廣西 桂林 541002）

0 引言

肩部損傷大多都需要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)固定[1], 但目前所有肩關(guān)節(jié)外展支具都不能滿足臥位時肩關(guān)節(jié)的防護(hù)需求, 患者因?yàn)轶w位改變疼痛難忍, 對臨床治療過程中所開展的護(hù)理干預(yù)或者維持良好的功能恢復(fù)位等方面的依從程度處于較低水平之中, 出現(xiàn)一系列并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)位置明顯腫脹以及疼痛感等）的可能性呈明顯上升趨勢[2-3], 患者在佩戴現(xiàn)有枕形外展支具時, 只能在立位進(jìn)行功能鍛煉, 而且舒適度較低, 因此, 我們在現(xiàn)有枕形外展支具的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良設(shè)計(jì), 增加了活動式后托板、改變腰部接觸面及腕關(guān)節(jié)托板的弧面, 簡化了肩關(guān)節(jié)支具佩戴操作步驟, 確保了肩部損傷患者在臥位與站立位時上臂、肩關(guān)節(jié)均能保持在功能體位, 臨床使用后收到了較好的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 研究對象選擇及臨床資料特征

本組病例選取2018年12月至2020年7月行治療干預(yù)的100例患者（均被診斷為肩關(guān)節(jié)損傷疾?。? 其中男58例, 女42例；年齡主要分布在17歲至68歲間, 其中損傷部位的右肩：左肩例數(shù)為39：61, 病程1天～36個月。肩袖損傷26例, 肩關(guān)節(jié)脫位16例, 肱骨近端骨折55例, 肱二頭肌長頭腱斷裂3例。關(guān)節(jié)鏡治療33例, 開放手術(shù)67例。

1.2 研究對象分組

按標(biāo)準(zhǔn)納入100例肩部損傷住院患者, 按住院號單、雙數(shù)隨機(jī)分為觀察組和對照組, 觀察組佩戴多功能枕形肩關(guān)節(jié)外展支具50例, 男31例, 女19例； 左肩29例, 右肩21例；年齡50～75歲, 平均（51±10.3）歲；對照組佩戴現(xiàn)在市售枕形肩外展支具50例, 男23例, 女27例；左肩32例, 右肩18例；年齡52～73歲, 平均（64.2±9.4）歲。

多功能枕形肩關(guān)節(jié)外展支具：

在已有枕形肩關(guān)節(jié)外展支具應(yīng)用基礎(chǔ)上, ①增加帶有合適角度斜面的后托板, 為患者保持臥位姿勢時其上臂組織也可有效穩(wěn)定于腋中線部位提供方便, 從而避免肩關(guān)節(jié)開展一系列活動, 進(jìn)而促使肩關(guān)節(jié)固定具有較高穩(wěn)定性；②后托板采用了可活動式的設(shè)計(jì)（即魔術(shù)貼粘合）, 為拆卸提供便捷, 同時滿足了患者處于站立位姿勢時肩關(guān)節(jié)組織開展前功能鍛煉以及后功能鍛煉的恢復(fù)需求；③在腕關(guān)節(jié)托板處設(shè)計(jì)成弧形, 有利于幫助患者在處于臥位姿勢時其患肢保持在良肢位姿勢上, 使患者佩戴時更舒適, 能夠促使其對臨床治療的依從性呈現(xiàn)出明顯上升趨勢, 同時還可以有效下降其在恢復(fù)過程中發(fā)生一系列并發(fā)癥的概率；④當(dāng)改良后的多功能枕形肩關(guān)節(jié)外展支具和患者腰部所緊密接觸的身體組織, 通過對腰部接觸弧面實(shí)際長度進(jìn)行重新設(shè)計(jì)干預(yù), 進(jìn)而促使其可以更好且有效的和患側(cè)腰部具體生理曲度相互貼合, 促使其在處于臥位姿勢后的舒適度處于較高水平中, 通過有效將后托板（可活動式）相互貼合, 進(jìn)而始終將患肢固定在穩(wěn)定的水平之中, 發(fā)生滑動的可能性有所下降。

圖1 現(xiàn)有市售肩關(guān)節(jié)外展支具

圖2 多功能肩關(guān)節(jié)外展支具

1.3 臨床應(yīng)用

在開展手術(shù)治療工作的頭天, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該詳細(xì)幫助于指導(dǎo)患者正確使用支具的佩戴措施的同時對其開展對應(yīng)的調(diào)試工作, 還需仔細(xì)告訴患者以及患者家屬應(yīng)用多功能枕形肩關(guān)節(jié)外展支具治療的重要治療目的、時間及注意事項(xiàng)以獲得良好的心理護(hù)理[4]。在手術(shù)治療結(jié)束后輔助患者正確且有效佩戴支具, 首先對外展海綿枕實(shí)際位置根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整, 其次對腰部固定帶進(jìn)行固定處理, 通過把肩部固定帶就其健側(cè)肩部跨過的同時進(jìn)行固定, 其次使用外展枕前方的粘貼帶（數(shù)量為2根）以及肘關(guān)節(jié)組織上方粘貼帶（數(shù)量為2根）打開, 對患肢位置進(jìn)行調(diào)整與改善, 合理應(yīng)用粘貼帶對前臂組織與上臂組織進(jìn)行有效固定。在指導(dǎo)與幫助患者開展肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉過程中, 應(yīng)該告知其首先將接近腕關(guān)節(jié)組織的粘貼固定帶打開處理后, 在將靠近肘關(guān)節(jié)的粘貼固定帶打開, 讓肘關(guān)節(jié)屈伸角度逐漸增大, 能夠有效防止在第一次康復(fù)運(yùn)動過程中由于屈伸度幅度相對較大而造成肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生明顯疼痛感。此外應(yīng)該指導(dǎo)與幫助患者自行開展上述操作, 醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)了解患者在佩戴多功能枕形肩關(guān)節(jié)外展支具時自身感受, 有利于及時處理在應(yīng)用環(huán)節(jié)中所出現(xiàn)的不足之處。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）功能鍛煉依從性評分進(jìn)行等級劃分（3級）[5-6]：倘若患者主動且定時定量開展功能鍛煉運(yùn)動, 且順利結(jié)束運(yùn)動鍛煉所具體規(guī)定的動作, 則評估為完全依次；倘若患者在護(hù)理人員或者患者家屬叮囑與檢查下才能順利開展規(guī)定功能鍛煉動作, 則評估為部分依次；倘若患者不嚴(yán)格根據(jù)恢復(fù)方案開展功能鍛煉運(yùn)動, 或者動作沒有有效符合規(guī)范, 自行增多或者縮短功能鍛煉時長, 則評估為不依次。

（2）支具佩戴符合率術(shù)后佩戴支具達(dá)4～6周者定為完全符合。

（3）功能評價采用ASES（級美國肩肘外科評分系統(tǒng)）[7]進(jìn)行對應(yīng)的功能評估分析, 其中主要涉及兩個部分的內(nèi)容（級疼痛、生活功能）, 共計(jì)100分, 采取VAS疼痛感自評量表對其在治療過程中所產(chǎn)生的疼痛進(jìn)行對應(yīng)的評估分析, 其中生活功能評估量表主要包含患者在生活過程中所開展的一系列活動內(nèi)容, 包括穿衣服、梳頭、如廁等。隨訪觀察患者術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后12周ASES評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 臨床資料特征比較

觀察組5 0例, 男3 1例, 女1 9例；年齡50～75歲, 平均（51±10.3）歲。對照 組50例, 男23例, 女27例；年齡52～73歲, 平均（64.2±9.4）歲。兩組患者在年齡、性別、體重等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 具有可比性（見表1）。

表1 兩組臨床資料對比

2.2 兩組功能鍛煉依從性比較

治療4周后, 觀察組依從率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05 )。詳見表2。

表2 功能鍛煉依從性評定（例）

2.3 兩組佩戴舒適度滿意率情況

治療4周后, 觀察組舒適滿意率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05 )。詳見表3。

表3 支具佩戴舒適度滿意率（例）

2.4 兩組術(shù)后12周恢復(fù)情況比較

本研究中100例均進(jìn)行了有效隨訪, 隨訪時間3個月～1年, 平均5.3個月。相對于對照組, 末次隨訪, 觀察組病例肩肘外科功能評價ASES評分明顯高于對照組(P＜0.05 )。見表4。

表4 ASES評分系統(tǒng)肩肘外科功能評價（分）

4 小結(jié)

隨著交通急外傷的增加、全民健康鍛煉與運(yùn)動在日常生活中普及化程度不斷加深, 再加之體育運(yùn)動更加職業(yè)化、專業(yè)化, 肩部損傷的患者越來越多。常見的肩關(guān)節(jié)疾病主要包括肩袖損傷或者脫位、肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折、肩關(guān)節(jié)bankart損傷、盂肱韌帶損傷、肱二肌腱損傷、關(guān)節(jié)囊損傷, 肱骨外科頸骨折等, 此類疾病大多數(shù)都需要手術(shù)治療, 肩關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)尤為重要, 肩關(guān)節(jié)疾病術(shù)后往往需要佩戴肩關(guān)節(jié)支具, 使肩關(guān)節(jié)固定在特殊的體位, 因此, 找到合適的肩關(guān)節(jié)支具對醫(yī)護(hù)人員來說是一個巨大的挑戰(zhàn)。

肩關(guān)節(jié)外展支具是肩關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)最常用的保護(hù)支具, 能夠在肩關(guān)節(jié)術(shù)后初期的恢復(fù)過程中提供極大的幫助, 在肩關(guān)節(jié)疾病診療過程中扮演了重要角色[8], 目前有研究表明[9-10]科學(xué)對肩關(guān)節(jié)外展支具進(jìn)行佩戴與使用, 能夠在患者處于臥床修養(yǎng)或者移動等一系列運(yùn)動情況時, 還可以明顯促使機(jī)體肩關(guān)節(jié)外展的科學(xué)角度, 有效促使肩袖修補(bǔ)手術(shù)治療過后錨釘發(fā)生失效的風(fēng)險可能性, 還能夠降低肩關(guān)節(jié)組織在手術(shù)治療結(jié)束后所產(chǎn)生的疼痛感、腫脹感等情況, 有利于促使舒適度呈明顯上升趨勢, 促使受到損傷肩袖部位能夠在無張力情況下愈合速度明顯加快, 提高臨床康復(fù)護(hù)理效果。鄭成城[11]在治療肱骨外科頸骨折時用同樣使用了肩關(guān)節(jié)外展支具使肩關(guān)節(jié)固定在外展前屈的功能位, 以保護(hù)肩關(guān)節(jié)功能, 獲得良好療效。但是, 目前臨床上使用的肩關(guān)節(jié)固定支具及市場上售賣的枕形肩關(guān)節(jié)固定支具都不能滿足臥位時肩關(guān)節(jié)的防護(hù)需求, 當(dāng)患者進(jìn)行床上翻身或起床等體位改變活動時, 應(yīng)該幫助患者合理佩戴使用多功能枕形肩關(guān)節(jié)外展支具, 操作繁瑣, 以至于患者對相關(guān)護(hù)理干預(yù)以及維持功能位的科學(xué)依從程度以及配合程度均呈現(xiàn)出明顯下降趨勢, 還可能導(dǎo)致其出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)組織腫脹感受以及疼痛感等一系列不良問題的發(fā)生可能性, 所以, 患側(cè)肘與胸之間軟枕的厚薄會影響肩關(guān)節(jié)外展、前屈、內(nèi)旋和肘關(guān)節(jié)屈曲等活動, 由于護(hù)理人員與患者家屬的理解和認(rèn)知能力不同, 使得患側(cè)肘與胸之間軟枕的厚薄標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一, 而導(dǎo)致患肢不舒適、不能滿足肩關(guān)節(jié)特殊體位要求（抬高患肢, 保持肩關(guān)節(jié)固定在外展、前屈、內(nèi)旋和肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)功能位）, 使肩關(guān)節(jié)損傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高, 因此肩關(guān)節(jié)支具在功能設(shè)計(jì)方面急需進(jìn)一步改善。

本課題組通過在現(xiàn)階段臨床所使用的枕形外展支具基礎(chǔ)上開展合理科學(xué)的改良干預(yù), 促使處于臥位姿勢和站立位姿勢狀態(tài)時上臂組織均能夠保持且固定在機(jī)體腋中線同一水平位置中, 能夠?qū)⒓珀P(guān)節(jié)組織進(jìn)行固定時開展外展、前屈、內(nèi)旋功能位, 同時可使相關(guān)身體組織（其中肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)）保持在舒適的功能位, 患者處于站立姿勢或者臥床修養(yǎng)過程中, 可能夠?qū)⒒贾冀K保持于抬高的有效位置或者高度上, 有利于促使患肢疼痛感有所下降或者起到消腫作用, 同時也保證了臥位時患肢能夠保持在中立位, 使得肩關(guān)節(jié)固定狀態(tài)具備較高穩(wěn)定性與舒適度等治療優(yōu)勢, 從而有利于促使其對臨床治療的依從程度得以提高的同時還可以促使發(fā)生并發(fā)癥概率呈下降趨勢, 提高臨床康復(fù)護(hù)理效果, 提高患者滿意度。改良肩關(guān)節(jié)支具具有現(xiàn)階段市場上所售賣的肩關(guān)節(jié)固定器所不擁有的多功能應(yīng)用特點(diǎn), 可以滿足肩關(guān)節(jié)損傷術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定的多種需求, 解決了開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療結(jié)束后或者肱骨近端骨折手術(shù)治療結(jié)束后等情況下患肢臨床恢復(fù)體位管理方面的一系列難題, 有利于對其肩關(guān)節(jié)組織發(fā)揮保護(hù)作用, 且還有利于患側(cè)肩部所存在的損傷骨折等的修復(fù), 臨床意義巨大, 市場前景廣闊, 值得推廣。