陳麗琴，郭亞瓊，郭洪花，李彤

（1.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，海南 海口 570102；2.海南醫(yī)學院國際護理學院，海南 ?？?571199）

0 引言

臨床上胎兒正常的胎位為枕前位，除此，其余的胎位均為異常胎位[1]。妊娠中期，胎位可暫時異常，以后多會自動轉(zhuǎn)為枕前位，如在妊娠后期，仍為異常胎位，則稱為胎位異常，亦叫“胎位不正”[2]。研究表明，胎位不正對母嬰均產(chǎn)生不良影響，包括：產(chǎn)婦胎膜早破、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血或產(chǎn)褥感染的機會增多；胎兒及新生兒常發(fā)生脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷導致的斜頸及顱內(nèi)出血等[3]，此外它也是造成剖宮產(chǎn)的主要原因之一[3]。如何矯正臀位，保證母嬰安全、提高自然分娩率至關重要。研究表明，外部光源刺激孕婦腹部能夠影響胎兒的心率變化及行為狀態(tài)，能夠持續(xù)推動胎兒在體內(nèi)運動[4,5]，且臨床實踐發(fā)現(xiàn)，暖光引導下按照一定軌跡照射孕婦腹部與激光照射穴位轉(zhuǎn)胎機制不同，但也可促使胎兒在體內(nèi)轉(zhuǎn)動，且方便易行，孕婦容易掌握。此外，語言胎教能夠喚醒胎兒，誘導胎動，促進母嬰交流，可有效促進胎兒主動參與體內(nèi)轉(zhuǎn)動[6]。由此，本研究采用隨機分組對照創(chuàng)新性的探索暖光引導聯(lián)合語言胎教對孕婦臀位矯正的臨床效果，旨在矯正胎位的同時減少孕婦不適、提高自然分娩率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢確診臀位孕婦為研究對象。納入標準：①30周后產(chǎn)前檢查并經(jīng)B超診斷為臀位；②年齡≥18歲；③同意參與本研究；④理解力正常，能夠配合本研究。排除標準：①陰道出血、流液；②腹痛；③多胎；④胎兒畸形；⑤子宮畸形、骨盆狹窄；⑥習慣性早產(chǎn)、腫瘤等器質(zhì)性改變不利于逆轉(zhuǎn)的因素；⑦妊娠期并發(fā)癥；⑧妊娠期合并癥等；⑨臍帶繞頸。本研究通過海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查，批準號為：2020（科研）第（148）號，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。對自愿參加研究的產(chǎn)婦，按照入院時間隨機分為對照組和干預組各110例，研究中干預組失訪1例，最終納入109例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

對照組采用胸膝臥位聯(lián)合艾灸至陰穴法矯正胎位，干預組采用暖光引導聯(lián)合語言胎教矯正胎位，具體如下。

1.2.1 對照組

助產(chǎn)士指導孕婦自行排空膀胱，松解腰帶，脫去襪子，跪在床上，胸部盡量貼在床面，大腿與床面保持垂直，頭偏向一側(cè)，雙手前伸，放于頭的兩側(cè)，每天兩次，每次15-20min；每天于兩次胸膝臥位中間行艾灸至陰穴法治療，至陰穴位于足小趾末節(jié)外側(cè)，距趾甲角0.1寸，點燃艾條灸，對準雙側(cè)至陰穴，艾條距至陰穴位皮膚約2cm-3cm，以孕婦感溫熱舒適為宜，若感不適立即終止，艾灸15min，每天1次，艾灸至陰穴需由醫(yī)院助產(chǎn)士操作并觀察全程情況，1周為1療程，每周檢查1次胎位。

1.2.2 干預組

干預前：由醫(yī)院助產(chǎn)士采用四步觸診法確定胎頭、胎面部朝向，以胎面部正前方為起點，恥骨聯(lián)合上緣為終點，根據(jù)胎面部朝向選擇順時針或逆時針弧形移動光源，以此來確定光源移動軌跡，示范并告知孕婦光源移動軌跡。

干預過程：由孕婦在家自行排空膀胱后，選擇安靜、昏暗的環(huán)境（最好晚睡前），取舒適的半坐臥位或平臥屈膝位，使用黃色暖光源的手電筒，波長為345mm，用手電筒緊貼孕婦肚皮上確定的軌跡起點，感知胎動或語言喚醒胎兒使其胎動，保證胎兒在宮內(nèi)活動的同時使用手電筒緊貼孕婦肚皮，按照軌跡移動手電筒，并且注意手電筒盡量靠近腹外側(cè)壁，以規(guī)定弧形線路往下移動光源至恥骨聯(lián)合上緣，移動光源速度緩慢。照射過程中孕婦需與胎兒進行語言交流，如：“寶寶，你能感受到光源嗎，跟著光動起來，好不好？”或按孕婦自已的語言習慣向胎兒傳達隨光轉(zhuǎn)動的信息，這種溝通可從開始光照一直持續(xù)至結(jié)束。整個移動過程不低于20min，每天1次。四天后檢查胎位，若轉(zhuǎn)為枕前位，則固定胎位；若未矯正需再次確定光源照射的始末路線，方法同上。1周為1療程，每周檢查2次胎位。

矯正后：助產(chǎn)士指導孕婦固定胎位，孕婦在家排空膀胱后，選擇安靜、昏暗的環(huán)境（最好晚睡前），取舒適的半坐臥位或平臥屈膝位，使用黃色暖光源的手電筒，波長為345mm，光照在恥骨聯(lián)合上緣。矯正后第1周，每天1次；第2周，隔天1次；第3周；隔2天1次。

1.3 評價方法

由研究小組觀察并記錄兩組產(chǎn)婦臀位矯正效果和陰道分娩情況。①臀位矯正效果。2周內(nèi)胎位轉(zhuǎn)為枕前位為有效，若仍為臀位、橫位為無效。有效率=矯正人數(shù)/矯正+未矯正人數(shù)×100%。②陰道分娩率。分娩方式包括順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，陰道分娩率=順產(chǎn)人數(shù)/順產(chǎn)人數(shù)+剖宮產(chǎn)人數(shù)×100%。

1.4 資料收集方法與質(zhì)量控制

干預前由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究人員對研究對象的一般資料（年齡、文化程度、孕周、生產(chǎn)史、骨盆測量）；干預后收集研究對象胎位矯正情況、分娩當天收集研究對象的分娩方式，并對資料進行雙人核對與錄入。

1.5 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位間距）[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同方式治療后臀位矯正效果比較

對照組臀位矯正46例、有效率為41.81%，觀察組臀位矯正94例、有效率為86.23%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2，兩組孕婦均無不適癥狀，順利完成矯正治療。

表2 兩組不同方式治療后臀圍矯正效果比較(n,%)

2.2 兩組不同方式治療后陰道分娩率比較

對照組順產(chǎn)24例、陰道分娩率為21.81%，觀察組順產(chǎn)67例、陰道分娩率為61.46%；對照組中已矯正的順產(chǎn)2 4例、陰道分娩率52.17%，觀察組中已矯正的順產(chǎn)67人、陰道分娩率71.27%，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同方式治療后陰道分娩率比較(n,%)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計35.81%的孕婦在孕期會出現(xiàn)臀位，以25-30周最多見，孕24-27周臀先露有54.4%能自然回轉(zhuǎn)為頭位，孕27-30周自然回轉(zhuǎn)率更高，故在此期內(nèi)不必過早干預[7]，因此本研究納入孕周為30周后的孕婦，符合孕期胎位矯正的最佳時機。目前，國內(nèi)外針對臀位矯正的方法主要包括：膝胸臥位法、艾灸至陰穴、激光穴位照射法、外轉(zhuǎn)胎位術等[8-11]。本研究采用暖光引導聯(lián)合語言胎教矯正臀位與膝胸臥位聯(lián)合艾灸至陰穴相比見效快、成功率高、順產(chǎn)率高，對患者無明顯不良反應且操作方便，是一種可靠的、值得進一步推廣的臀位矯正法。

3.1 暖光引導聯(lián)合語言胎教可有效矯正臀位

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組臀位矯正有效率為86.23%，高于對照組的41.81%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=46.84，P=0.00），證明，暖光聯(lián)合語言胎教與膝胸臥位聯(lián)合艾灸至陰穴法相比可有效矯正臀位，可能與該方法操作簡單、方便，易于婦女掌握有關。研究發(fā)現(xiàn)，自妊娠22周起，胎兒視網(wǎng)膜中的視錐細胞和視桿細胞開始發(fā)育成熟，胎兒對光開始有反應[12]，而孕晚期暖光可以穿透腹部及子宮被胎兒感知，且對眼睛無不良影響，對母親及胎兒安全無害[13]，為本研究暖光照射引導胎兒主動轉(zhuǎn)動提供了可靠的理論支持，因此，研究團隊對孕婦在光照前評估胎位情況、為孕婦設定個體化的光照線路，孕婦可在家自行操作。同時，助產(chǎn)士每周檢查兩次胎位以便及時調(diào)整光照線路。同時，本研究在暖光照射過程中聯(lián)合了語言胎教，通過喚醒胎兒、誘導胎動的基礎上，促使胎兒主動參與胎位矯正過程[14]，使孕婦在與胎兒互動過程中輕松、愉快地完成胎位矯正。雖然研究顯示胸膝臥位有利于胎兒轉(zhuǎn)動，可用于臀位矯正[3]，但越來越多學者發(fā)現(xiàn)，該方法是重力作用的機械動作，胎兒本身沒有選擇性，被動轉(zhuǎn)動易出現(xiàn)胎兒臍帶纏繞，胎兒血供減少或阻斷，導致胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)增多[15]，且胸膝臥位動作難度大，孕婦往往難以接受和堅持，依從性低[16]；艾灸至陰穴具有調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡的作用，在臨床中矯正臀位效果顯著[3,11]，但艾灸至陰穴需要專業(yè)施術者進行操作把控燃距，且艾灸存在暈灸、皮膚灼傷等安全隱患。與之相比，本研究的暖光引導聯(lián)合語言胎教法只需用手電筒按固定軌跡照射進行胎位矯正、方法簡便且安全，在固定胎位方面較傳統(tǒng)束腹帶固定也更加簡便舒適，并且在臨床實施時大多孕婦表示整個過程感覺神奇且舒適，易于孕婦接受并操作。

近年來，激光穴位法也是糾正胎位的方法之一，其主要利用氦-氖激光治療儀垂直照射兩側(cè)至陰穴，輸出紅色激光，借助熱效應、電磁效應、光化學效應達到活血化瘀，疏調(diào)經(jīng)絡等作用，有研究者推測可能是經(jīng)絡系統(tǒng)將施與穴位的刺激傳遞給靶器官作用于子宮而達到胎位轉(zhuǎn)正的效果[11]，這種方法需要醫(yī)生使用特定的儀器及操作流程進行，孕婦不能單獨操作。本研究采用的暖光照射與激光照射有所不同，激光照射從中醫(yī)穴位角度實現(xiàn)胎位轉(zhuǎn)正，而暖光照射主要借助胎兒對光源反應這一原理，從物理角度實現(xiàn)了胎位矯正，其聯(lián)合語言胎教法可由助產(chǎn)士指導孕婦自行在家操作，在一定程度上不僅減少了孕婦往返醫(yī)院帶來的自身麻煩，也在一定程度上節(jié)約了人力或財力。

3.2 暖光引導聯(lián)合語言胎教矯正臀位可提高陰道分娩率

近年來，隨著三胎政策的開放，從社會因素層面降低了剖宮產(chǎn)率，但是以臀位為原因的剖宮產(chǎn)率逐漸增加[17]。研究顯示，剖宮產(chǎn)出生的嬰兒發(fā)生不良結(jié)局、患有嚴重呼吸道并發(fā)癥等的風險更高且母親的圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風險也會更高，對后期妊娠也會產(chǎn)生不良影響[18]。因此，在孕期采用方便、恰當?shù)母深A方式矯正臀位，可有效降低剖宮產(chǎn)率，保護母嬰健康。本研究中矯正無效的產(chǎn)婦最終分娩結(jié)局為剖宮產(chǎn)，通過統(tǒng)計分析，觀察組的自然分娩率為61.46%，高于對照組的21.81%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=35.44，P=0.00），說明暖光引導聯(lián)合語言胎教矯正臀位可有效提高陰道分娩率，這與觀察組經(jīng)暖光引導聯(lián)合語言胎教法后臀位矯正有效率達到86.23%密切相關。因此，暖光引導聯(lián)合語言胎教矯正臀位達到的胎位轉(zhuǎn)正效果好，可進一步促進自然分娩，值得臨床推廣。

4 結(jié)論

暖光引導聯(lián)合語言胎教可以促使胎兒隨光在宮內(nèi)運動，有利于矯正臀位，在光照過程中，母嬰互動的同時可促進其情感交流。此外，暖光引導聯(lián)合語言胎教矯正臀位方法簡單且舒適、安全性高，對于胎位矯正及提高自然分娩率具有重要意義。但本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅選擇胎位轉(zhuǎn)正和陰道分娩率作為評價指標，只通過溝通了解孕婦體驗，未對孕婦舒適度、滿意度等進行分析；其次，本研究為干預性研究，但僅做到單盲，可能會對研究結(jié)果造成影響；最后，本研究所取樣本量較少，僅選擇散發(fā)波長為345mm黃色暖光源的手電筒開展研究，因此，今后可擴大樣本量，增加效果評價指標的同時選擇不同種光源進行研究，以進行該方法的改善，為臀位矯正提供更加安全可行的方法。