淮 賢 晉城大醫(yī)院

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)用耗材的種類和數(shù)量越來越多，耗材在醫(yī)院總支出中占比也越來越高，因此，醫(yī)用耗材成本控制越來越重要，耗材相關(guān)人員需要具備成本控制的意識，在保障正常的臨床工作的基礎(chǔ)上，通過降低耗材成本，增加效益，確保資源利用實現(xiàn)最大化，促使醫(yī)院的資源配置朝著健康的方向發(fā)展。本文主要從醫(yī)用耗材的采購、管理、使用等方面對成本控制進行了探討。

一、醫(yī)用耗材成本控制的重要性

醫(yī)用耗材成本控制是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療機構(gòu)遵循醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格政策，提高醫(yī)院整體效益的必要前提。醫(yī)用耗材成本控制不僅關(guān)系到醫(yī)院的利益，更牽涉到患者和醫(yī)務(wù)人員的利益。醫(yī)用耗材可否計費、采購價格等還要按照醫(yī)保部門的政策要求，綜合各種因素，給耗材成本控制帶來了巨大挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新的醫(yī)用耗材層出不窮，同時患者的自我保護意識也在不斷增強?；颊咴诩膊≈委熤杏玫降暮牟牡姆N類和數(shù)量同時增多，若耗材管理不當，將增加患者的經(jīng)濟負擔，制造不必要的醫(yī)患矛盾。醫(yī)用耗材的使用情況直接關(guān)系到醫(yī)院的收支，進而影響到醫(yī)院的效益。因此，醫(yī)院對耗材成本監(jiān)管不力將直接導致成本的增加。據(jù)統(tǒng)計，2019年公立醫(yī)院藥品耗材收入占醫(yī)療總收入的45.7%，檢查等收入占25.8%，技術(shù)服務(wù)收入占28.5%。國家衛(wèi)生健康委指出“十五五”(2026—2030年)期末，藥品和耗材支出的目標要從目前占醫(yī)療總收入的45.7%降至20%—30%。因此，必須重視成本控制，建立成本控制意識。耗材管理人員尤其是各臨床科室的庫房管理員，要樹立成本控制意識。在保障日常工作需求的基礎(chǔ)上，盡可能實現(xiàn)耗材利用最大化。

二、醫(yī)用耗材成本控制中存在的問題

(一)醫(yī)用耗材支出占比大

自2019年末公立醫(yī)院全面取消醫(yī)用耗材加成，所有允許單獨向患者收費的醫(yī)用耗材一律以實際采購價格“零差率”銷售。此前醫(yī)用耗材收入是醫(yī)院收入的重要部分，隨著這一政策的實施，醫(yī)院耗材變成了純粹性支出，醫(yī)院成本支出相對增加。因此，醫(yī)院必須重視耗材成本控制，按照分級管理、逐級控制的原則，采取全成本核算等措施嚴格控制醫(yī)用耗材成本。醫(yī)院管理部門要制定切實可行的醫(yī)用耗材成本控制監(jiān)測方案，動員各使用科室處理好“各項成本”之間的關(guān)系。

目前醫(yī)用耗材占比(簡稱耗占比)最常用的算法是醫(yī)用耗材支出與醫(yī)療總收入(不含藥品收入)的比。按照新醫(yī)保的要求，醫(yī)院耗占比應(yīng)控制在20%以內(nèi)。醫(yī)用耗材支出在醫(yī)療成本中占比較大，且隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，占比在持續(xù)加大，尤其對于各大偏重于外科學的醫(yī)療機構(gòu)，外科手術(shù)量多必然導致耗材使用量大，進而導致耗占比高，控制耗占比成為一項重點工作。醫(yī)用耗材的支出費用持續(xù)增多導致醫(yī)療服務(wù)其他項目占比縮小，要想提高醫(yī)院的整體效益，必須要控制耗材成本。

(二)管理層對耗材成本控制重視不夠。

首先，醫(yī)用耗材品種繁多，新耗材層出不窮，臨床科室在耗材采購中有很大的話語權(quán)。醫(yī)院管理層沒有進行充分的論證即簽字準入新耗材，導致耗材的不合理增長，一方面增加病人的醫(yī)療負擔，另一方面不利于醫(yī)院成本控制。

其次，臨床科室耗材支出并未嚴格按照預(yù)算執(zhí)行，醫(yī)用耗材支出隨意性大。通常醫(yī)院會要求各科室在每年年末編制下一年度的科室預(yù)算。醫(yī)用耗材預(yù)算一般由耗材采購人員依據(jù)往年的耗材使用情況編制完成，沒有與耗材使用科室進行溝通，各科室耗材支出不受預(yù)算的約束。

(三)醫(yī)用耗材計費管理不嚴格

目前，絕大多數(shù)醫(yī)院尚未實現(xiàn)耗材的精細化管理，耗材的領(lǐng)用和使用都不規(guī)范。各病區(qū)的收費員大多由護理人員兼任，有的病區(qū)按照排班表輪流計費，人員不固定、成本意識不強、醫(yī)保耗材規(guī)定及專業(yè)知識欠缺。耗材計費管理不嚴格，存在多記少記的問題?，F(xiàn)行收費目錄范圍嚴重滯后，不能適應(yīng)醫(yī)學發(fā)展水平。醫(yī)療水平的提高帶來了醫(yī)學新技術(shù)、新療法，與之配套的醫(yī)用耗材也是日新月異。對于不可收費耗材仍存在手工記賬的問題，嚴重影響耗材采購人員對耗材用量的統(tǒng)計。隨著醫(yī)改的逐步深化，DRG付費制度的全面實施，DRG付費通過建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫(yī)院自覺地調(diào)整結(jié)構(gòu)、控制成本，有效控制費用的過快增長，大大縮短住院時間，達到提質(zhì)增效的目的。醫(yī)院在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，必須有效控制耗材成本，完成運營管理模式的轉(zhuǎn)變，這都關(guān)系到醫(yī)院是否有能力迎接DRG支付改革帶來的挑戰(zhàn)，促進醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，并促進醫(yī)院收入分配更科學公平，實現(xiàn)效率提升和質(zhì)量提升。此外，公立醫(yī)院績效考核將DRG考核指標融入其考核體系中。在DRG打包預(yù)付的方式下，病組治療所需的藥品、耗材、檢查、檢驗都將變?yōu)槌杀締卧?，因此耗材費用等都需要配合臨床診療過程調(diào)整成本結(jié)構(gòu)。在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過臨床路徑實施過程控制，規(guī)范病組診療行為，實施合理用耗，加強成本控制，合理控制住院醫(yī)療費用。

在DRG付費下，醫(yī)院成本的有效管控，需要用臨床路徑的方式來規(guī)范醫(yī)生的診療行為，優(yōu)化院內(nèi)的支出結(jié)構(gòu)，降低耗占比，為人員費用提供空間。反之，不重視正確的調(diào)整支出比例，導致醫(yī)療質(zhì)量低下，將會延長住院時間、增加住院費用，間接導致醫(yī)院成本增加。

(四)醫(yī)用耗材申報、領(lǐng)用、采購管理不規(guī)范

臨床科室在申報耗材時，并沒有嚴格按照每月實際用量進行申報，而是以工作忙等為借口，懶于修改計劃，采取每月固定量申報，導致采購人員按照臨床科室的計劃采購回來的耗材跟實際用量嚴重不符，造成醫(yī)用耗材積壓、占用倉儲空間，無形中加大庫房管理人員的工作量，耗材管理成本也會增加。

在耗材的領(lǐng)用中，目前絕大部分醫(yī)院的臨床科室物資消耗采取領(lǐng)用出庫的方式?！耙灶I(lǐng)代銷”顧名思義就是以領(lǐng)取代替支出。領(lǐng)用后的消耗情況往往與客觀事實聯(lián)系斷層。有些科室存在多領(lǐng)的情況，實際使用中造成耗材浪費。耗材支出占比居高不下，總庫存統(tǒng)計存在不足假象，采購人員誤以為庫存不足而采購耗材，造成庫房耗材積壓。

醫(yī)用耗材在采購過程中缺乏監(jiān)督或監(jiān)督趨于形式化。當前，隨著醫(yī)用耗材品種的日新月異，同一種或同功能的耗材可能存在多個供應(yīng)商。由于廠家不同，各個供應(yīng)商所供耗材的價格和質(zhì)量必然存在差別。醫(yī)院在選擇供應(yīng)商的時候一般采取統(tǒng)一招標的方式。一些供應(yīng)商給醫(yī)院供貨時間較長，醫(yī)院在招標時趨于形式化，沒有真正地做到比質(zhì)比價，擇優(yōu)中標的原則。長期的良性合作中，醫(yī)院與供應(yīng)商雙方信任度很高，但是采購招標結(jié)果關(guān)系到病人的切身利益，應(yīng)該按照招標流程嚴格執(zhí)行，而不應(yīng)該只是流于形式。

三、醫(yī)院耗材成本控制的方法

(一)完善庫存管理，實現(xiàn)精細化管理

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)用耗材在臨床診療中的重要性越來越凸顯，耗材的數(shù)量和種類也在不斷增多。耗材成本成為醫(yī)院成本增加的主要因素，耗占比也成為評價醫(yī)院的一項重要指標，控制耗占比成為醫(yī)院的一項重要工作。當前，要想控制醫(yī)用耗材成本，必須要完善醫(yī)用耗材管理，實現(xiàn)精細化管理。

1.實現(xiàn)醫(yī)用耗材全流程監(jiān)控

實現(xiàn)耗材全流程監(jiān)控即從耗材計劃的發(fā)出到臨床科室使用完畢全程可查可控。首先耗材采購人員在制定耗材計劃的時候，要嚴格按照臨床科室的用量及耗材的實際計費量制定計劃，不應(yīng)摻雜個人利益因素。醫(yī)用耗材采購到貨后庫管人員經(jīng)過嚴格的核對驗收方可入庫進入一級庫房，各二級庫房從一級庫申領(lǐng)耗材，一級庫也要根據(jù)各庫房的用量進行嚴格的審核方可發(fā)放耗材，禁止無計劃超量申領(lǐng)，確保賬目和庫存量數(shù)值統(tǒng)一。二級庫房根據(jù)臨床科室在醫(yī)院計費系統(tǒng)的實際計費量配送耗材到各病區(qū)，這樣整個耗材從入庫到病人使用完畢全程可追蹤。

2.嚴格控制耗占比

自2017年以來，國家衛(wèi)健委要求“公立醫(yī)院耗占比全部降至20%以下”。醫(yī)療機構(gòu)嚴控“耗占比”，各大醫(yī)院停用、限用耗材鬧得沸沸揚揚。加強科室人員控費意識，在保障醫(yī)療安全和滿足患者需求的情況下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、安全有效、臨床方便”的原則，依據(jù)病人病情需要合理使用耗材，杜絕濫用耗材。

2022年國家衛(wèi)健委公布的《關(guān)于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊的通知》中指出：將重點考核 “重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”?；诖?，不少大型公立醫(yī)療機構(gòu)開始調(diào)整院內(nèi)耗材管理，部分三級醫(yī)院采取對不降價耗材予以停用，降低高價進口高值耗材使用比例等措施。受帶量采購低價聯(lián)動等多重政策的影響，高值醫(yī)用耗材價格水分進一步被擠出，當然針對集中惡意低價競爭及唯低價論都是不可取的。

(二)加強醫(yī)用耗材采購管理

為了深化醫(yī)院成本核算，厲行節(jié)約，增收節(jié)支，必須加強醫(yī)用耗材采購管理。采購科室必須通過醫(yī)院OA系統(tǒng)提出電子申請，包括所需耗材的型號、規(guī)格、單價、數(shù)量等，由采購人員統(tǒng)一采購，臨床科室不得以任何借口私自采購、使用非中標品種。對于參與政府集中采購的耗材必須使用集采中標產(chǎn)品，非特殊原因不得使用非集采中標產(chǎn)品。各科室?guī)旆抗芾砣藛T每月定期制定耗材計劃，經(jīng)護士長或主任簽字確認后交耗材采購人員匯總采購。對于可收費醫(yī)用耗材，采購人員必須嚴格按照當月耗材的實際用量及現(xiàn)有庫存量制定計劃，不允許摻雜任何的個人主觀因素，計劃制定完成后上傳醫(yī)院耗材供應(yīng)鏈平臺，經(jīng)物資供應(yīng)部主任、供應(yīng)鏈負責人審核通過方可采購。

其次，對于骨科、介入科等高值醫(yī)用耗材，由于此類耗材單價高、患者的個體差異大，不同手術(shù)所需耗材型號、規(guī)格各異，不確定性極高。若采取一般耗材的采購方式，會導致庫房備貨量極大，給采購人員和庫管人員都會造成極大的工作量，而且此類耗材具體的型號、規(guī)格都是在手術(shù)中確定，因此此類高值耗材大部分醫(yī)院采取的是零庫存管理，即病人手術(shù)中用什么庫房入什么，庫房不備貨，供應(yīng)商來備貨的管理方式。這種零庫存管理方式對供應(yīng)商的要求極高，需要采購部門全面評估供應(yīng)商的供貨能力及所供耗材的質(zhì)量，保障緊急情況下臨床耗材的使用。零庫存管理方式既能幫助醫(yī)院節(jié)省資金，控制成本，又能滿足臨床工作的需求。此外，應(yīng)該進一步加大高值耗材的監(jiān)管力度，避免臨床過度使用，為患者減輕經(jīng)濟負擔。

(三)嚴格計費管理

醫(yī)用耗材是醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中經(jīng)過使用，將價值轉(zhuǎn)化為費用的物資，其貫穿于整個醫(yī)療活動中，是開展現(xiàn)代臨床醫(yī)學護理和治療不可缺少的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?？墒召M目錄內(nèi)醫(yī)用耗材的名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地、價格發(fā)生變化時，應(yīng)同步對耗材平臺信息做出更改。對于采購價格的變動，耗材采購人員將收費價格更改為新的采購價格；對于耗材名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地等信息的變動，采購人員根據(jù)耗材信息變動依據(jù)增加收費目錄，同時刪減舊的耗材收費目錄。

醫(yī)用耗材計費行為中人為因素影響較大，雖然現(xiàn)在大型醫(yī)院的收費行為都是通過專門的系統(tǒng)電腦上完成收費，收費操作相對規(guī)范。但是人為因素占比仍然很大，導致耗材收錯費、重復(fù)收費的情況仍然存在。比如：一種耗材對應(yīng)多個醫(yī)療收費項目時，收費時選錯醫(yī)療收費項目錯收成別的耗材。個別醫(yī)療人員為獲取經(jīng)濟利益，重復(fù)收費，甚至存在不可收費耗材掛靠可收費耗材進行收費等情況。因此，必須嚴格醫(yī)用耗材計費管理，各臨床科室通過計費系統(tǒng)向病人收取費用時，按照所在省醫(yī)療服務(wù)價格手冊的規(guī)定，要根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)行為確定實際可收費耗材收取費用。

臨床科室應(yīng)配備專職耗材計費人員，加強相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓。收費人員最好相對固定，以便積累工作經(jīng)驗。耗材計費專員應(yīng)積極了解醫(yī)用耗材的各種收費政策，便于準確、及時地對耗材進行計費。

(四)完善使用、監(jiān)督階段的成本控制

建立醫(yī)院耗材庫存預(yù)警機制。當耗材庫存量低于下限值時，系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警，提示采購人員補充庫存，保障臨床工作正常開展。構(gòu)建完善的信息化管理系統(tǒng)，全程監(jiān)督和管控各科室包括職能科室耗材的消耗情況。尤其是不可收費耗材，因其價值低、但是用量大，好多科室存在浪費的情況。自2020年新冠疫情以來，各類消毒、防護用品用量大增，一定要嚴格要求各科室按需領(lǐng)取，避免浪費。個別職能科室還經(jīng)常性領(lǐng)取一次性擦手紙、皮膚消毒液、一次性手套等，造成此類耗材消耗過多。實際工作中應(yīng)嚴格控制此類耗材在職能科室的消耗，堅持非必要不領(lǐng)取的原則。發(fā)揮財務(wù)、審計等部門在成本控制中的作用，財會人員要發(fā)揮自身優(yōu)勢，精打細算，量化監(jiān)管指標。監(jiān)管既要起到實質(zhì)性的作用又要滿足臨床工作需求，做到耗材安全可靠，患者滿意。這就需要醫(yī)院采取合理的醫(yī)用耗材使用路徑，構(gòu)建平臺解決醫(yī)患信息不對稱的問題，保證信息暢通、患者放心。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和人們生活質(zhì)量和文化水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，醫(yī)療項目收費的透明度也越來越高。醫(yī)院要想獲得長遠發(fā)展，就必須重視成本控制，對醫(yī)療服務(wù)中小到注射器大到手術(shù)中高值耗材都要做到精細化管理。切實杜絕亂收費的情況以免影響醫(yī)患關(guān)系，讓病人明明白白的住院。不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，積極推進和落實醫(yī)保改革和耗材集中采購，更好地滿足新形勢下人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。當前，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療服務(wù)體系已初步形成，基本實現(xiàn)“大病不出縣，小病不出鄉(xiāng)”，基層醫(yī)院疾病防治能力不斷增強，醫(yī)療資源實現(xiàn)均衡發(fā)展。

新時期，醫(yī)療服務(wù)的重點是推進新醫(yī)改，更加注重醫(yī)療質(zhì)量的提升，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)院要明確新醫(yī)改的目標，熟悉新醫(yī)改的內(nèi)容和具體要求，將醫(yī)改作為一項長期的工作，分階段完成目標，在院內(nèi)建立完善的醫(yī)用耗材成本控制體系，在降低耗材運營成本的同時，保障耗材使用更合理、更規(guī)范?！?/p>