張長河 高學忠

東莞市長安醫(yī)院乳腺科，東莞 523843

近年來乳腺癌在我國的發(fā)病率逐年升高，并呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢。隨著健康意識的提高和檢查手段的不斷進步，許多早、中期乳腺癌得以較早發(fā)現(xiàn)。同時，乳腺癌手術(shù)方式的改進，特別是保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在臨床上廣泛運用，使得乳腺癌手術(shù)的并發(fā)癥較前明顯下降［1］。然而，像根治性手術(shù)一樣，乳腺癌保乳手術(shù)對腋窩的處理在不適宜保乳的患者中是類同的。因此，包括腋窩乳糜漏在內(nèi)的乳腺癌根治手術(shù)并發(fā)癥同樣存在于保乳手術(shù)中。乳腺癌術(shù)后乳糜漏是乳腺癌手術(shù)后少見并發(fā)癥，發(fā)病率約占乳腺癌根治術(shù)的0.08%［2］，與國外報道的0.36%～0.84%［3］相差較大。筆者收集8例腋窩乳糜漏，現(xiàn)將診治體會分析如下。

資料與方法

1、一般資料

筆者2015至2021年在東莞市人民醫(yī)院及東莞市長安醫(yī)院所行725例保乳手術(shù)中出現(xiàn)8例腋窩乳糜漏病例，患者均為女性，年齡28～46歲，平均40歲；左乳5例，右乳3例。病灶大小1.5～5.0 cm，臨床分期T1N1M0～T3N1M0，術(shù)后病理結(jié)果均為浸潤性導管癌。6例為初始保乳根治術(shù)，2例T3N1M0經(jīng)新輔助化療降級降期為T1N0M0后行保乳術(shù)。6例腋窩行一、二組水平清掃，2例加行第三組清掃。腋靜脈部均不打開鞘膜行膜外清掃。已取得東莞市人民醫(yī)院及東莞市長安醫(yī)院批準同意。

2、臨床表現(xiàn)

本組乳糜漏發(fā)生在術(shù)后2～14 d。臨床表現(xiàn)為進食后引流管引出粉紅色或乳白色液體，引流量100～460 ml/d。

3、輔助檢查

8例引流液生化常規(guī)檢查均發(fā)現(xiàn)有脂肪顆粒，細菌培養(yǎng)陰性，引流液行乳糜試驗均呈陽性。

4、處理方法

8例患者分別進行了個體化處理，應用了4種組合處理法使所有患者均保守治療成功。（1）控制飲食并保持引流通暢和適當加壓包扎：8例患者均為開始進食后出現(xiàn)乳糜液漏出，因此，所有病例采取了控制飲食措施，主要是控制脂肪類飲食的攝入甚至禁食，減少乳糜液產(chǎn)生的原料，并保持引流通暢和適當加壓包扎。乳腺癌術(shù)后并發(fā)乳糜漏較罕見，患者對此不了解，易產(chǎn)生緊張、焦慮等負性心理，影響治療配合［4］。因此，配合心理護理很重要。主管醫(yī)生和責任護士給予必要的心理疏導，以樹立患者的信心和取得對治療的配合。2例通過上述處理后即見效。（2）高滲糖法：在上述措施的基礎上，無菌下經(jīng)引流管注入50%高滲葡萄糖粘連創(chuàng)面，注入量根據(jù)創(chuàng)面大小因人而異，一般20～30 ml不等；次日再同法操作1次。每次注液后夾閉引流管60 min，然后恢復負壓吸引并加壓包扎，48 h后引流液逐漸減少直至消失。（3）碘仿液法：經(jīng)引流管推注碘仿脫出液于創(chuàng)面，量根據(jù)創(chuàng)面大小因人而異，一般20～30 ml不等。碘仿脫出液為碘仿紗條擠壓液加1∶1生理鹽水自行制得。處理方法同高滲糖法，盡量在無阻力下由引流管輕輕推入，在引流管入皮處夾閉。讓患者取平臥和患側(cè)腋窩低位交替各約30 min，其后開放引流管負壓引流并適當加壓包扎。（4）高滲糖法加碘仿脫出液法：1例頑固性者經(jīng)這兩種方法序貫應用后治愈。

結(jié) 果

8例患者均采取了控制飲食措施，主要是控制脂肪類飲食，并保持引流通暢和適當加壓包扎，2例患者通過上述處理后即見效。4例患者上述處理后效果欠佳，無菌下經(jīng)引流管注入50%高滲葡萄糖粘連創(chuàng)面，夾閉引流管60 min后恢復負壓吸引并加壓包扎，48 h后引流液逐漸減少，3例1周后完全消失，1例乳糜液有所減少但仍未消失，序貫使用碘仿法1周后痊愈。3例經(jīng)引流管推注碘仿脫出液于創(chuàng)面后逐漸愈合（其中1例為高滲糖處理后效果欠佳者）。處理方法同高滲糖法。8例治療結(jié)果詳見表1。

表1 8例乳腺癌行保乳腋窩清掃術(shù)后腋窩乳糜漏患者的病理分期及治療情況

討 論

1、乳糜漏的原因及診斷

通過鎖骨下干分別注入右淋巴導管和胸導管，是乳房的主要淋巴引流途徑。胸導管的解剖位置往往不固定，也經(jīng)常以變異的位置注入靜脈。有學者報道胸導管的變異分支其管壁結(jié)構(gòu)也會發(fā)生變異，更容易受手術(shù)創(chuàng)傷及其他因素的影響而發(fā)生損傷［5］。乳糜漏的瘺口部位常見于腋靜脈所屬周圍淋巴管和鎖骨下靜脈所屬淋巴管。雖然理論上左右側(cè)均可發(fā)生乳糜漏，但右側(cè)乳腺癌腋窩清掃術(shù)后發(fā)生者更少見［6］。乳腺癌腋窩清掃術(shù)后發(fā)生乳糜漏常表現(xiàn)為術(shù)后引流管引出較大量乳白色乳糜樣物或引流液呈粉紅色，在進食高脂飲食后明顯增多。若乳糜試驗呈陽性可確診，同時需要做細菌培養(yǎng)以排除有無合并感染。

2、乳糜漏的治療

日常飲食包含脂肪成分，尤其高脂飲食含有大量長鏈三酰甘油，經(jīng)腸道吸收后進入淋巴系統(tǒng)，增加乳糜液的形成。乳腺癌術(shù)后控制飲食甚至禁食，尤其是控制脂肪類飲食是治療乳糜漏的重要手段。但大量乳糜漏會導致各種營養(yǎng)成分及淋巴細胞的丟失，造成人體免疫功能低下、代謝紊亂及營養(yǎng)不良。因此其治療要在嚴控脂肪攝入的同時，強化蛋白、維生素及水電解質(zhì)等營養(yǎng)成分的支持治療，并積極預防繼發(fā)感染。早期需采用低脂、無脂飲食甚至禁食以控制乳糜的產(chǎn)生，使用中鏈脂肪乳及蛋白制劑行營養(yǎng)支持治療。中鏈甘油可直接進入門靜脈被肝臟吸收，不產(chǎn)生乳糜，從而有利于乳糜漏口的愈合。在乳糜漏的治療中，控制飲食與營養(yǎng)支持始終是最主要的治療措施［7］。

腋窩術(shù)區(qū)創(chuàng)面放置有效的引流裝置行持續(xù)負壓吸引，輔以加壓包扎，能夠促進皮下組織與下層組織的貼合粘連，促使漏口盡早閉合，減少感染機會。該措施在本組病例中對乳糜漏量少的患者效果較明顯。

臨床將濃度為50%的葡萄糖注射液稱為高滲糖。高滲糖利用其高滲透壓的作用能使水腫組織脫水消腫，其高營養(yǎng)作用又使其具備營養(yǎng)創(chuàng)口、促進組織再生修復的功能。所以，高滲糖可通過消除肉芽水腫、刺激肉芽生長而加速切口愈合［8］。同時，其本身具有的高黏附作用可使皮瓣和深層組織很好黏連貼合，消滅死腔，利于乳糜漏口閉合。本組4例使用本法，3例痊愈，1例好轉(zhuǎn)。

碘仿紗填塞法是臨床處理腔隙性創(chuàng)面的有效方法。慣常做法是將碘仿紗條置入未愈合的腋窩手術(shù)創(chuàng)面，刺激產(chǎn)生炎性反應，生成肉芽組織以造成局部黏連，封堵乳糜漏口使其愈合［9］。然而，打開傷口填塞紗布，既增加痛苦又延長傷口愈合時間。筆者將自制的碘仿鹽水液（碘仿紗布擠出液加等量生理鹽水）通過引流管注入創(chuàng)面，起到引起無菌炎癥并造成局部黏連的作用，效果滿意。本組4例（包括1例高滲糖法未愈者）經(jīng)碘仿液法處理后均獲痊愈。

另外，文獻報道泛影葡胺、四環(huán)素及鏈霉素等硬化劑對治療乳糜漏也有明顯效果［10］。有報道脂肪酶抑制劑奧利司他具有抑制脂肪酶活性的作用，通過減少人體對攝入脂肪的水解和吸收，對乳糜漏口愈合起到輔助作用［11］。生長抑素類藥物作用于某些嚴重的乳糜漏患者能夠降低手術(shù)率的報道也有諸多報道，可以加速愈合并可降低病死率［12］。有報道使用外用重組堿性成纖維細胞生長因子作用于腋窩乳糜漏創(chuàng)面取得良好效果［13-14］。對于非手術(shù)治療效果不佳者手術(shù)治療是最后的選項。

乳腺癌保乳并腋窩清掃術(shù)后腋窩乳糜漏不常見，但明顯延長引流管的帶管時間及傷口愈合時間，具有潛在傷口感染的可能，并導致的住院時間延長和治療費用的增加，易引起患者產(chǎn)生心理負擔，嚴重影響其配合治療的順應性。要加強對患者的心理護理，鼓勵其主動配合臨床治療，解除思想包袱，穩(wěn)定不良情緒，從而保證治療的順利進行并促進恢復［15］。術(shù)中使用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)可有效預防乳腺癌術(shù)后淋巴漏的發(fā)生［16］；出現(xiàn)腋窩乳糜漏后，采用控制飲食、加壓包扎、保持引流通暢、高滲糖粘連創(chuàng)面、碘仿脫出液引流管灌注等綜合保守治療方法，可以有效促進傷口愈合，避免二次手術(shù)。