石海萍 仵倩紅

結核性腹膜炎指由結核分枝桿菌感染腹膜引起的慢性、彌漫性炎癥，占肺外結核的4.00%～10.00%[1]，好發(fā)于青少年，女性高于男性[2]。結核性腹膜炎常見癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉及體質量下降等，由于臨床表現(xiàn)不具有特異性，早期診斷十分困難[3-4]。結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)是以T細胞免疫應答作為基礎的γ干擾素釋放試驗(IGRA)，已經(jīng)廣泛應用于肺結核和結核分枝桿菌潛伏感染的診斷[5]。胸腔積液T-SPOT.TB是目前常用于診斷結核性胸膜炎的檢測方法，不過胸腔積液T-SPOT.TB的反應水平比外周血高[6]，設立判斷閾值時不能以外周血的判斷水平作為參考，需要實驗室根據(jù)自身情況確定陽性閾值。目前報道結核性腹腔積液T-SPOT.TB檢查的文獻，由于檢測流程和判定標準不同，大多將外周血的判定水平設定為腹腔積液的陽性閾值[6-7]。本研究收集了陜西省結核病防治院2016年1月至2020年12月期間收治的48例腹腔積液患者的臨床資料進行回顧性研究，探討腹腔積液不同閾值T-SPOT.TB檢測在結核性腹膜炎中的診斷效能。

資料和方法

一、研究對象

收集2016年1月至2020年12月在陜西省結核病防治院住院的48例腹腔積液患者作為研究對象。所有患者均在超聲引導下進行了腹腔穿刺術及腹膜組織活檢術，同時行外周血T-SPOT.TB、腹腔積液T-SPOT.TB、腹腔積液結核分枝桿菌涂片、腹腔積液BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)(MGIT 960液體培養(yǎng))、腹腔積液分子生物學檢查、腹膜組織病理檢查及分子生物學檢查。

二、研究方法

1.標本采集：所有研究對象均在B超檢查后顯示有可以穿刺抽取的腹腔積液，在入院第2天抽取了空腹外周血10 ml行T-SPOT.TB檢測，同時抽取腹腔積液80 ml,標本均需要抗凝處理后在20 min內(nèi)送檢。

2.標本處理：本研究采用英國Oxford Immunotec Ltd 公司生產(chǎn)的T-SPOT.TB試劑盒。外周抗凝血T-SPOT.TB檢查由專業(yè)人員嚴格按照操作說明進行。分別取15 ml抗凝腹腔積液兩管進行700×g離心7 min處理后，除去上清液后將沉渣再加入1640培養(yǎng)液至15 ml, 再進行700×g離心7 min， 之后倒掉上清液留沉渣，再加入1640培養(yǎng)液500 μl混勻。隨后取適量混勻的細胞懸浮液稀釋后，使用自動細胞記數(shù)儀記錄檢查結果數(shù)據(jù)。

3. 結核性腹膜炎的確診標準：本研究結核性腹膜炎采用臨床復合診斷標準，需符合以下標準之一。(1)腹腔積液抗酸染色涂片陽性；(2)腹腔積液結核分枝桿菌培養(yǎng)或分子生物學檢測陽性；(3)腹膜活檢組織病理學檢查為肉芽腫性炎伴有干酪樣壞死；(4)腹膜活檢組織病理學檢查為不典型肉芽腫，需要抗結核治療2個月觀察是否有效；(5)腹膜組織病原學檢測陽性。

4.陽性判定標準：外周血判定結果根據(jù)細胞記錄儀數(shù)據(jù)，A抗原或B抗原任一抗原斑點數(shù)≥6 SFC/106，判斷為陽性，否則判斷為陰性；腹腔積液分別以A抗原或B抗原任意一項斑點數(shù)≥6 SFC/106和≥30 SFC/106判定為陽性，否則判定為陰性。

5.觀察指標：根據(jù)細胞記錄儀數(shù)據(jù)， 比較3種檢測方法在結核性腹膜炎和非結核性腹膜炎中的檢出率，比較3種檢測方法在結核性腹膜炎中診斷的敏感度、特異度、符合率。敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%，符合率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)/全部患者例數(shù))×100%。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，3種不同檢測方法在結核性腹膜炎和非結核性腹膜炎的檢出率的差異采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以腹腔積液或腹膜組織病原學陽性或者典型病理學(肉芽腫伴有壞死)作為參考標準，比較外周血及不同陽性閾值腹腔積液T-SPOT.TB在結核性腹膜炎中的診斷效能。一致性評價采用Kappa檢驗，Kappa值>0.8時認為一致性非常好，Kappa值為0.61～0.8時認為一致性良好，Kappa值在0.41～0.6時認為一致性一般，Kappa值<0.4時認為一致性較差。

結 果

一、患者確診情況

48例患者中，31例確診為結核性腹膜炎，其中男12例，女19例，年齡14～67歲，平均(38.0±4.5)歲；3例經(jīng)腹腔積液抗酸染色陽性確診，11例經(jīng)MGIT 960液體培養(yǎng)陽性確診，13例經(jīng)腹腔積液或腹膜組織分子生物學檢測陽性確診，2例經(jīng)腹膜組織病理為肉芽腫伴干酪樣壞死確診，2例腹膜組織病理為肉芽腫性炎，經(jīng)抗結核治療2個月有效后確診。17例確診為非結核性腹膜炎，其中男12例(70.5%)，女5例(29.5%)，年齡23～87歲，平均(46.0±5.6)歲；惡性腹腔積液13例，細菌性腹腔積液2例，紅斑狼瘡1例，淋巴瘤1例；4例經(jīng)腹腔積液病理確診，11例經(jīng)腹膜組織病理確診，2例經(jīng)腹腔積液細菌培養(yǎng)確診。

二、三種方法在結核性腹膜炎和非結核性腹膜炎中檢出率的比較

外周血、腹腔積液(分別以6 SFC/106和30 SFC/106作為陽性閾值)T-SPOT.TB在結核性腹膜炎中的檢出率分別為83.9%(26/31)、87.1% (27/31)、83.9%(26/31)。在非結核性腹膜炎中的檢出率分別為23.5%(4/17)、17.7% (3/17)、5.8%(1/17), 三種檢測方法在結核性腹腔積液和非結核性腹腔積液中的檢出率不同，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為17.057、22.594、 27.135，P值均<0.05)。

三、三種檢測方法診斷結核性腹膜炎的效能比較

以臨床復合標準作為對照，外周血、不同陽性閾值腹腔積液T-SPOT.TB檢測對結核性腹膜炎的診斷效能不同，見表1。

表1 外周血、不同陽性閾值腹腔積液T-SPOT.TB檢測對結核性腹膜炎的診斷效能比較

討 論

結核性腹膜炎是常見的肺外結核之一，所致的病理改變會使腹膜和大網(wǎng)膜增厚，容易導致腹腔臟器廣泛粘連,造成反復頑固性腸梗阻，甚至腸穿孔，嚴重者可危及生命。結核性腹膜炎缺乏特異性癥狀，且多伴有腹腔積液，需與多種腹部疾病相鑒別，臨床上常出現(xiàn)診斷治療不及時以致患者死亡。早期診斷和早期治療是減少并發(fā)癥、降低死亡率、提高生存質量的關鍵所在[8-9]。

結核性腹膜炎臨床癥狀不具有特異性，誤診率高。腹腔積液抗酸桿菌染色涂片檢查簡便易行,但有研究顯示，腹腔積液抗酸桿菌檢出率低于1%[10]。另有研究報道，腹腔積液涂片診斷陽性率低于13.00%[11-12]。以上研究均提示腹腔積液抗酸桿菌染色涂片檢查診斷價值非常有限，遠遠不能滿足臨床診斷需求。腹腔積液結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性雖然作為結核性腹膜炎診斷的金標準，但由于受結核分枝桿菌生物學特征的影響，培養(yǎng)時間較長，陽性率在30%左右[13]，不能滿足臨床需求。痰液及支氣管肺泡灌洗液GeneXpert MTB/RIF檢查在肺結核的診斷中有很高的敏感度和特異度，為肺結核的診斷提供了良好的檢測手段[14-15]。有研究顯示，GeneXpert MTB/RIF檢測在結核性腹腔積液中的陽性率僅有12.31%[16]。另有報道表明， GeneXpert MTB/RIF檢測在腹腔積液中的敏感度僅為18.3%[17]。IGRA是世界衛(wèi)生組織推薦的用于診斷結核分枝桿菌感染的體外免疫學方法，也是我國肺結核診斷標準中用于活動性肺結核輔助診斷的手段之一。近年，IGRA的方法和技術不斷發(fā)展和更新，在國內(nèi)的臨床應用中也積累了豐富的經(jīng)驗。IGRA在肺外結核診斷上具有一定的應用價值，不同部位的肺外結核IGRA檢查在診斷性能上有差異，相比酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)，T-SPOT.TB檢測更適用于體液標本，是目前用于診斷活動性肺外結核合適的免疫學方法[18]。有文獻報道，胸腔積液IGRA檢測斑點形成細胞的數(shù)量明顯高于外周血，提高胸腔積液T-SPOT.TB陽性閾值，診斷效能明顯提高[19]。IGRA對結核性腹腔積液的檢測方法和流程可以參照胸腔積液的標準進行操作，但IGRA對腹腔積液標本檢測缺乏大樣本支持證據(jù)，其性能還有待評估，對于證據(jù)不足的腹腔積液患者，有一定的補充和輔助診斷價值。

本研究結果顯示，結核性腹膜炎外周血和不同陽性閾值腹腔積液T-SPOT.TB的檢出率分別為83.9%、87.1%、83.9%，明顯高于非結核性腹膜炎(檢出率分別為23.5%、17.7%、5.8%)，三者都具有一定的診斷價值，但三種檢測方法在結核性腹膜炎中的診斷效能不同。以臨床復合指標作為標準進行參考，腹腔積液陽性閾值為6 SFC/106時，敏感度高于外周血，陽性閾值為30 SFC/106時，與外周血敏感度相等，但后者的特異度及符合率均高于外周血，與以往報道腹腔積液比外周血有更高的特異度相一致[20]。原因可能是結核性腹膜炎患者，由于結核分枝桿菌侵襲腹膜早期，在腹膜內(nèi)生長繁殖，特異性T淋巴細胞增殖并在腹膜周圍大量聚集產(chǎn)生腹腔積液，導致腹腔積液中特異性T淋巴細胞濃度高于外周血。設定腹腔積液T-SPOT.TB的陽性閾值分別為≥6 SFC/106和≥30 SFC/106，后者的特異度和符合率明顯高于前者，一致性檢驗Kappa值分別為0.685和0.778，二者一致性均為良好，但后者的一致性明顯高于前者，診斷效能優(yōu)于前者。研究結果與文獻報道胸腔積液提升T-SPOT.TB閾值可提高診斷的特異度結果相一致[20]。

早期結核性漿膜腔積液中特異性T淋巴細胞濃度明顯升高，將腹腔積液T-SPOT.TB的陽性閾值由6 SFC/106提升至30 SFC/106，二者診斷的敏感度基本一致，但后者診斷的特異度和符合率明顯高于前者，所以提高陽性閾值，可以減少假陽性病例，從而提高診斷的準確性。

綜上所述，外周血和腹腔積液T-SPOT.TB在結核性腹膜炎中均有一定的診斷價值，但三者的診斷效能不同。腹腔積液T-SPOT.TB陽性閾值設定為30 SFC/106時，診斷效能良好，值得在臨床診斷中推廣并應用。本研究由于納入患者例數(shù)較少，研究結果具有一定的局限性，因此，設定腹腔積液T-SPOT.TB最佳陽性閾值還需要業(yè)界統(tǒng)一操作流程和判斷標準及后續(xù)大樣本研究的支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻石海萍：設計并實施研究，收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析，論文撰寫；仵倩紅：對論文的知識性內(nèi)容進行把關、指導