杜蘇，郝大江，張賀春

（大同市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，山西 大同 037000）

0 引言

腦動(dòng)脈瘤主要指腦組織內(nèi)動(dòng)脈壁發(fā)育異?；騽?dòng)脈硬化、腦外傷等因素引發(fā)動(dòng)脈壁老化或損傷，誘發(fā)血管壁膨出至外側(cè)，形成囊腫瘤體結(jié)構(gòu)。腦動(dòng)脈瘤主要臨床癥狀為頭痛及嘔吐等，患者血壓突發(fā)性升高可導(dǎo)致腦動(dòng)脈瘤破裂及蛛網(wǎng)膜下腔出血，可危及患者生命安全，為此需及時(shí)治療干預(yù)[1]。臨床治療腦動(dòng)脈瘤的主要方案為手術(shù)治療，顯微手術(shù)夾閉術(shù)具有視野清晰及微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，將其應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤治療的臨床價(jià)值值得深入評(píng)價(jià)分析[2]。本研究擇取院內(nèi)患者為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)樣本，探究評(píng)估顯微手術(shù)夾閉術(shù)治療的相關(guān)問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間周期為2020年1月至2021年6月，抽選病例分析樣本為本院收治30例腦動(dòng)脈瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分組法劃分為研究組、對(duì)照組，樣本各15例?？偨Y(jié)分析兩組各項(xiàng)資料，研究組男9例，女6例，年齡42～67歲，平均（54.68±3.75）歲，其中前交通動(dòng)脈瘤6例、后交通動(dòng)脈瘤6例、大腦中動(dòng)脈瘤3例。對(duì)照組男8例，女7例，年齡43～65歲，平均（54.35±3.68）歲，其中前交通動(dòng)脈瘤6例、后交通動(dòng)脈瘤5例、大腦中動(dòng)脈瘤4例，基線(xiàn)資料對(duì)照分析未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、DSA檢查確診為腦動(dòng)脈瘤，符合手術(shù)指征，同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并主要臟器病變、凝血功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 方法

對(duì)照組患者手術(shù)方案為血管栓塞術(shù)，術(shù)前常規(guī)肝素化，穿刺方式為股動(dòng)脈穿刺，利用DSA輔助確定腦動(dòng)脈瘤位置、朝向與體積，評(píng)估動(dòng)脈瘤與周邊血管間關(guān)系。采用插管技術(shù)將導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端區(qū)域，依據(jù)瘤體情況選擇適宜的微導(dǎo)管，引導(dǎo)其進(jìn)入瘤體內(nèi)部，末端置入近瘤頸部1/3區(qū)域。瘤體表面纏繞三維水解脫鉑金彈簧圈，依據(jù)操作規(guī)范完成血管栓塞。完成栓塞后行DSA檢查確認(rèn)栓塞效果，符合標(biāo)準(zhǔn)要求后將導(dǎo)管撤出，導(dǎo)管鞘常規(guī)留置6 h后拔除，穿刺點(diǎn)加壓止血，采用敷料固定加壓包扎。

研究組患者為顯微手術(shù)夾閉術(shù)，采用3～4個(gè)釘頭架對(duì)患者實(shí)施固定，依據(jù)動(dòng)脈瘤確定實(shí)施入路方案。利用顯微鏡輔助解剖外側(cè)裂池與頸內(nèi)動(dòng)脈池，使視交叉池充分暴露。充分釋放腦脊液，并將蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域積血徹底清除。充分暴露患者前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、交通動(dòng)脈等瘤體所在部位，確定瘤頸與周邊組織關(guān)系及瘤體體積。暫時(shí)阻斷瘤頸穿支血管與周邊蛛網(wǎng)膜組織，并阻斷遠(yuǎn)心端載瘤動(dòng)脈組織，使瘤體處于無(wú)血狀態(tài)，依據(jù)操作規(guī)范完成組織分離，夾閉瘤頸。阻斷血管操作時(shí)間為5～20 min，阻斷前靜脈滴注甘露醇（20%）150 mL，完成阻斷后逐步將患者血壓升高20 mmHg。完成上述操作后常規(guī)止血，利用顯微鏡檢查評(píng)估夾閉效果，常規(guī)留置引流管后縫合。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后GOS評(píng)分、NIHSS評(píng)分，GOS評(píng)分為格拉斯哥預(yù)后評(píng)分，1分為死亡，2分為植物狀態(tài)，3分為重度殘疾且意識(shí)清醒，4分為輕度殘疾生活可自理，5分為輕度缺陷康復(fù)效果良好。NIHSS評(píng)分為神經(jīng)功能缺損評(píng)分，得分與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度為正比。

對(duì)比兩組臨床總有效率，顯效標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后DSA檢查無(wú)腦動(dòng)脈瘤，神經(jīng)功能恢復(fù)效果良好，臨床癥狀消失。有效標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后DSA檢查無(wú)腦動(dòng)脈瘤，神經(jīng)功能顯著好轉(zhuǎn)，臨床癥狀減輕，其他評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后GOS評(píng)分、NIHSS評(píng)分

術(shù)前組間GOS評(píng)分、NIHSS評(píng)分未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后研究組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后GOS評(píng)分、NIHSS評(píng)分（ ）

表1 對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后GOS評(píng)分、NIHSS評(píng)分（ ）

術(shù)前 術(shù)后GOS評(píng)分 NIHSS評(píng)分 GOS評(píng)分 NIHSS評(píng)分研究組 15 3.15±0.66 12.77±2.19 4.28±0.41 6.21±1.17對(duì)照組 15 3.19±0.64 12.84±2.05 3.67±0.52 8.95±1.58 t-0.168 0.090 3.567 5.397 P-0.867 0.928 0.001 0.000組別 例數(shù)

2.2 對(duì)比兩組臨床總有效率

研究組臨床總有效率為86.7%，其中顯效例數(shù)9例，有效例數(shù)4例，無(wú)效例數(shù)2例；對(duì)照組臨床總有效率為53.3%，其中顯效例數(shù)5例，有效例數(shù)3例，無(wú)效例數(shù)7例，研究組高于對(duì)照組（χ2=3.968，P=0.046）。

2.3 對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后研究組患者感染2例，腦缺血1例，比例為20.0%；對(duì)照組患者血管痙攣2例，腦缺血1例，感染1例，比例為26.7%，組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.4 對(duì)比兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率

研究組患者術(shù)后復(fù)發(fā)1例，比例為6.7%；對(duì)照組患者術(shù)后復(fù)發(fā)6例，比例為40.0%，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤屬于臨床常見(jiàn)腦血管病變，多為腦動(dòng)脈血管壁合并增生及退行性病變所致腦組織疾病，患者過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)狀態(tài)顱內(nèi)壓升高，可誘發(fā)瘤體破裂，并可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，如未能及時(shí)治療干預(yù)可導(dǎo)致患者死亡。最新臨床研究表明，腦動(dòng)脈瘤屬于腦組織內(nèi)動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、動(dòng)脈硬化、腦外傷等因素所致動(dòng)脈壁老化或損傷，患者血管壁朝向外部膨大，繼而形成囊狀瘤體結(jié)構(gòu)。腦動(dòng)脈瘤可在過(guò)度用力、緊張、疲勞等狀態(tài)下產(chǎn)生破裂，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，治療不及時(shí)可危及患者生命安全。依據(jù)腦動(dòng)脈瘤病因可將其劃分為損傷性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤、先天性動(dòng)脈瘤，其中先天性動(dòng)脈瘤屬于動(dòng)脈壁中層區(qū)域薄弱或缺陷所致，是腦動(dòng)脈瘤的主要病理類(lèi)型。腦動(dòng)脈瘤主要發(fā)病部位包括顱內(nèi)主要?jiǎng)用}分叉區(qū)域、主要?jiǎng)用}較大分支、主要?jiǎng)用}遠(yuǎn)端、主要?jiǎng)用}及小動(dòng)脈組織等，治療期間需依據(jù)患者發(fā)病部位選擇適宜的干預(yù)方案。

腦動(dòng)脈瘤的常規(guī)治療措施包括臥床休息、保持情緒穩(wěn)定、避免過(guò)度用力排便等，治療期間需積極預(yù)防顱內(nèi)出血，并對(duì)腦脊液實(shí)施引流操作，靜脈補(bǔ)液量需達(dá)到3000 mL以上，以預(yù)防血容量不足，緩解痙攣等因素所致缺血性損傷。腦動(dòng)脈瘤治療藥物種類(lèi)較多，甘露醇主要作用為緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓，用藥期間需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血壓及腎功能等指標(biāo)是否存在異常，并評(píng)估水電解質(zhì)變化情況，如患者腎功能異?？刹捎酶视凸堑人幬镏委?。尼莫地平為典型鈣離子拮抗劑，該藥物可通過(guò)腦池注射或靜脈滴注給藥，用藥后可促進(jìn)腦血管擴(kuò)張，改善預(yù)后效果。氨基己酸用藥后可抑制纖維蛋白溶解，并可降低纖溶酶活力，止血效果良好，但長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，為此需嚴(yán)格控制用藥周期。除上述藥物治療方案外，臨床治療腦動(dòng)脈瘤期間需強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可讓采用地西泮、苯巴比妥等藥物綜合干預(yù)，以緩解焦慮等臨床癥狀，也可采用布洛芬等藥物鎮(zhèn)痛，以改善臨床癥狀，促進(jìn)睡眠質(zhì)量提升。腦動(dòng)脈瘤患者普遍病情危重，單純采用藥物治療無(wú)法達(dá)到理想療效，為此需適當(dāng)調(diào)整干預(yù)方案。臨床治療腦動(dòng)脈瘤的主要方案為手術(shù)治療，合理選擇手術(shù)方案有助于改善腦動(dòng)脈瘤治療干預(yù)效果[3]。常規(guī)開(kāi)顱動(dòng)脈瘤結(jié)扎或夾閉手術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，該術(shù)式主要目的為阻斷腦動(dòng)脈瘤血供，預(yù)防二次出血，且對(duì)腦組織正常血供無(wú)不良影響，大量臨床研究證實(shí)其療效確切。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤孤立術(shù)主要操作為夾閉載瘤動(dòng)脈組織近端與遠(yuǎn)端區(qū)域，使其無(wú)法融入人體血液循環(huán)系統(tǒng)，但該術(shù)式操作風(fēng)險(xiǎn)較大，致殘率及致死率較高，為提高手術(shù)治療安全性，建議優(yōu)先采用顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合操作。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤包裹術(shù)治療期間采用特定的材料對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行加固處理，治療后患者瘤腔內(nèi)部仍不同程度充血，但破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。目前臨床應(yīng)用的加固材料主要包括棉絲、筋膜等，如患者瘤頸寬度較大或存在鈣化、梭形動(dòng)脈瘤可采用該術(shù)式治療。血管內(nèi)介入治療是臨床治療腦動(dòng)脈瘤的全新模式，如患者病情危重或開(kāi)顱手術(shù)效果不佳，可行血管內(nèi)介入治療。臨床行血管內(nèi)介入治療的主要目的是通過(guò)股動(dòng)脈穿刺等操作，使微導(dǎo)管置入腦動(dòng)脈瘤瘤頸或瘤囊內(nèi)部，并將鈦合金彈簧圈置入瘤體內(nèi)部，使其血流消失，進(jìn)而預(yù)防出血。血管內(nèi)介入治療主要優(yōu)勢(shì)為微創(chuàng)，但該方案費(fèi)用昂貴，操作較為復(fù)雜。

本研究數(shù)據(jù)資料顯示，研究組患者術(shù)后NIHSS評(píng)分、GOS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示顯微手術(shù)夾閉術(shù)應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤治療中可改善術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果，顯著提升預(yù)后效果。分析其原因，顯微手術(shù)夾閉術(shù)采用高分辨率顯微鏡輔助完成手術(shù)，可清除腦組織內(nèi)血腫，有效控制動(dòng)脈瘤出血，并可在血腫清除后控制載瘤動(dòng)脈，顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷[4-5]。顯微手術(shù)夾閉術(shù)對(duì)患者腦組織無(wú)損傷，且顱內(nèi)壓升高及腦組織腫脹等因素對(duì)手術(shù)效果影響輕微，醫(yī)師利用顯微鏡輔助可同時(shí)完成多個(gè)瘤體的處理，操作精確度顯著提高，可降低蛛網(wǎng)膜下腔出血等不良事件發(fā)生率，進(jìn)而改善預(yù)后效果[6]。

本研究中，研究組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組接近，提示顯微手術(shù)夾閉術(shù)應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤治療中安全有效，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。分析其原因，顯微手術(shù)夾閉術(shù)采用翼點(diǎn)入路方式，對(duì)比常規(guī)血管栓塞術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后出血量，并可最大程度上保護(hù)面神經(jīng)額支，通過(guò)對(duì)出血點(diǎn)的有效夾閉可抑制炎性因子激活，進(jìn)而提高手術(shù)治療效果，縮短術(shù)后恢復(fù)總體時(shí)間[7]。

顯微手術(shù)夾閉術(shù)對(duì)醫(yī)師操作技能水平要求較高，術(shù)中需及時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈組織，迅速完成動(dòng)脈瘤分離，并妥善夾閉止血。如患者合并出血，不建議盲目性填塞，以預(yù)防急性腦組織膨出。術(shù)中行夾閉操作中需確認(rèn)動(dòng)脈瘤頸夾閉效果，避免夾閉穿支血管。夾閉總時(shí)間建議控制為15 min，以減輕腦損傷。術(shù)中需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤破損程度，如存在破裂傷口，需采用明膠海綿按壓，并吸出術(shù)野區(qū)血液[8]?，F(xiàn)階段，臨床采用顯微手術(shù)夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤早期破裂出血仍存在諸多技術(shù)難點(diǎn)，為此術(shù)前醫(yī)師需詳細(xì)閱片，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情特點(diǎn)，進(jìn)而確定適宜的手術(shù)治療方案。術(shù)中需嚴(yán)格控制顱內(nèi)壓，避免頻發(fā)牽拉腦組織，并熟練掌握腦動(dòng)脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)，如術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂，需保持沉著冷靜，第一時(shí)間確診破裂位置并采用有效的處理措施。另外，臨床關(guān)于腦動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉術(shù)時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為待患者病情恢復(fù)穩(wěn)定后行手術(shù)治療效果更佳，也存在部分研究部認(rèn)為超早期手術(shù)效果最佳，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的相關(guān)問(wèn)題仍需持續(xù)研究。

大部分腦動(dòng)脈瘤患者經(jīng)顯微手術(shù)夾閉術(shù)治療干預(yù)后可實(shí)現(xiàn)治愈，如動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致腦損傷則可誘發(fā)偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，并可導(dǎo)致重度殘疾，為此需對(duì)此類(lèi)患者行術(shù)后康復(fù)干預(yù)。為避免腦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，患者術(shù)后需合理飲食，增加牛肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量，合理補(bǔ)充熱量，處于昏迷狀態(tài)的患者早期需攝入流食或半流食，適當(dāng)補(bǔ)充膳食纖維，以預(yù)防便秘。同時(shí)，患者需保持良好的心理健康狀態(tài)，保持作息時(shí)間規(guī)律，積極預(yù)防顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，自行完成病情綜合監(jiān)測(cè)評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)就醫(yī)。

綜上分析可知，顯微手術(shù)夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤效果顯著，預(yù)后效果良好，復(fù)發(fā)率較低，可在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中全面推廣。同時(shí)，本研究中流程設(shè)計(jì)等方面存在一定不足之處，缺乏同類(lèi)型資料數(shù)據(jù)的對(duì)照性分析與研究，擇取患者樣本量較少，顯微手術(shù)夾閉術(shù)的臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。