劉 倩，李海波，張 琪，苑珍珍

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限甚至關(guān)節(jié)畸形[1]。該病具有較高的發(fā)病率和一定的致殘率，是對老年人生活質(zhì)量影響最大的一種骨關(guān)節(jié)炎[2]。在我國老年人群中癥狀性KOA的患病率高達(dá)8.1%[3]，給社會經(jīng)濟(jì)造成了巨大負(fù)擔(dān)。KOA目前尚無特效的治療方法，需要長期規(guī)范化管理，可發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢[4-5]。本研究主要探討中西醫(yī)結(jié)合外治法在早中期KOA患者中的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年8月就診于天津醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨傷科的106例KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[6]中的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2018年版)》[7]中的KOA診斷分型，符合氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型或肝腎虧虛型膝痹。2）X線Kellgren-Lawrence（K-L）分級Ⅰ～Ⅱ級；3）年齡40～75歲。4）患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核者；2）類風(fēng)濕性、感染性及痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎者；3）有膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)，膝關(guān)節(jié)皮膚破潰、感染者；4）合并哮喘病或其他嚴(yán)重軀體、精神疾病者；5）膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)型膝痹者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例患者分為觀察組和對照組各53例。兩組性別、年齡、病程、病變部位及K-L分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 觀察組予中藥熏洗聯(lián)合氟比洛芬巴布膏治療。熏洗中藥為天津醫(yī)院協(xié)定處方“洗藥”：艾葉20 g，透骨草20 g，秦艽20 g，桑枝20 g，劉寄奴15 g，赤芍15 g，紅花15 g，香加皮15 g，防風(fēng)15 g。上述藥物加水3 000 mL大火煮沸，文火煎煮30 min后，把藥液倒入治療桶中，先對患膝進(jìn)行熏蒸，溫度降至40 ℃左右，對患膝進(jìn)行浸泡外洗，每次熏洗30 min，2次/d，1劑/次。治療過程中注意藥液溫度，以防燙傷。熏洗結(jié)束后，予氟比洛芬巴布膏（北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103549，規(guī)格：40 mg/貼），貼敷于患膝，每次1貼（雙膝病變者每次2貼），2次/d。連續(xù)治療4周。對照組僅予氟比洛芬巴布膏貼敷，用法用量和療程同觀察組。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 視覺模擬（VAS）評分：用于評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛度，0分為無痛，10分為最大程度疼痛。骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分[9]：該量表包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬與功能3個維度24項(xiàng)條目，得分范圍0～96分，得分越高提示病情越嚴(yán)重。膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）[10]：采用關(guān)節(jié)尺測量膝關(guān)節(jié)屈曲的主動活動度，正常范圍0°～130°。生活質(zhì)量（SF-36）評分[11]：該量表包括生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、整體健康（general health，GH）、 活 力 狀 況（vitality，VT）、 社 會功能（social functioning，SF）、情感職能（roleemotional，RE）、精神健康（mental health，MH），其中前4項(xiàng)為軀體狀況，后4項(xiàng)為精神狀況，各維度為百分制，得分越高表示生活質(zhì)量越高。其中VAS評分、ROM、WOMAC評分于治療前和治療4周后評估；SF-36評分于治療前和治療結(jié)束3個月隨訪時(shí)評估。

1.3.2 療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]評定療效。臨床控制: 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，疼痛消失，改善率≥90%；顯效: 關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，疼痛基本消失，60%≤改善率＜90%；有效: 關(guān)節(jié)功能和疼痛有所改善，30%≤改善率＜60%；無效: 關(guān)節(jié)功能和疼痛無明顯改善，改善率＜30%。以VAS、WOMAC評分之和為積分依據(jù)，改善率= (治療前積分－治療后積分) /治療前積分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組均完成了治療，無脫落病例，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，有2例出現(xiàn)輕微局部皮膚反應(yīng)，不影響療效。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組VAS評分和ROM比較 治療后，兩組VAS評分較治療前均明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。治療后，兩組ROM較治療前均明顯提高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分和ROM比較

2.3 兩組WOMAC評分比較 治療后兩組WOMAC各維度及總分較治療前均明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組WOMAC評分比較

2.4 兩組SF-36評分比較 治療后，兩組SF-36各維度評分較治療前均明顯提高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組SF-36評分比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)疼痛是多數(shù)KOA患者就醫(yī)時(shí)的主要訴求，如何有效管理疼痛對KOA治療非常重要[12]。鑒于口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）會增加胃腸道和心血管系統(tǒng)不良事件風(fēng)險(xiǎn)，局部外用NSAIDs更為安全可靠，國內(nèi)外最新指南均強(qiáng)推薦局部外用NSAIDs作為治療KOA疼痛的一線用藥[13-14]。氟比洛芬巴布膏是骨傷科常用的外用NSAIDs，可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，還具有較好的安全性和經(jīng)濟(jì)性[15]，因此本研究采用氟比洛芬巴布膏作為兩組的常規(guī)治療。與傳統(tǒng)外用制劑相比，氟比洛芬巴布膏以親水性高分子材料為基質(zhì)，具有高透皮性、高吸收性、對皮膚刺激性小等優(yōu)點(diǎn)[16]。KOA是一種累及全關(guān)節(jié)的慢性致殘性疾病，隨著疾病進(jìn)展，在終末期多采取手術(shù)治療[17]，因此對于早中期KOA的科學(xué)干預(yù)尤為重要，可發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。

KOA屬于中醫(yī)“痹證” “骨痹”范疇，其病因病機(jī)為肝腎不足，營衛(wèi)氣血失和，再加風(fēng)寒濕邪外襲，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻，為本虛標(biāo)實(shí)之證。《素問?痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈而不伸……凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱”?！端貑?長刺論》曰： “病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?？梢娭嗅t(yī)很早就對本病有了詳細(xì)的描述，并指出得寒則筋脈拘急，癥狀加重；得熱則筋脈松弛，癥狀減輕。研究表明中藥熏洗、熏蒸、熱敷等中草藥外治法對KOA具有積極治療作用[18-20]。

楊遠(yuǎn)林等[21]運(yùn)用祛濕通痹方熏蒸治療KOA可改善患者膝關(guān)節(jié)癥狀和功能。李樹明[22]運(yùn)用中藥熏蒸治療KOA可有效緩解患者疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可提升患者生活質(zhì)量。本研究采用我院協(xié)定處方“洗藥”進(jìn)行熏洗，方中艾葉可溫經(jīng)通絡(luò)，散寒除濕；透骨草可暖筋透骨，活血化瘀；劉寄奴、赤芍、紅花可活血祛瘀，消腫止痛；秦艽、桑枝可祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)，舒筋通絡(luò)；香加皮可祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨；防風(fēng)可祛風(fēng)散寒，勝濕止痛。諸藥合用共奏散寒除濕通痹、活血化瘀止痛、祛邪固本之效。中藥熏洗治療機(jī)制包括：通過藥物的滲透和熱能效應(yīng)共同作用于患部，可使體表毛細(xì)血管充分?jǐn)U張，促進(jìn)皮膚對藥物的吸收利用，促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴液回流，發(fā)揮濡養(yǎng)肌膚、活血止痛、通利關(guān)節(jié)等作用[23]；可通過抑制炎癥因子，緩解局部炎癥，減輕關(guān)節(jié)疼痛，可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善膝關(guān)節(jié)功能[19]。張亞奇等[24]運(yùn)用骨傷1號外洗方聯(lián)合塞來昔布治療KOA療效顯著，其機(jī)制可能與骨傷1號外洗方抑制炎癥因子白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α表達(dá)，增加轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達(dá)有關(guān)。黃韶輝等[25]采用溫針灸聯(lián)合中藥熏洗治療KOA可有效控制炎癥反應(yīng)(紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白水平低于對照組)，可改善膝關(guān)節(jié)疼痛、紅腫及功能障礙?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，艾葉的主要有效成分艾葉揮發(fā)油具有抗炎、活血、鎮(zhèn)痛等多種功效[26]；透骨草具有鎮(zhèn)痛、抗炎、殺菌等作用[27]；秦艽中總環(huán)烯醚萜苷可降低骨關(guān)節(jié)炎大鼠血液中炎癥因子的含量，減輕炎癥反應(yīng)[28]。除了評估膝關(guān)節(jié)常用VAS、WOMAC等量表，本研究還選取SF-36量表來評估患者生存質(zhì)量。KOA是一種以患者軀體癥狀與心理活動、社會功能障礙交互影響為特征的身心疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[29]，提高患者生活質(zhì)量是KOA治療的主要目標(biāo)之一，而SF-36量表能較好的評估患者軀體和精神兩方面的健康狀況。本研究顯示中藥熏洗不僅能改善膝關(guān)節(jié)局部癥狀，還有利于患者整體身心健康。

中藥熏洗治療KOA可祛風(fēng)、寒、濕、瘀之邪，又可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以固本，發(fā)揮了中醫(yī)標(biāo)本兼治的優(yōu)勢；氟比洛芬巴布膏起效快，應(yīng)用簡便，二者聯(lián)合屬于中西醫(yī)結(jié)合外治法，通過直接作用于患部，藥效直達(dá)病所，可發(fā)揮協(xié)同作用。本次臨床探討發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗聯(lián)合氟比洛芬巴布膏能有效緩解早中期KOA患者疼痛、改善患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，其療效優(yōu)于單純西藥組，具有療效確切、安全性較好等優(yōu)點(diǎn)。