朱林

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市婦幼保健院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

0 引言

川崎病又叫作黏膜皮膚淋巴結(jié)癥，在1967年由日本研究者川崎福佐首次報(bào)告并命名。川崎病大多是由于急性高熱和皮疹所致，是一個(gè)以系統(tǒng)性血管炎為主要的病癥[1]。然而，由于大多數(shù)兒童伴有不單一狀態(tài)，所以傳統(tǒng)治療方法的效果不佳。因此，一些學(xué)者建議使用低分子肝素結(jié)合傳統(tǒng)療法進(jìn)行治療[2]。盡管相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)了該療法的確切療效，但還沒有對(duì)該療法的安全性和有效性進(jìn)行系統(tǒng)分析，因此，本文旨在分析低分子肝素鈣聯(lián)合球蛋白治療兒童川崎病的安全性和有效性，為該療法的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。川崎病的主要患病人群為五周歲至五周歲以內(nèi)的孩子，他們?cè)诎l(fā)病后通常會(huì)產(chǎn)生高熱、皮疹等現(xiàn)象，如果患病后不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)治，很可能會(huì)引發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤心肌炎、心包炎等問題，嚴(yán)重?fù)p害了病人的心血管，病情嚴(yán)重者甚至還會(huì)發(fā)生心肌梗死等疾病[3]。針對(duì)傳統(tǒng)的川崎病診斷方法而言，一般會(huì)使用阿司匹林結(jié)合丙種球蛋白進(jìn)行診斷，但是患者一般會(huì)伴有高凝狀態(tài)，所以采用這種方式治療，效果并不理想。經(jīng)過有關(guān)研究后表明，部分研究者曾主張使用低分子肝素鈣結(jié)合丙種球蛋白進(jìn)行治療，雖然目前已經(jīng)研究證實(shí)了該種治療方法是可行的，不過目前對(duì)該治療方法的安全性及其具體療效的研究還較少，因此此次試驗(yàn)將著重研究低分子肝素鈣結(jié)合丙種球蛋白的治療有效性，旨在為治療提供相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)蒙古呼倫貝爾市婦幼保健院2019年11月至2020年11月接收的86例川崎病高凝狀態(tài)患兒進(jìn)行研究。隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組43例。以組別為單位進(jìn)行基本資料的歸納整理，對(duì)照組男27例，女16例，年齡1～4歲，平均（2.48±0.51）歲；實(shí)驗(yàn)組男30例，女13例，年齡2～4歲，平均（2.25±0.48）歲。通過兩組患兒基本信息的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組的患者采取靜脈推注的方法注射丙種球蛋白，2 g/kg以5%葡萄糖溶液稀釋1～2倍后連續(xù)靜脈滴注，滴注時(shí)間控制在24 h以內(nèi)，并給阿司匹林腸溶片以30～50 mg/（kg·d）頓服，等到病人的體溫恢復(fù)正常并且3天內(nèi)沒有發(fā)燒的情況之后，將阿司匹林的用量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，連續(xù)用藥治療3個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組的病患選用低分子肝素鈣聯(lián)合丙種球蛋白治療的方式，兩組病患的治療方案中均涉及丙種球蛋白，兩組在該藥物的使用方法方面保持一致性。在治療開始后11～21 d之內(nèi)，加入低分子肝素鈣注射液50～100 IU/kg，通過皮下注射方式進(jìn)行給藥，每天注射一次，堅(jiān)持治療7～10 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)比了兩組小兒病患的臨床應(yīng)用效果、血凝結(jié)指標(biāo)，以及嚴(yán)重的不良反應(yīng)的情況。①效果判斷標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：所有癥狀與體征全部消失，血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：和治療前加以對(duì)比，相關(guān)癥狀表現(xiàn)及體征指標(biāo)檢查結(jié)果呈明顯好轉(zhuǎn)的跡象，且血清學(xué)指標(biāo)下降程度顯著，達(dá)到了正常人水平；無效：相關(guān)體征、癥狀表現(xiàn)等沒有明顯好轉(zhuǎn)的變化甚至存在惡化。②檢查凝血功能：在治療前取外周靜脈血五毫升，并檢查凝血酶原時(shí)間、或部分活性凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、血沉。不良反應(yīng)：兩組在治療階段都有不良反應(yīng)發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組的治療有效率（86.05%）明顯高于對(duì)照組（67.44%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比[n（%）]

2.2 不同組別病人凝血功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比情況

治療后兩組患兒PT及APTT與治療前對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組PT及APTT均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組患兒FIB及ESR均明顯下降（P＜0.05），見表2。

表2 不同組別病人凝血功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比情況

2.3 不同組別病人不良反應(yīng)比較情況

對(duì)照組不良發(fā)生率為9.30%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組病人不良反應(yīng)率[n（%）]

3 討論

川崎病的主要風(fēng)險(xiǎn)在于心臟并發(fā)癥，其中又以冠狀血臂病最為嚴(yán)重[4]。其原因仍未徹底了解清楚，但關(guān)鍵性的病理改變是全身非特異性血管炎，毛細(xì)血管發(fā)炎與血漿高凝狀態(tài)有關(guān)，在血循環(huán)中增加的炎性介質(zhì)可直接破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，而血小板向受損毛細(xì)血管表面集中，因此有50%～70%患者的血小板出現(xiàn)較為突出的增加，并且由于內(nèi)皮細(xì)胞表血粘附分子表達(dá)水平的增加，使機(jī)體長(zhǎng)期處在高凝狀態(tài)，APTT減少，D-D二聚物增加，ESR加快，炎癥反應(yīng)還可抑制纖維性蛋白溶系統(tǒng)，從而造成纖維蛋白溶體系功能失調(diào)，極易導(dǎo)致血栓的產(chǎn)生，并導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大、冠狀動(dòng)脈瘤等，很大程度危及患者生存[5]。所以，在早期察覺有血高凝狀況和纖溶異常時(shí)，要做好早期介入干預(yù)、診斷，以合理調(diào)控此期KD患者血高凝狀況，可防止微血栓的形成[6]。

目前，使用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫適用于這一病癥的治療，并且能夠表現(xiàn)出相當(dāng)大的治愈效果。阿司匹林是醫(yī)治該病的首選藥品，其也有抗炎和抗血小板等功能。其機(jī)理主要為抑制環(huán)己烷酶和減少前列腺素的產(chǎn)生合成[7]。然而，大劑量阿司匹林阻止了血管內(nèi)皮細(xì)胞還原物酶，從而影響毛細(xì)血管壁前列腺素的生成并促使血栓生成[8]。來自該組的數(shù)據(jù)分析表明，在加入LMWH后，PLT的降低速率將顯著高于對(duì)照組。與對(duì)照組相比，APTT、ESR和D-D二聚體的恢復(fù)有顯著性不同，說明了應(yīng)用LMWH技術(shù)能夠快速改善兒童的高調(diào)節(jié)狀態(tài)[9]。低分子肝素由肝素分解而成，在某些由相對(duì)分子量為4000～6500的短鏈多糖所形成的化合物中，未通過化學(xué)或酶去極化分餾，它已被廣泛用于治療血栓栓塞性疾病[10]。

近年來，大量的科學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，肝素類藥物能夠通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞和血小板而起到抗炎效果。纖維蛋白原水平增加也是血漿黏度增加的主要因素。同時(shí)，由于它可促使小斑塊凝聚，所以血沉的增加也主要是由于紅細(xì)胞凝聚，而紅細(xì)胞凝聚受血漿中不對(duì)稱的高分子蛋白質(zhì)（如纖維蛋白原）的影響。B球蛋白和免疫復(fù)合體中和了紅細(xì)胞因正電荷所形成的負(fù)電性，從而加速了紅血球的凝聚。另外，用丙種球蛋白與低分子肝素鈣結(jié)合治療能提高兒童毛細(xì)血管功能，并促使毛細(xì)血管新生，改善細(xì)胞持續(xù)性內(nèi)皮損傷。低分子肝素有更高的抗XA效果，和相對(duì)較微弱的抗IIA效果?？筙A比值約為2.4∶1，對(duì)APTT和TT有一定的推廣作用。安全性：在對(duì)照組醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)了4例（93%）不適反應(yīng)，其中一例惡心嘔吐、兩例皮疹和一例拉肚子。觀察組發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)3例（6.98%），食欲不振一例，皮疹一例，泄瀉一例。兩組之間無顯著差異（P＞0.05），表明低分子的肝臟蛋白酶鈣治療是安全的，停藥或靶向治療后可以控制。低分子量肝鈣結(jié)合球蛋白療法能改善川崎病人的臨床效果，針對(duì)病患過度調(diào)節(jié)的問題進(jìn)行了相應(yīng)的處理優(yōu)化，不僅不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且安全性較好。觀察組的總有效率高達(dá)86.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對(duì)照組的67.44%（P＜0.05）。治療結(jié)束后檢測(cè)對(duì)照組病患的Pt、APTT指標(biāo)水平，縱向?qū)Ρ冉Y(jié)果差異微?。≒＞0.05）。治療結(jié)束后，兩組開展橫向?qū)Ρ龋赑t、APTT對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，觀察組的指標(biāo)水平更優(yōu)，兩組對(duì)比差異較為顯著（P＜0.05）。由于FIB的屬性為凝血因子，纖維蛋白原水平增加情況的發(fā)生與血漿黏度提升相關(guān)聯(lián)。再加上由于它可具有凝聚斑塊的能力，所以血沉的增高主要是由于紅細(xì)胞凝聚，而其凝聚受血漿中的不均勻高分子蛋白質(zhì)影響（如纖維蛋白原）的影響。B球蛋白和免疫復(fù)合體可以中和紅細(xì)胞因正電荷作用所形成的負(fù)電性，從而可以增強(qiáng)紅血球的凝聚力。肝素還可以有效控制內(nèi)皮細(xì)胞和血小板合成的功能，產(chǎn)生抗炎作用。低分子肝素的抗炎效果和普通肝素比較，皮下注射時(shí)可完全吸收。另外，低分子肝素鈣還可顯著減少血小板的粘附，增強(qiáng)蛋白酶活力，并促進(jìn)內(nèi)源性氨基酸和葡萄糖醛酸的產(chǎn)生，改善兒童高凝狀態(tài)。另外，將丙種球蛋白與低分子肝素鈣結(jié)合治療能提高兒童毛細(xì)血管功能的改善，并促使毛細(xì)血管再生，改善細(xì)胞持續(xù)性內(nèi)皮損傷。

綜上所述，低分子肝素鈣結(jié)合球蛋白的療法能明顯提高川崎病患者的臨床效果，從而改變其在過度調(diào)節(jié)后的高凝情況，并合理控制不良反應(yīng)發(fā)病率，此方式有穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)。有研究資料已證實(shí)，低分子肝素鈣和丙種球蛋白對(duì)防治川崎病有較好的作用效果，為此本次實(shí)驗(yàn)就重點(diǎn)探究其作用效果以及安全性。根據(jù)上述結(jié)果及比較實(shí)際情況表明，低分子肝素鈣結(jié)合丙種球蛋白防治川崎病的效果相當(dāng)高，同時(shí)從安全的角度考慮，合并癥發(fā)生率也相當(dāng)少，因此值得在臨床實(shí)踐中大范圍推廣應(yīng)用。