楊超 王晶 唐桂林 高漢青

目前，結(jié)核病仍對(duì)全球的公共衛(wèi)生造成嚴(yán)重威脅，估算2020年全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬(wàn)例，在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，我國(guó)新發(fā)肺結(jié)核患者數(shù)為84.2萬(wàn)例，僅次于印度，居全球第二位[1]。肺結(jié)核根據(jù)病原學(xué)結(jié)果分為病原學(xué)陽(yáng)性、病原學(xué)陰性和病原學(xué)未查三大類[2]。雖然病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的傳染性明顯弱于病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核[3]，但若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，仍有一定的轉(zhuǎn)陽(yáng)比例，并成為新的傳染源，給控制和消除結(jié)核病帶來(lái)困難[3-4]。目前，通州區(qū)乃至北京市對(duì)病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者流行特征的研究并不多，筆者旨在通過(guò)對(duì)北京市通州區(qū)病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者登記資料進(jìn)行流行特征分析，為本區(qū)進(jìn)一步制定結(jié)核病防治策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

從“中國(guó)結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中收集2016—2020年北京市通州區(qū)登記管理的肺結(jié)核患者(不包括耐藥肺結(jié)核患者)，按照定時(shí)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分類[2]，導(dǎo)出病原學(xué)陰性(包括痰涂片陰性、培養(yǎng)陰性和分子生物學(xué)陰性)肺結(jié)核患者病案信息，包括患者性別、年齡、民族、職業(yè)、發(fā)現(xiàn)方式、現(xiàn)住址、戶籍地址和治療轉(zhuǎn)歸等信息。人口數(shù)據(jù)來(lái)自《北京市通州區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒》。所有患者均采用2R-H-E-Z/4R-H或2H-L2E-Z/4H-L2標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療，部分患者根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)至9個(gè)月；均全程督導(dǎo)管理。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007和SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、圖表制作和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“率/構(gòu)成比(%)”描述，不同年份間率的比較采用Mantel-Haenszel趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核登記情況

表1 2016—2020年北京市通州區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記情況

二、人群分布情況

1344例病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者中，男女性別比為1.9∶1，男性明顯多于女性；漢族明顯多于少數(shù)民族；發(fā)病患者以15～44歲的青壯年為主(67.4%)，以25～34歲者占比最高(33.9%)；在職業(yè)方面，家政、家務(wù)及待業(yè)的占比最高(44.8%)；在發(fā)現(xiàn)方式方面，綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診到結(jié)防所的患者最多(71.3%)，其次是追蹤發(fā)現(xiàn)(12.7%)和因癥就診(10.6%)。不同年份登記的患者在性別、民族、年齡、職業(yè)和發(fā)現(xiàn)方式等方面的構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表2。

表2 2016—2020年北京市通州區(qū)登記的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者不同特征分布情況

三、地區(qū)分布情況

表3 2016—2020年北京市通州區(qū)登記的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者現(xiàn)住址分布情況

表4 2016—2020年北京市通州區(qū)登記的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

四、治療轉(zhuǎn)歸情況

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，2016—2020年北京市通州區(qū)共登記管理3136例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，年均登記率為39.1/10萬(wàn)，其中，病原學(xué)陰性肺結(jié)核總體登記率為16.7/10萬(wàn)，占全部登記患者的33.1%～53.8%，明顯低于何伏華等[3]報(bào)道的64.31%～75.14%，也低于全國(guó)54.97%～71.39%的平均水平[5]；且不同年份所占比例和登記率均呈整體下降趨勢(shì)，這可能與本區(qū)自2018年成立了病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組，在一定程度上減少了病原學(xué)陰性肺結(jié)核的過(guò)診情況有關(guān)。另外，隨著本區(qū)痰標(biāo)本GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用推廣，要求結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診需對(duì)疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行至少1次 GeneXpert檢測(cè)，這也進(jìn)一步提高了痰結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)陽(yáng)性率，在一定程度上也相應(yīng)地降低了病原學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷率和登記率。

從人群分布看，本組調(diào)查患者男女性別比為1.9∶1，男性明顯多于女性，且5年間男性登記患者占比均高于女性，與何伏華等[3]和毛強(qiáng)[6]報(bào)道一致，也與肺結(jié)核患者中男性明顯多于女性的性別分布特點(diǎn)相一致。這可能一方面與我國(guó)男性是主要?jiǎng)趧?dòng)力，也是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，比女性承載了更多的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)壓力，社交范圍也更廣，更易感染結(jié)核分枝桿菌有關(guān)；另一方面也與男性吸煙、酗酒等肺結(jié)核感染高危行為明顯高于女性有關(guān)[3-4]。對(duì)于年齡分布，15～44歲的青壯年仍是發(fā)病的主要人群(67.4%)，這與本市其他區(qū)報(bào)道[7-8]基本一致，認(rèn)為與這類人群學(xué)習(xí)工作壓力大、社會(huì)活動(dòng)廣、處于高密度群體空間較多有關(guān)。從職業(yè)的易感性來(lái)看，家政、家務(wù)及待業(yè)所占的比例最大(44.8%)，認(rèn)為主要原因可能是此類人員無(wú)固定職業(yè)與收入，居住和飲食條件較差，且隨著年齡增大機(jī)體免疫力下降，易導(dǎo)致體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌復(fù)燃，加之這類人群文化水平較低、預(yù)防意識(shí)差、平日健康體檢缺失，屬于結(jié)核病高危人群[3]，故需要加強(qiáng)這類人群的結(jié)核病健康宣傳和篩查工作。我國(guó)學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率約為全人群的1/3[9]，且各地常報(bào)道學(xué)生肺結(jié)核疫情[10-12]，雖然本區(qū)病原學(xué)陰性肺結(jié)核學(xué)生患者占比為5.7%，與本市其他區(qū)報(bào)道[7-8]基本一致，但由于學(xué)校人口密集、學(xué)生學(xué)業(yè)壓力大，容易造成學(xué)校結(jié)核病疫情的暴發(fā)和流行，仍需重點(diǎn)關(guān)注。

從地區(qū)分布看，本組調(diào)查患者以非戶籍為主(61.6%)，且主要來(lái)源于北京周邊不同省市，以河北省最多(25.7%)，這與本市各區(qū)非戶籍患者主要來(lái)源基本一致[13]。認(rèn)為主要原因可能是外出打工者工資待遇普遍不高，在城市的生活和工作居住環(huán)境較差、工作繁忙、健康意識(shí)不足，加之用工者對(duì)臨時(shí)用工人員健康管理要求低、疾病篩查意識(shí)差，常導(dǎo)致帶病用工，造成結(jié)核病潛在傳播風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。另外，外源性輸入病例本區(qū)是按照外省市轉(zhuǎn)入患者進(jìn)行管理，不在本區(qū)進(jìn)行重復(fù)登記報(bào)告，僅進(jìn)行代管理，且這部分患者每年僅幾例甚至沒(méi)有，故不在本次研究調(diào)查范圍內(nèi)。

從發(fā)現(xiàn)方式看，本組調(diào)查患者以綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)為主(71.3%)，其次是追蹤(12.7%)和因癥就診(10.6%)，與郭金燕等[15]報(bào)道一致。提示本區(qū)人口對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)了解不足，主動(dòng)就診于結(jié)核病定點(diǎn)?？漆t(yī)院的意識(shí)不強(qiáng)，需加強(qiáng)公眾結(jié)核病健康宣教，提高核心知識(shí)知曉率，以減少就診環(huán)節(jié)和就診延誤情況，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。目前，本區(qū)每月都有固定人員下鄉(xiāng)督導(dǎo)檢查綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、追蹤和治療管理等工作，這對(duì)于提高患者發(fā)現(xiàn)起到一定積極作用。

從治療轉(zhuǎn)歸看，本組調(diào)查患者總體治療完成率為93.2%，且5年間均保持在90%以上，達(dá)到了“十三五”規(guī)化的指標(biāo)要求。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，我區(qū)5年來(lái)的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者的丟失率(2.5%)較低，與何伏華等[3]報(bào)道一致，說(shuō)明我區(qū)患者督導(dǎo)管理工作比較扎實(shí)有效，患者可以得到持續(xù)有效的抗結(jié)核治療。但2016年的丟失率(4.5%)稍高于其他年份，這可能與2016年下鄉(xiāng)督導(dǎo)人員和社區(qū)“防癆醫(yī)生”發(fā)生調(diào)整，導(dǎo)致患者督導(dǎo)管理銜接不上有關(guān)，這也說(shuō)明減少人員調(diào)動(dòng)、穩(wěn)定防癆隊(duì)伍、做好工作交接對(duì)結(jié)核病患者的管理必要且有效。

綜上所述，通過(guò)成立病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組、推廣應(yīng)用GeneXpert檢測(cè)技術(shù)、推進(jìn)三級(jí)防癆網(wǎng)建設(shè)，以及完善月下鄉(xiāng)督導(dǎo)檢查等工作，通州區(qū)對(duì)病原學(xué)陰性肺結(jié)核疫情防控是行之有效的。但由于本區(qū)非戶籍病原學(xué)陰性結(jié)核病患者占比已超60%，且隨著北京城市副中心建設(shè)的不斷推進(jìn)，人口流動(dòng)性可能進(jìn)一步加大，這一比例可能還會(huì)進(jìn)一步升高，故今后需在現(xiàn)有行之有效的措施基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注外來(lái)人口，尤其是來(lái)自河北、黑龍江等地區(qū)的男性青壯年外來(lái)務(wù)工人員，對(duì)其加大健康宣傳力度、提高健康意識(shí)及結(jié)核病核心知識(shí)知曉率，同時(shí)對(duì)用工單位加大入職體檢、健康監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少就醫(yī)環(huán)節(jié)，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高本地區(qū)病原學(xué)陰性肺結(jié)核的防控工作水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)楊超和王晶：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫(xiě)和修改；唐桂林和高漢青：采集數(shù)據(jù)、支持性貢獻(xiàn)