霍雪娥 仵倩紅 張艷利 黃靜 蔡婭梅 簡婧婧

腹腔結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯腹腔引發(fā)的慢性特異性病變,包括胃腸道、腹膜、腹膜淋巴結(jié)或腹腔實(shí)體器官的結(jié)核，最常見的類型為結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核。腹腔結(jié)核主要通過消化道感染、血行和淋巴結(jié)播散發(fā)病，易引起腸梗阻、腸穿孔，腸梗阻發(fā)生率約為73%。易累及回腸末端，空腸也可能涉及，特別是兒童和免疫缺陷的成人，穿孔率約為1%～15%[1]。腹腔結(jié)核多為多部位合并感染，在各型結(jié)核病中病情較重，病亡率較高，不同研究報道病亡率為1.4%～20%[2]。外科手術(shù)是治療腹腔結(jié)核致腸穿孔的關(guān)鍵和有效的方法[3]。腹腔結(jié)核患者腹腔內(nèi)往往粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥(切口感染及切口愈合不良、術(shù)后腸瘺、術(shù)后再次梗阻)較多，腹腔結(jié)核手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理就顯得尤為重要。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列手術(shù)期優(yōu)化措施，以實(shí)現(xiàn)減少圍手術(shù)期生理心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，加速康復(fù)的目的[4]。筆者將ERAS理念應(yīng)用到腹腔結(jié)核患者圍手術(shù)期護(hù)理中，以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高療效與患者滿意度。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2020年12月陜西省結(jié)核病防治院結(jié)核外科收治的107例腹腔結(jié)核手術(shù)患者。其中，2015年1月至2018年6月期間收治的49例腹腔結(jié)核患者圍手術(shù)期應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，作為對照組；2018年7月至2020年12月期間收治的58例腹腔結(jié)核手術(shù)患者在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上融入了ERAS管理理念，作為ERAS組。兩組患者在年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

二、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)方式

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過臨床癥狀、影像學(xué)檢查、病原學(xué)或分子病理學(xué)檢測等確診為腹腔結(jié)核；(2)有手術(shù)適應(yīng)證的腹腔結(jié)核患者；(3)患者經(jīng)身體條件評估能夠在全麻下行腹腔結(jié)核手術(shù)；(4)患者對治療過程知情并簽訂知情同意書；(5)患者無其他手術(shù)禁忌證，如無活動性肺結(jié)核等。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者依從性差，不能配合醫(yī)護(hù)人員治療；(2)患者合并多器官功能障礙，不能耐受手術(shù)；(3)未能完成隨訪。

3.手術(shù)方式：不同類型患者因腹腔結(jié)核累及臟器不同，手術(shù)方式也不同, 手術(shù)方式的選擇根據(jù)術(shù)中情況靈活確定。根據(jù)術(shù)中情況行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸管切除術(shù)、腸管吻合術(shù)、腸粘連松解術(shù)、短路手術(shù)、腸造瘺術(shù)等[5]。

三、護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括對患者進(jìn)行一般評估，告知結(jié)核病相關(guān)知識，給予心理護(hù)理。對手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期注意事項、手術(shù)必要性和配合辦法宣教，減輕患者心理壓力；術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，觀察各種引流管的顏色、性狀及排氣排便時間等。

ERAS組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上融入ERAS理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，成立腹腔結(jié)核患者ERAS管理團(tuán)隊：由心理咨詢師、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)療團(tuán)隊、麻醉師等組成。具體措施如下。

1.心理干預(yù)：由心理咨詢師對ERAS組患者采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)進(jìn)行評定，焦慮自評量表和抑郁自評量表均包含20個項目，分為4級評分的自評量表，評定的時間范圍為“現(xiàn)在或過去1周”，對于患者不明白的內(nèi)容給予解釋，并在自評結(jié)束后檢查自評量表有無漏項，確保自評結(jié)果更加真實(shí)，根據(jù)分值進(jìn)行個性化的心理指導(dǎo)，通過健康教育宣教減少患者術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的依從性，從而為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后做好準(zhǔn)備。

2.營養(yǎng)評估：對ERAS組患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，采用中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會臨床診療指南推薦的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查[6]，包括3個部分：疾病相關(guān)評分(疾病情況、有無并發(fā)癥及合并癥等)、營養(yǎng)狀態(tài)評分(體質(zhì)量指數(shù)、3個月內(nèi)體質(zhì)量變化、1周內(nèi)進(jìn)食情況)和年齡評分(年齡≥70歲加1分)，總分最高為7分。評分≥3分者認(rèn)為存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持，制定營養(yǎng)治療計劃。如果患者腸道無梗阻或不全梗阻，給予腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)聯(lián)合，如果患者腸道完全梗阻，給予全腸外營養(yǎng)，如果患者各項指標(biāo)均正常或接近正常，給予全腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.團(tuán)隊分工：責(zé)任護(hù)士在原來護(hù)理的基礎(chǔ)上，負(fù)責(zé)收集患者的各項資料，如并發(fā)癥、合并癥、入院時和出院時體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后72 h疼痛評分、引流管的拔管時間、術(shù)后首次排氣和排便時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、出院回訪等，并進(jìn)行匯總，為診療等方案的制定提供依據(jù)。醫(yī)療團(tuán)隊對患者進(jìn)行全面評估，制定抗結(jié)核方案和營養(yǎng)支持治療方案，糾正術(shù)前影響手術(shù)的因素，評估手術(shù)指征、時機(jī)，充分的術(shù)前知情同意，取得患者及家屬的積極配合。麻醉師術(shù)前術(shù)后進(jìn)行訪視，充分掌握患者病情，了解患者疼痛史、鎮(zhèn)痛藥物使用及效果，對疼痛的耐受程度，疼痛對活動、睡眠、飲食等各方面的影響，患者的心理狀態(tài)，主觀能動性和配合程度。通過溝通了解患者對疼痛的認(rèn)知和主觀能動性，告知患者如何應(yīng)對疼痛和減輕疼痛的方法，為患者制定出個體化的疼痛管理方案。根據(jù)評估的結(jié)果討論合理方案。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2016軟件整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以“構(gòu)成比/百分率(%)”描述，兩組間差異的比較采用χ2檢驗；計量資料呈正態(tài)分布時，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，兩組間差異的比較采用t檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者恢復(fù)情況和住院平均時間

ERAS組術(shù)后下地活動時間、術(shù)后72 h疼痛評分(采用視覺模擬評分法)及住院平均時間等方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者恢復(fù)情況和住院平均時間

二、兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥及滿意率的比較

對兩組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、胃管及引流管拔除時間、術(shù)后1個月體質(zhì)量指數(shù)、是否發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)行比較，ERAS組均明顯優(yōu)于對照組，出院時對兩組患者發(fā)放滿意度調(diào)查，ERAS組滿意率為96.55%，明顯高于對照組的85.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥及滿意度的比較

討 論

腹腔結(jié)核最常見的類型是腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核，在全球所有結(jié)核病患者中，腹腔結(jié)核約占5%，在肺外結(jié)核中居第6位[7-8]。崔淵博等[9]研究認(rèn)為，腹腔結(jié)核患者起病隱匿，反復(fù)引起腹痛腹脹、梗阻、腹腔內(nèi)混合感染，長期消耗導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者引起惡液質(zhì)，危及生命。腹腔結(jié)核的治療以抗結(jié)核藥物治療為主，對于反復(fù)腸梗阻、腸穿孔、膿腫穿破腹壁形成竇道經(jīng)抗結(jié)核治療不愈者，腹膜后或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪樣壞死形成巨大寒性膿腫等時需行手術(shù)治療，手術(shù)原則是清除結(jié)核感染灶，解除梗阻，及時保證缺血腸管血氧供應(yīng), 恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng), 最終提高身體素質(zhì)。腹腔結(jié)核患者腹腔內(nèi)往往粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度較大，手術(shù)時間長，基礎(chǔ)狀態(tài)差，術(shù)后并發(fā)癥多，圍手術(shù)期的護(hù)理工作對于腹腔結(jié)核手術(shù)患者的康復(fù)尤為重要。

Kehlet[10]于1997年提出ERAS的概念，目前已在外科領(lǐng)域廣泛推廣應(yīng)用，取得了較好的效果[11-14]。筆者所在護(hù)理團(tuán)隊于2018年7月對腹腔結(jié)核患者開展圍手術(shù)期ERAS管理，從心理護(hù)理、健康宣教、營養(yǎng)管理、疼痛管理等方面進(jìn)行綜合管理，取得了良好的療效。早期出院并不是ERAS的最終目標(biāo)，患者能夠回歸社會才是康復(fù)的關(guān)鍵。因此，與患者在住院期間建立良好的信任關(guān)系，出院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)，了解患者在院外的服藥、運(yùn)動、飲食、有無不適等情況非常重要。

一、ERAS術(shù)前宣教的意義

ERAS理念指導(dǎo)下的術(shù)前健康促進(jìn)對于腹腔結(jié)核手術(shù)患者的快速康復(fù)具有重要意義。多數(shù)患者在綜合醫(yī)院禁食時間較長, 有的長達(dá)2～3個月[9]?；颊唛L時間治療、多家醫(yī)院的周轉(zhuǎn)，加上經(jīng)濟(jì)支出等因素可能導(dǎo)致依從性較差。對于ERAS組患者，在其入院后了解患者的基本信息，如性別、年齡、罹患腹腔結(jié)核的時間、治療經(jīng)過、用藥情況、體質(zhì)量指數(shù)以及對疾病的認(rèn)知，同時通過焦慮、抑郁自評表了解的心理情況和自我效能感，根據(jù)患者的不同情況，制定個性化的宣教，講解結(jié)核病的基本知識，消除其對結(jié)核病的神秘感及恐懼感，使其對腹腔結(jié)核有更好的認(rèn)知，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前告知患者手術(shù)的必要性和重要性，以及圍手術(shù)期的各種相關(guān)事項及診療計劃，用圖冊等方式展示手術(shù)室的環(huán)境，消除其對陌生環(huán)境的困惑，使患者在術(shù)前能有一個良好的心態(tài)面對手術(shù)。

二、ERAS理念指導(dǎo)下做好管道管理可提高患者術(shù)后舒適度

術(shù)后固定各類管路，確保管路在位通暢。術(shù)后第一天評估患者病情，盡早拔除患者尿管，以減少尿路感染的風(fēng)險和患者的不適感。胃腸減壓管要保持在位通暢，每日觀察胃腸減壓器內(nèi)的引流液顏色、性質(zhì)和量，以及患者主訴情況等進(jìn)行充分評估，若引流液少于500 ml,患者有排氣或排便，可暫時夾閉胃管，夾閉后患者少量間隔飲水100 ml，如患者無腹脹腹痛等情況，次日拔除胃管，進(jìn)流食，每日給予35～50 kcal/kg能量，200 ml/次，5次/d，動態(tài)觀察患者進(jìn)食后有無腹痛腹脹情況，若無則5 d后過渡到半流食，視患者腸管質(zhì)量情況，后期逐步過渡到軟食和普食[15]。觀察腹腔引流液，確保引流管在位通暢，若引流液小于20 ml則給予拔除引流管；若腸管質(zhì)量原本就差，那么發(fā)生腸瘺的可能性就越大，如果發(fā)現(xiàn)傷口輔料或引流液有糞渣，要高度懷疑腸瘺的可能，如果負(fù)壓較大，則配合醫(yī)生給予傷口減壓處理，造瘺口接造瘺袋，按照造瘺護(hù)理[16-17]。

三、圍手術(shù)期增加營養(yǎng)和疼痛管理的意義

ERAS理念指導(dǎo)下的營養(yǎng)管理更加有利于患者恢復(fù)。各種不同類型的腹腔結(jié)核患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，長期衰竭可導(dǎo)致抵抗力下降。嚴(yán)重的消耗使患者在手術(shù)前后風(fēng)險增大，貧血、低蛋白致組織缺氧，術(shù)后恢復(fù)慢，嚴(yán)重者切口長期不愈合。營養(yǎng)狀況差還可以導(dǎo)致機(jī)體淋巴細(xì)胞減少、細(xì)胞免疫功能低下、術(shù)后結(jié)核播散和其他感染性疾病[9]。對于腹腔結(jié)核患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理至關(guān)重要，在臨床營養(yǎng)工作實(shí)踐中，做好每一例患者的營養(yǎng)評估，根據(jù)不同情況選擇腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。飲食和營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者(不能經(jīng)口攝食的患者除外)首選的治療方法，是一項經(jīng)濟(jì)、實(shí)用且有效的措施，是所有營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)[18]。本研究中，ERAS組臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組。

ERAS理念下的疼痛管理有助于患者進(jìn)行早期無痛康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后疼痛使患者情緒焦躁，依從性差，下地活動時間延長，導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后易發(fā)生腸粘連、腸梗阻、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等。術(shù)后靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵模式給予止痛，能夠明顯減輕患者術(shù)后疼痛。由于良好的鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)后第一天可以在家屬協(xié)助下開始下床活動，進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)胃腸蠕動和引流，減輕術(shù)后張力痛，縮短恢復(fù)時間和住院時間。對疼痛的控制不應(yīng)從術(shù)后才開始, 術(shù)前積極進(jìn)行相關(guān)知識教育,提高患者對疼痛的認(rèn)知水平,提高疼痛閾值，可以緩解其緊張焦慮等負(fù)面情緒,從而有效提高患者的主觀能動性。本研究中，提高患者的疼痛認(rèn)知水平，致ERAS組患者術(shù)后下地活動時間、各種引流管的拔管時間、術(shù)后首次排氣和排便時間均明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，將ERAS理念應(yīng)用于腹腔結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前給予心理干預(yù)、疼痛宣教，術(shù)后進(jìn)行精細(xì)護(hù)理，不僅提高了患者對疾病的認(rèn)知，也提高了患者的依從性，可以加快患者康復(fù)的速度。因本研究樣本量較少，相關(guān)腹腔結(jié)核患者護(hù)理參考文獻(xiàn)較少，在后期工作中還需進(jìn)一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)霍雪娥：數(shù)據(jù)整理和分析、論文撰寫；仵倩紅：文章修改和指導(dǎo)；張艷利、黃靜、蔡婭梅、簡婧婧：數(shù)據(jù)整理和分析