張曉勇 劉輝 金剛 韓景田

遼健集團(tuán)撫礦總醫(yī)院，撫順 113006

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間短，但其也對(duì)術(shù)中麻醉提出了更高要求，如麻醉可控性更高、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更優(yōu)、誘導(dǎo)時(shí)間更短、對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響更輕等［1-2］。瑞芬太尼是臨床常使用的阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，其藥效發(fā)揮迅速、可控性強(qiáng)，但單一使用可能導(dǎo)致呼吸抑制，需要復(fù)合其他麻醉藥物提高安全性［3］。目前臨床選擇的麻醉藥物及麻醉形式多有不同，最佳麻醉符合藥物并無(wú)唯一標(biāo)準(zhǔn)［4］。七氟烷與丙泊酚均為臨床常用的麻醉藥物，但對(duì)其安全有效性還存有一定爭(zhēng)議［5］。鑒于此，本研究即以遼健集團(tuán)撫礦總醫(yī)院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為例，對(duì)比七氟烷與丙泊酚分別復(fù)合瑞芬太尼的效果，為臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

選取遼健集團(tuán)撫礦總醫(yī)院2021年1月至2022年2月收治的104例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組，各52例。參照組男31例，女21例，年齡57～77（67.28±4.48）歲；疾病類(lèi)型：結(jié)石性膽囊炎29例，膽囊息肉23例；手術(shù)時(shí)間45～166（82.89±5.73）min。研究組男30例，女22例，年齡53～78（66.89±4.31）歲；疾病類(lèi)型：結(jié)石性膽囊炎27例，膽囊息肉25例；手術(shù)時(shí)間46～173（82.31±5.16）min。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

本研究經(jīng)由遼健集團(tuán)撫礦總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（20201106）?；颊呒凹覍賹?duì)研究方案及治療風(fēng)險(xiǎn)均知情且簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證［6］；⑵無(wú)藥物濫用史；⑶美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格情況分級(jí)（ASA）Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴對(duì)七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼不耐受；⑵術(shù)前服用鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗抑郁藥；⑶合并嚴(yán)重心肺功能不全、肺實(shí)質(zhì)病變、癲癇、精神疾病；⑷合并智力、聽(tīng)力、視力、意識(shí)障礙；⑸合并重要器官器質(zhì)性疾病或血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；⑹臨床資料缺失。

2、麻醉方法

兩組均于麻醉前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020586，規(guī)格1 ml∶5.0 mg×10支）及0.1 g苯巴比妥鈉（天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格0.1 g×1支），持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度等，入室后開(kāi)放靜脈通路，行面罩吸純氧3 min。參照組采用丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137，規(guī)格50 ml∶500 mg）復(fù)合瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格1 mg）麻醉，靜脈推注2 mg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格10 mg）和0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml∶50μg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，5 min后靜脈推注2 mg/kg丙泊酚、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨（華北制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格2.5 ml∶25 mg），行氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈靜脈泵入10 mg/（kg·h）丙泊酚進(jìn)行維持麻醉，根據(jù)患者體征調(diào)節(jié)泵入量。

研究組采用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格120 ml）復(fù)合瑞芬太尼麻醉，靜脈推注2 mg咪唑安定、1 μg/kg瑞芬太尼，5 min后吸入8%濃度的七氟烷、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈持續(xù)吸入2%～3%濃度的七氟烷，靜脈持續(xù)泵入6μg/（kg·h）瑞芬太尼進(jìn)行維持麻醉，根據(jù)患者體征調(diào)節(jié)吸入量及泵入量。

3、觀察指標(biāo)

⑴使用安捷倫公司生產(chǎn)的Agilent V26C監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的體征指標(biāo)，包括心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。⑵統(tǒng)計(jì)兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間。⑶統(tǒng)計(jì)兩組惡心嘔吐、頭暈、肌肉僵直、體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)總發(fā)生率。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)總發(fā)生率）以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（HR、MAP、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、研究組與參照組HR、MAP對(duì)比

兩組T0、T4時(shí)刻HR、MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），兩組T1、T2時(shí)刻HR、MAP較T0時(shí)刻更低，且研究組HR、MAP較參照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者HR、MAP對(duì)比（±s）

表1 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者HR、MAP對(duì)比（±s）

注：研究組采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉，參照組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉。HR為心率，MAP為平均動(dòng)脈壓。T0為麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前，T1為麻醉誘導(dǎo)后5 min，T2為手術(shù)開(kāi)始時(shí)，T3為手術(shù)結(jié)束時(shí)。與T0時(shí)刻對(duì)比，aP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

組別研究組參照組例數(shù)52 52 HR（次/min）T0 86.78±1.30 86.38±1.85 T1 73.31±1.08a 75.27±1.35a T2 71.60±1.56a 73.08±1.19a T3 87.12±1.92 86.80±1.99 MAP（mmHg）T0 89.53±1.74 89.69±1.66 T1 80.26±1.35a 82.97±1.70a T2 80.48±1.29a 82.39±1.43a T3 89.82±1.95 89.35±1.40 t值P值1.276 0.205 8.175<0.001 5.439<0.001 0.834 0.406 0.480 0.632 9.002<0.001 7.152<0.001 1.412 0.161

2、研究組與參照組蘇醒質(zhì)量對(duì)比

研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間較參照組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者蘇醒質(zhì)量對(duì)比（min，±s）

表2 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者蘇醒質(zhì)量對(duì)比（min，±s）

注：研究組采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉，參照組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉

組別研究組參照組t值P值例數(shù)52 52自主呼吸恢復(fù)時(shí)間6.18±1.10 8.37±1.92 7.137<0.001睜眼時(shí)間6.69±1.85 10.23±2.17 8.952<0.001言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間9.31±2.38 11.45±2.78 4.217<0.001拔管時(shí)間9.75±1.85 11.94±3.04 4.438<0.001

3、研究組與參照組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

研究組惡心嘔吐、頭暈、肌肉僵直、體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)總發(fā)生率較參照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽道系統(tǒng)疾病的首選微創(chuàng)術(shù)式，但手術(shù)中需要建立氣腹，其產(chǎn)生的不良應(yīng)激可能影響呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)胃腸損傷、皮下氣腫、膽管損傷等多種并發(fā)癥，影響病情康復(fù)［7-8］。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)需要進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，若麻醉方法選擇不當(dāng)，會(huì)延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，需要慎重決定麻醉方案［9-10］。

針對(duì)手術(shù)所造成的應(yīng)激反應(yīng)，使用阿片類(lèi)藥物可明顯抑制，目前臨床常用的為瑞芬太尼。該藥物起效快，有明顯的鎮(zhèn)痛效果，但其半衰期僅為3～10 min，當(dāng)停藥后患者血藥濃度會(huì)快速下降，無(wú)法有效減輕疼痛感，影響到手術(shù)進(jìn)展，因此需要與其他麻醉藥物復(fù)合使用，以達(dá)到最佳麻醉效果［11-12］。丙泊酚與七氟烷均為臨床常用的麻醉復(fù)合藥物，前者可使機(jī)體內(nèi)部環(huán)境保持動(dòng)態(tài)平衡，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，鎮(zhèn)痛效果較好，后者可靶向作用于血管平滑肌，促使血管擴(kuò)張，減少血管阻力等，也具有良好的鎮(zhèn)痛效果［13-14］。曹宇飛等［15］研究表明，七氟烷相比丙泊酚可減少老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況。本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2時(shí)刻HR、MAP較T0時(shí)刻更低，且研究組HR、MAP較參照組更低（均P<0.05），結(jié)果與上述研究相符。這說(shuō)明七氟烷復(fù)合瑞芬太尼對(duì)機(jī)體影響小，患者各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。這是因?yàn)槠叻槭侵苯幼饔糜谛募。ㄟ^(guò)減弱心肌收縮力，減少心排量，從而發(fā)揮循環(huán)抑制作用，同時(shí)該藥物可減輕心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，減少應(yīng)激反應(yīng)的影響［16-17］。瑞芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，可直接作用于自主或中樞神經(jīng)，舒張動(dòng)脈血管，降低血壓，聯(lián)合七氟烷可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［18-19］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量與麻醉藥物的選擇有關(guān)，而若是蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)引起躁動(dòng)、認(rèn)知障礙等不良事件［20］。本研究結(jié)果顯示，研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼吸睜眼時(shí)間、喉罩拔出時(shí)間均較參照組更短（均P<0.05）。這提示七氟烷復(fù)合瑞芬太尼可縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，確保麻醉的安全性。究其原因是七氟烷與瑞芬太尼有良好協(xié)同作用，其中瑞芬太尼可以降低吸入藥物的最低肺泡有效濃度，聯(lián)合七氟烷可以在術(shù)前10 min即逐漸停藥，幫助患者快速蘇醒［21-22］。七氟烷與肌松藥有增效作用，可減少肌松藥用量，幫助患者術(shù)后肌松效果快速恢復(fù)［23］。另外，相比起參照組，研究組惡心嘔吐、頭暈、肌肉僵直、體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)總發(fā)生率更低（P<0.05）。由此可見(jiàn)，與丙泊酚相比，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼安全性更為理想。這是因?yàn)槠叻榭梢跃S持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而瑞芬太尼非器官依賴性代謝，代謝速度快，兩種藥物長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)蓄積作用，故不良反應(yīng)發(fā)生率低［24-25］。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉效果良好，可維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，縮短蘇醒時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突