顏秉陽, 呂奉倫, 楊凱, 王鵬飛

（山東中醫(yī)藥大學(xué), 山東 濟(jì)南 250014）

0 引言

肩關(guān)節(jié)周炎俗稱為肩周炎, 凍結(jié)肩, 肩凝癥, 或五十肩, 是一個(gè)患病率很大的典型病, 主要是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)周邊肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟運(yùn)動結(jié)構(gòu)的退行性結(jié)構(gòu)改變所致的慢性發(fā)炎、黏連, 而導(dǎo)致的以肩部周邊疼痛、運(yùn)動困難, 肩關(guān)節(jié)活動度下降生活受影響為主要癥狀的綜合癥。由于疼痛、肩部動作紊亂, 肩周炎嚴(yán)重危及病人的生活, 國內(nèi)發(fā)病率約為8%[1]。目前, 醫(yī)學(xué)使用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療肩凝癥患者, 可以透過分子篩效應(yīng), 控制發(fā)炎媒介的傳播, 并且平衡痛覺感知器, 屏蔽痛覺受體、緩解病人痛苦；臭氧療法的肩周炎首先出現(xiàn)在歐美, 自上世紀(jì)末期引入中國, 臭氧通過化學(xué)針（chemical-acupuncture）[2]、抗炎、減輕局部組織的缺氧、刺激腦啡肽釋放、機(jī)械分離黏連組織等作用使肩關(guān)節(jié)疼痛有效改善。目前已有報(bào)告稱兩者的聯(lián)用可增強(qiáng)療效的, 但沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被總結(jié)；另一方面有學(xué)者報(bào)道用臭氧制備低分子玻璃酸鈉的工藝[3], 這表明在聯(lián)合應(yīng)用臭氧及玻璃酸鈉時(shí)可能會使得大分子玻璃酸鈉變成小分子的玻璃酸鈉而降低療效。因此, 本文章用AMSTAR2表格評估系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果的方法學(xué)質(zhì)量, 用元分析的方法比較臭氧聯(lián)合玻璃酸注射與單純應(yīng)用臭氧注射或單一的使用玻璃酸鈉注射治療凍結(jié)肩的療效, 目的是為醫(yī)師提供療效的循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究類型：所有關(guān)于醫(yī)用臭氧痛點(diǎn)阻滯術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注以防治肩周炎的RCT, 僅限中文和英文書寫的文獻(xiàn)。

納入范圍：納入研究的人群年齡男女不限, 滿足肩周炎診斷要求[4]。

排除指標(biāo)為：①通過X-ray、MRI以及實(shí)驗(yàn)室檢測確診為腫瘤、骨折、頸性肩痛、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)韌帶損傷脫位或其他病變；②沒有完成RCT實(shí)驗(yàn)；③重復(fù)發(fā)表, 或與論文范圍有交叉復(fù)或論文范圍嚴(yán)重重疊的文章, 選取納入內(nèi)容最全、質(zhì)量最高者；④原文作者不給出相應(yīng)信息, 且不能直接向編者索取。

治療方案：實(shí)驗(yàn)組采用了臭氧和玻璃酸鈉結(jié)合療法, 通過選擇喙突、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下、肩袖肌群等處疼痛點(diǎn)給予臭氧, 在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉, 每隔七天進(jìn)行治療, 治療三周。研究組分別選擇了臭氧痛點(diǎn)注射、或用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射, 每隔七天進(jìn)行治療, 治療三周。三組病人在治愈后均進(jìn)行了功能培訓(xùn), 與健康宣教以提高肩關(guān)節(jié)活動能力。

測量參數(shù)為：①有效率：痊愈：肩關(guān)節(jié)運(yùn)動情況良好, 且沒有疼痛；有效：肩部基本正常、疼痛減輕、時(shí)感疼痛；無效：肩部運(yùn)動范圍依舊、疼痛癥狀無緩解甚至加重；總有效率包括了治愈以及有效的部分；②視覺模擬評分技術(shù)（VAS）：用一根長度為十厘米的線段, 在兩頭標(biāo)注0與10, 0代表無痛, 而10代表最痛, 由病人標(biāo)出自己目前痛的部位, 再計(jì)算該距離的長短, 以描述痛的嚴(yán)重性；③肩關(guān)節(jié)活動功能評估量表（CMS）依據(jù)：痛感（P）、肩關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）日常生活活動功能（ADL）、肌力（M）和關(guān)節(jié)局部外觀（F）等五方且面進(jìn)行的綜合評價(jià), 共為100分, P：按照病人的自覺疼痛程度和影響運(yùn)動程度評定, 總分30分； R：按患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM評價(jià), 總成績25分；A：總數(shù)35分；M：采用Lovette分類法, 以徒手肌力對肩部以下五大肌群（前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展）的肌力予以綜合評定, 總成績?yōu)?分；F：針對肩臂部的脫位、畸形及其影響的綜合評價(jià), 成績5分, 分值越高, 肩關(guān)節(jié)功能越好；④數(shù)字分級法（NRS）：用零負(fù)十顯示不同的痛苦, 0為完全沒感覺, 10為完全難以忍受的疼痛。區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中等疼痛；7-10：嚴(yán)重疼痛。

1.2 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)PICOS原則確定主題詞“臭氧（Ozone）”“玻璃酸鈉”“透明質(zhì)酸鈉（Sodium hyaluronate）”以及”肩周炎（scapulohumeral periarthritis）”。搜索中文數(shù)據(jù)庫包括萬方數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文技術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、國家期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、國家生物醫(yī)藥文獻(xiàn)研究信息服務(wù)信息系統(tǒng)（CBMdisc）、外文數(shù)據(jù)庫：美國醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（PubMed）、谷歌學(xué)術(shù)（GoogleScholar）、循證醫(yī)學(xué)圖書館（Cochrane Library）等建庫以來的有關(guān)臭氧及玻璃酸鈉聯(lián)合運(yùn)用治療肩周炎RCT的研究論文五百零五篇, 均由二名研究人員獨(dú)立或根據(jù)初篩、全文過濾等方法, 通過endnote程序遴選論文, 若存在重大差異, 經(jīng)過共同商議或者委托第三方人員協(xié)調(diào)后確定。

檢索式：①（“臭氧”[全部字段]OR“臭氧”[主題詞]）AND“玻璃酸鈉”[全部字段]AND（“肩”[全部字段]OR“肩”[主題詞]）②”scapulohumeral periarthritis”[All Fields] AND”O(jiān) zone”[All Fields] AND”hyaluronate”[All Fields]。

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入本文的研究方法學(xué)內(nèi)容實(shí)行Jadad質(zhì)量評分, 隨機(jī)比較結(jié)果為1-7分（0-3分成低質(zhì)量研究, 4-7分成高質(zhì)量研究）評分項(xiàng)目包括：①隨機(jī)分組方式, 隨機(jī)分配方式有無隱藏；②是不是為雙盲法；③是不是有失訪、退出、違背治療方案。并且應(yīng)用了Cochrane Handbook 5.3的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具完成了評估。評價(jià)信息主要包括以下六個(gè)維度：順序產(chǎn)生（Sequence generation）、分配隱藏（Allocation concealment）、對研究和干預(yù)實(shí)施人員的盲法和結(jié)果測評者的盲法（Blinding）、結(jié)論數(shù)據(jù)完整性（Incomplete outcome data）、選擇性終結(jié)報(bào)告（No selective outcome reporting）、任何偏倚來源（Other source of bias）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)站上下載的Revman5.3軟件開展Meta分析。對新納入的研究成果開展異質(zhì)性檢測。若各研究成果間異質(zhì)性程度無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.10, P＜50%）, 則使用固定效應(yīng)模型開展Meta數(shù)據(jù)分析；若異質(zhì)性有計(jì)量意義（P≤0.10, P＞50%）, 則研究存在異質(zhì)性, 若無法找到確定的異質(zhì)性起源, 而各研究成果之間無明確的臨床差異性, 則使用隨機(jī)效應(yīng)模型開展Meta數(shù)據(jù)分析。對潛在的發(fā)表偏倚使用egger和begg’s test完成數(shù)據(jù)分析, 若P＞0.05, 表示數(shù)據(jù)沒有分析偏倚, 若P＜0.05, 則提示存在發(fā)布數(shù)據(jù)分析偏倚。如果對各臨床試驗(yàn)所提出的數(shù)據(jù)分析都無法Meta分析, 則只對其進(jìn)行定性研究。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選

根據(jù)檢索方法初檢出的有關(guān)資料5 1 2項(xiàng)。通過查閱題目、摘要、全文, 按照研究目的、納入要求和排除條件進(jìn)行篩選有三百二十七篇文章被剔除, 查閱題目和摘要剔除一百六十九篇, 查閱全文剔除8篇, 最后納入八篇研究, 均為中文資料。共納入包括了實(shí)驗(yàn)組480名、對照組479名共959名肩周炎患者。見圖1、表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

應(yīng)用Cochrane Handbook 5.3的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具文獻(xiàn)質(zhì)量：順序產(chǎn)生（Sequence generation）、分配隱藏（Allocation concealment）、對研究和干預(yù)實(shí)施人員的盲法和結(jié)果測評者的盲法（Blinding）、結(jié)論數(shù)據(jù)完整性（Incomplete outcome data）、選擇性終結(jié)報(bào)告（No selective outcome reporting）、任何偏倚來源（Other source of bias）。見圖2、圖3。

圖2 發(fā)表偏倚評估圖

每個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)都提出了隨機(jī)分配, 三個(gè)研究采用了隨機(jī)數(shù)表法、一個(gè)研究采用了拋硬幣法；但每個(gè)研究均未闡明雙盲法的采用；全部研究成果的數(shù)據(jù)完整性較好, 并且均未涉及分配隱藏的信息、選擇性報(bào)告。全部研究成果均介紹了調(diào)查對象的建筑基線資料, 并說明了組間建筑基線資料不同, 同時(shí)對實(shí)驗(yàn)組和對照組的治療方案、結(jié)果指標(biāo)等都有詳細(xì)描述。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息表

續(xù)表1

2.3 療效分析

2.3.1 總有效率

6項(xiàng)研究中[6-11]研究了臭氧結(jié)合玻璃酸鈉處理肩周炎的總有效率, 并依據(jù)對照組處理方式不同而進(jìn)行了亞組研究。

5個(gè)實(shí)驗(yàn)[6-7,9-11]比較了臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉和單獨(dú)應(yīng)用臭氧的療效, 共納入七百四十七名患者, 其中臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉組三百七十五名, 單獨(dú)使用臭氧組三百七十二名, 各實(shí)驗(yàn)異相性無統(tǒng)計(jì)價(jià)值（P=1, I2=0）, 可以通過固定效應(yīng)模型對其加以綜合分析。Meta分析表明在治療肩周炎的有。效。率方面, 臭氧與玻璃酸鈉同時(shí)使用和單純應(yīng)用臭氧的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別[OR=3.39, 95%CI（2.07, 5.55）, Z=4.85,P＜0.00001]。這表明, 臭氧結(jié)合玻璃酸鈉的肩周炎療效。遠(yuǎn)顯著高于單純應(yīng)用臭氧。Egger分析P=0.683, Begg檢驗(yàn),P=0.806表示沒有發(fā)表偏倚。見圖4、圖5。

圖4 總有效率森林圖：臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與臭氧對比

圖5 egger檢驗(yàn)圖：臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與臭氧對比

一個(gè)研究[8]對比了臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與單獨(dú)使用玻璃酸鈉組的效果, 共包括了63例病人, 包括臭氧聯(lián)用玻璃酸鈉組35人, 以及單獨(dú)應(yīng)用玻璃酸鈉組37人, 脫落1人。因研究數(shù)量過少故進(jìn)行了描述性研究, 臭氧結(jié)合玻璃酸鈉治療肩周炎有效率遠(yuǎn)高于單純應(yīng)用玻璃酸鈉（P=0.04）。見圖6。

圖6 總有效率森林圖：臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與玻璃酸鈉對比

圖3偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估圖

2.3.2 VAS評價(jià)結(jié)果

7個(gè)試驗(yàn)組[5-7,9-12]研究了臭氧結(jié)合玻璃酸鈉治療肩周炎的VAS評價(jià), 并依據(jù)與對照組方式差異開展了亞組數(shù)據(jù)分析。

六項(xiàng)試驗(yàn)[5-7,9-11]中對比了臭氧聯(lián)用玻璃酸鈉與單獨(dú)使用臭氧的效果, 共包括了827例病人, 其中臭氧聯(lián)用玻璃酸鈉組415例, 單獨(dú)應(yīng)用臭氧組412例, 六項(xiàng)試驗(yàn)的異質(zhì)性具有意義（P＜0.00001, I2=96%）。隨即進(jìn)行分析, 逐一刪去實(shí)驗(yàn)結(jié)果后異質(zhì)化仍然過高, 在去掉三篇文獻(xiàn)[9-11]文章后, 異質(zhì)性消失了（P=0.70；I2=0）, 通過固定效應(yīng)。模型對效應(yīng)量加以合并。而Meta分析結(jié)果則表明在治療肩周炎VAS的評分方面, 臭氧結(jié)合玻璃酸鈉優(yōu)于單純應(yīng)用臭氧[MD=-2.79, 95%CI（2.89, 2.69）,P＜0.00001]。見圖7。

圖7 VAS森林圖：臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與臭氧對比

6個(gè)實(shí)驗(yàn)[5-7,9-11]的受試者年。齡具有異。質(zhì)。性（P=0.001, I2=75%）, 納入研究的三個(gè)實(shí)驗(yàn)[5-7]受試者年齡不具有異質(zhì)性（P=0.95, I2=0）, 這說明此亞組的異質(zhì)性可能是由于不同實(shí)驗(yàn)的受試者年齡差距引發(fā)的, 進(jìn)而可以推論年齡是影響臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉或單獨(dú)使用臭氧療效的因素。見圖8、圖9。

圖8 異質(zhì)性分析圖（排除前）

圖9 異質(zhì)性分析圖（排除后）

一個(gè)研究[11]對比了臭氧聯(lián)用玻璃酸鈉與單獨(dú)使用玻璃酸鈉組的VAS評價(jià), 共包括了六十例病人, 包括臭氧聯(lián)用玻璃酸鈉組30人, 以及單獨(dú)應(yīng)用玻璃酸鈉組30人。因?yàn)閷?shí)驗(yàn)數(shù)量太少故使用了描述性方法, 因此臭氧結(jié)合用玻璃酸鈉的結(jié)果肩周炎和單純應(yīng)用玻璃酸鈉相比, 在VAS評分的結(jié)果方面更缺乏統(tǒng)計(jì)意義。（P=0.1）見圖10。

圖10 VAS森林圖：臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與玻璃酸鈉對比

2.3.3 CMS評價(jià)

7篇文獻(xiàn)[5,7-11]研究了臭氧結(jié)合玻璃酸鈉治療肩周炎的CMS評價(jià), 并基于對照組診斷方式不同開展了亞組研究。

五個(gè)試驗(yàn)組[5,7,9-11]對比了臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與單獨(dú)使用臭氧組的CMS評分結(jié)果, 共包括了717個(gè)受試者, 其中臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉組360個(gè), 單獨(dú)使用臭氧組357個(gè), 異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.00001, I2=98%）。當(dāng)去除2篇文章[10-11]后, 異質(zhì)性消失了（P=0.16；I2=45%）, 可通過固。定。效。應(yīng)。模。型對效應(yīng)量加以整合。而Meta分析結(jié)果則表明在治療肩周炎CMS評分方面, 臭氧結(jié)合的玻璃酸鈉優(yōu)于單純應(yīng)用臭氧[MD=12.53, 95%CI（11.78, 13.28）,P＜0.00001]。見圖11。

圖11 CMS森林圖：臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與臭氧對比

2個(gè)實(shí)驗(yàn)[11,15]比較了臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉和單獨(dú)應(yīng)用玻璃酸鈉的CMS評分, 共納入186名患者, 其中臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉組93名, 單獨(dú)使用臭氧組93名。各試驗(yàn)異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02, I2=82%）。由于各研究具有臨床同質(zhì)性, 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)量進(jìn)行合并, Meta分析結(jié)果顯示在治療肩周炎CMS評分方面, 臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉優(yōu)于單獨(dú)使用玻璃酸鈉[MD=8.26, 95%CI（2.17, 14.35）,P=0.008]。見圖12。

圖12 CMS森林圖：臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與玻璃酸鈉對比

2.3.4 NRS評分

1個(gè)實(shí)驗(yàn)[11]比較了臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉和單獨(dú)應(yīng)用玻璃酸鈉的NRS評分, 共納入126名患者, 其中臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉組63名, 單獨(dú)使用玻璃酸鈉組63名。由于實(shí)驗(yàn)數(shù)量過少故采用描述性分析, 臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療肩周炎與單獨(dú)使用玻璃酸鈉比較在NRS評分改善方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.00001）, 見圖13。

圖13 NRS森林圖：臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與玻璃酸鈉對比

2.4 敏感性分析

①排除隨機(jī)分配方法不清楚以及分配隱藏不完善的低質(zhì)量試驗(yàn)進(jìn)行分析：由于納入的8個(gè)試驗(yàn)的方法質(zhì)量學(xué)低, 沒有一篇研究Jadad評分3分以上, 故無法進(jìn)行低質(zhì)量研究的敏感性分析。②排除未采用盲法評價(jià)療效的試驗(yàn)。由于8個(gè)試驗(yàn)均沒有提及采用了隨機(jī)雙盲法或隨機(jī)單盲法, 故本Meta分析無法進(jìn)行排除未采用盲法的臨床試驗(yàn)的敏感性分析。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的Jadad評分

3 討論

肩周炎, 是肩關(guān)節(jié)周邊及鄰近結(jié)構(gòu)所出現(xiàn)的以一系列慢性無菌性炎癥、黏連所導(dǎo)致肩部的疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)的癥候群。臨床應(yīng)用主要包括以下三個(gè)時(shí)期：①急性發(fā)作期：病情急驟, 痛感強(qiáng)烈, 肌痙攣, 關(guān)節(jié)運(yùn)動受限。夜間時(shí)痛感加重, 且壓痛區(qū)域廣泛, 喙突、喙肱韌帶、肩峰下、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱、四邊孔等區(qū)域均可發(fā)生痛感；②慢性進(jìn)行期：此時(shí)痛感較緩和, 但痛感區(qū)域亦較廣, 由關(guān)節(jié)活動受限逐步擴(kuò)展至關(guān)節(jié)痙攣腫脹功能障礙, 此時(shí)關(guān)節(jié)僵硬, 梳頭、穿衣、舉臂托物、向后系腰帶等活動均感功能障礙。本期后可維持?jǐn)?shù)月, 乃至一年以上；③活動康復(fù)期：關(guān)節(jié)腔、肩周滑囊、肌腱鞘的發(fā)炎逐步吸收, 血供恢復(fù)正常, 粘連緩解, 關(guān)節(jié)體積也逐步回復(fù), 在活動機(jī)能逐步康復(fù)過程中, 肌體的血供和神經(jīng)系統(tǒng)功能也有所好轉(zhuǎn), 目前大部分病人的肩關(guān)節(jié)活動機(jī)能都已回復(fù)到正常人, 或接近正常人[13]。

各實(shí)驗(yàn)納入的患者病程大都在一年至兩年之間, 處于慢性期, 因此患者疼痛和關(guān)節(jié)功能受限的表現(xiàn)都比較明顯。玻璃酸鈉為滑膜關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的重要成分, 在肩關(guān)節(jié)腔中加入玻璃酸鈉能提高潤滑和黏彈性功能, 從而緩解滑膜炎癥狀, 促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。由于玻璃酸鈉作為一種潤滑劑, 在短期內(nèi)具有較好效果, 但遠(yuǎn)期療效并不突出, 臭氧療法在肩周炎等肌肉骨骼疾病中效果顯著[14], 所以加用了臭氧聯(lián)合治療肩周炎。臭氧化作用很強(qiáng), 目前學(xué)者已指出”臭氧有著抗病毒、殺菌、消炎、鎮(zhèn)痛及免疫力作用等生命效能”?！暗蜐舛鹊某粞蹩杀粰C(jī)體的抗氧化系統(tǒng)消耗, 對機(jī)體沒有影響, 而高濃度的臭氧導(dǎo)致了外源性氧自由基的產(chǎn)生, 可導(dǎo)致組織的破壞, 臭氧濃度在20-80μg/mL時(shí)是安全的, 故各研究采用臭氧濃度為35-40μg/mL, 既能產(chǎn)生一定的療效, 又在安全可控范圍內(nèi)。當(dāng)臭氧直接被注入到關(guān)節(jié)腔中后, 在3～5min的時(shí)間內(nèi), 即能形成抗炎、止痛等效果可能的機(jī)理[15]：①當(dāng)臭氧發(fā)生器部分注入后可直接作用于正中神經(jīng)末梢, 通過激活抑制作用中樞神經(jīng)元產(chǎn)生的腦啡肽等物而起到止痛效果；②在局部注射的臭氧物質(zhì)能促進(jìn)抗氧化酶表現(xiàn), 中和炎性反應(yīng)中過度生成的反應(yīng)類抗氧化物質(zhì), 從而控制疼痛；③臭氧通過穩(wěn)定對肩關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。或提高軟骨的恢復(fù)功能；④臭氧濃度注射后形成的負(fù)壓能使粘連的組織發(fā)生機(jī)械性松解。

真實(shí)和客觀地評價(jià)患者肩關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度以及治愈療效對醫(yī)務(wù)人員具有非常重大的意義。針對各檢驗(yàn)組病人的表現(xiàn)特征, 因此選用有效率評價(jià)整體效果, 并選取評估疼痛與肩關(guān)節(jié)活動度的VAS評分和CMS肩關(guān)節(jié)功能評分兩種量表, 來開展臨床應(yīng)用效果評估。

結(jié)果顯示：

Meta分析結(jié)果顯示在治療肩周炎總有效率方面, 臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉與單獨(dú)使用臭氧比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.39, 95%CI（2.07, 5.55）；Z=4.85, P＜0.00001]。表明臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療肩周炎有效率優(yōu)于單獨(dú)使用臭氧。臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療肩周炎有效率優(yōu)于單獨(dú)使用玻璃酸鈉, （P=0.04）。

Meta分析結(jié)果顯示在治療肩周炎VAS評分方面, 臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉優(yōu)于單獨(dú)使用臭氧[MD=-2.79, 95%CI（2.89, 2.69）, P＜0.00001]。臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療肩周炎與單獨(dú)使用玻璃酸鈉比較在VAS評分改善方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1）。

Meta分析結(jié)果顯示在治療肩周炎CMS 評分方面, 臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉優(yōu)于單獨(dú)使用臭氧[MD=12.53 , 95%CI（11.78, 13.28）, P＜0.00001]。Meta分析結(jié)果顯示在治療肩周炎CMS評分方面, 臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉優(yōu)于單獨(dú)使用玻璃酸鈉[MD=8.26 , 95%CI（2.17, 14.35）, P=0.008]。臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療肩周炎與單獨(dú)使用玻璃酸鈉比較在NRS評分改善方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, （P＜0.00001）。

值得注意的是, 6個(gè)實(shí)驗(yàn)[5-7,9-11]的受試者年齡具有異質(zhì)性（P=0.001, 12=75%）, 納入研究的三個(gè)實(shí)驗(yàn)[5-7]受試者年齡不具有異質(zhì)性（P=0.95, I2=0）, 這說明異質(zhì)性可能是由于不同實(shí)驗(yàn)的受試者年齡不同導(dǎo)致的, 進(jìn)而可以推論年齡是影響臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉或單獨(dú)使用臭氧療效的因素。

本研究存在的局限性在于：（1）Meta分析所納入研究對象大多是較小樣品的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn), 因此研究品質(zhì)較差, 也缺乏多中心的研究成果, 而且由于全部研究都未使用雙盲法, 所以, 具有實(shí)施分類偏倚、測量偏倚和選擇性分析偏倚的高度可行性。（2）納入的八個(gè)試驗(yàn)的對照組治療方案只與玻璃酸鈉和臭氧有關(guān), 而不是諸如藥物、針灸、推拿、理療等其他的治療方式, 所以不確定臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉療法肩周炎優(yōu)于藥物、針灸、推拿、理療等治療方式。

綜上所述, 在醫(yī)療肩周炎上, 臭氧和玻璃酸鈉組合的效果高于單純應(yīng)用玻璃酸鈉、臭氧。因?yàn)槌粞趼?lián)合玻璃酸鈉注入的位置不同二者并不會發(fā)生拮抗相互作用影響療效, 但鑒于已納入的八個(gè)試驗(yàn)仍有不足, 臭氧與玻璃酸鈉聯(lián)合使用在治療肩關(guān)節(jié)周圍炎癥臨床實(shí)踐中的技術(shù)效果極待改善, 需開展高質(zhì)量的隨機(jī)、雙盲對比試驗(yàn), 來確認(rèn)臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療肩關(guān)節(jié)周圍炎癥的效果。