黃垚 范玉錚 王翔宇 鐘濤 張潔 楊南森 李盛斌 葉學(xué)天 劉盛元

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，是全球13大死因之一，對(duì)全人類生命健康造成重大威脅[1]。通過(guò)規(guī)范治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以被治愈；反之，不僅會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，還易發(fā)展為耐藥結(jié)核病，對(duì)社會(huì)安定和居民身心健康造成一定影響[2]。2021年世界衛(wèi)生組織的全球結(jié)核病報(bào)告表明，結(jié)核病發(fā)病率下降停滯、報(bào)告例數(shù)下降和死亡例數(shù)增加[3]，全球結(jié)核病防治形勢(shì)仍然十分嚴(yán)峻。深圳市南山區(qū)肺結(jié)核報(bào)告順位一直為甲乙類傳染病的第三、四位。為了解南山區(qū)結(jié)核病疫情控制成效，筆者對(duì)近10年肺結(jié)核患者的登記資料及其治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，為“十四五”結(jié)核病防治規(guī)劃策略的制定和具體防控措施的實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

從“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”中導(dǎo)出登記日期為2011年1月1日至2020年12月31日的深圳市南山區(qū)肺結(jié)核患者資料信息。根據(jù)《WS 196—2017 結(jié)核病分類》[4]標(biāo)準(zhǔn)，2018年5月1日起，結(jié)核性胸膜炎歸類為肺結(jié)核，為了保持10年間數(shù)據(jù)的可比性，本研究各年份資料均納入了結(jié)核性胸膜炎患者。人口學(xué)數(shù)據(jù)資料來(lái)源于深圳市南山區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒。

二、 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算公式

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和定義按照《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[5]的要求進(jìn)行。

肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率(%)=病原學(xué)陽(yáng)性患者例數(shù)/(肺結(jié)核患者總例數(shù)-結(jié)核性胸膜炎患者例數(shù))×100%

治療成功率(%)=治療成功例數(shù)/(登記肺結(jié)核總例數(shù)-診斷變更例數(shù)-轉(zhuǎn)入耐多藥治療例數(shù))×100%

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Microsoft Excel 2017和SPSS 26.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。計(jì)數(shù)資料以“例”“構(gòu)成比(%)/率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，不同年份計(jì)數(shù)資料的比較采用Mantel-Haenszel趨勢(shì)線卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 肺結(jié)核患者登記情況

(一)總體登記情況

表1 2011—2020年深圳市南山區(qū)肺結(jié)核患者登記情況

2011—2020年登記的肺結(jié)核患者中肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性2785例(51.71%)，肺結(jié)核病原學(xué)陰性2336例(43.37%)，肺結(jié)核無(wú)病原學(xué)結(jié)果(包括結(jié)核性胸膜炎)265例(4.92%)(表2)。

表2 2011—2020年深圳市南山區(qū)登記肺結(jié)核患者病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果

10年間，登記肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率為53.89%(2785/5168)，2016—2020年病原學(xué)陽(yáng)性率(58.08%,1646/2834)顯著高于2011—2015年(48.80%，1139/2334)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.359，P<0.001)。

(二)登記患者來(lái)源情況

2011—2020年登記的肺結(jié)核患者中戶籍人口994例(18.46%)，非戶籍人口4392例(81.54%)，戶籍人口與非戶籍人口的比例為1∶4.42。患者的發(fā)現(xiàn)方式依次為轉(zhuǎn)診2608例(48.42%)、健康體檢2033例(37.75%)、追蹤565例(10.49%)、其他發(fā)現(xiàn)方式180例(3.34%)。

(三)登記患者人群分布

2011—2020年登記肺結(jié)核患者中男性3505例，女性1881例，男女比例為1.86∶1。登記患者例數(shù)以25～34歲年齡段最多，占39.18%；以<15歲年齡段例數(shù)最少，僅占0.28%。非戶籍人口的15～24歲年齡組構(gòu)成比高于戶籍人口，35～44歲、45～54歲、≥65歲以上年齡組的構(gòu)成比低于戶籍人口，不同年齡組登記患者在戶籍和非戶籍人口中的年齡段構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=70.067，P<0.001)(表3)。登記患者職業(yè)主要為干部職員，占38.47%(2072/5386)，其次是工人，占24.29%(1308/5386)，家務(wù)及待業(yè)占23.93%(1289/5386)，其他職業(yè)類別占13.31%(717/5386)。

表3 2011—2020年深圳市南山區(qū)不同年齡組登記肺結(jié)核患者在戶籍和非戶籍人口中的分布情況

二、登記患者治療轉(zhuǎn)歸情況

(一)涂陽(yáng)患者治療2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況

2011—2020年共登記涂陽(yáng)患者1404例，其中新涂陽(yáng)1279例，復(fù)治涂陽(yáng)125例。治療2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為85.04%(1194/1404)，其中初治涂陽(yáng)占85.93%(1099/1279)，復(fù)治涂陽(yáng)占76.00%(95/125)。復(fù)治涂陽(yáng)患者治療2個(gè)月末陰轉(zhuǎn)率低于新涂陽(yáng)治療2個(gè)月末陰轉(zhuǎn)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.821，P=0.003)。

1404例涂陽(yáng)患者中戶籍人口236例，非戶籍人口1168例。戶籍人口治療2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為86.02%(203/236)，非戶籍人口為84.85%(991/1168)。戶籍人口與非戶籍人口之間治療2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.212，P=0.645)。

表4 2011—2020年深圳市南山區(qū)登記肺結(jié)核患者的成功治療情況

(二)治療轉(zhuǎn)歸情況

討 論

一、2011—2020年南山區(qū)肺結(jié)核登記情況

1. 10年間南山區(qū)肺結(jié)核登記率呈下降趨勢(shì)。2011—2020年南山區(qū)年均登記率為40.26/10萬(wàn)，低于2001—2010年南山區(qū)的年均登記率(56.27/10萬(wàn))[6]和2011—2015年汕頭市年均登記率(63.59/10萬(wàn))[7]。深圳市自1996年實(shí)施《深圳市肺結(jié)核病歸口管治辦法》[8]，全市發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者均需轉(zhuǎn)診至市(深圳市第三人民醫(yī)院和深圳市慢性病防治中心)、區(qū)(區(qū)級(jí)慢性病防治院)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范治療。2017年前，深圳市第三人民醫(yī)院未對(duì)轉(zhuǎn)診到該院的肺結(jié)核患者在“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”進(jìn)行登記管理，2017年起，深圳市根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開展結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作的通知》[9]，要求該院對(duì)所有治療肺結(jié)核患者進(jìn)行登記管理，并按現(xiàn)住址將已登記患者分配到深圳市各區(qū)實(shí)施治療管理及基本公共衛(wèi)生服務(wù)，使得南山區(qū)患者發(fā)現(xiàn)和管理數(shù)量有了一定的增加，2017年肺結(jié)核登記率明顯升高。全市肺結(jié)核患者登記管理工作規(guī)范后，2018年起，南山區(qū)肺結(jié)核患者登記率開始下降。實(shí)踐證明，切實(shí)可行的歸口管治模式是結(jié)核病控制工作的關(guān)鍵因素[10]。南山區(qū)自2017年起，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置免費(fèi)痰結(jié)核分枝桿菌DNA定性檢測(cè)項(xiàng)目，加大患者發(fā)現(xiàn)力度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診報(bào)告，使本地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率及登記率持續(xù)降低，結(jié)核病疫情得到有效控制，2020年降至30.93/10萬(wàn)，為10年間最低。2020年降低原因可能還與年初新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的出現(xiàn)有關(guān)。有文獻(xiàn)指出，為應(yīng)對(duì)COVID-19疫情而實(shí)施的一系列干預(yù)措施使部分患者可能因出行限制和害怕感染COVID-19而未能得到及時(shí)的診斷和治療[11]，在一定程度上影響了肺結(jié)核疫情報(bào)告及登記管理工作。

2. 10年間南山區(qū)肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率顯著提升。2017年以前，病原學(xué)陽(yáng)性率維持在40%～50%之間，2017年，南山區(qū)開展結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作，加大財(cái)政投入，在疑似及菌陽(yáng)肺結(jié)核患者中全面開展“三涂?jī)膳嘁环肿印?檢測(cè)[12](3張涂片、1份固體培養(yǎng)、1份液體培養(yǎng)、1份GeneXpert MTB/RIF)，使肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率開始提升，至2019年達(dá)到60.16%，提前完成了“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃中肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%以上的要求。

3. 南山區(qū)登記的肺結(jié)核患者來(lái)源以醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)為主。2011—2020年登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，來(lái)源為轉(zhuǎn)診、健康體檢、追蹤的患者均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，占比達(dá)96.66%，提示應(yīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為患者發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)監(jiān)控場(chǎng)所[13]。不容忽視的是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)源的登記比例僅為3.34%，說(shuō)明群眾對(duì)結(jié)核病認(rèn)知不夠，有肺結(jié)核疑似癥狀首選仍是綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，今后需重視結(jié)核病宣傳教育工作，提高全民知曉率，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力。

4. 登記患者人群分布與本地區(qū)流行趨勢(shì)基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，登記患者中男性遠(yuǎn)高于女性，年齡以青壯年為主，職業(yè)以干部職員為主，登記患者的性別、年齡、職業(yè)分布與南山區(qū)肺結(jié)核流行趨勢(shì)基本一致[14]。同時(shí)，南山區(qū)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)基地及高校較多，且男性為主要?jiǎng)趧?dòng)力，青壯年活動(dòng)范圍較大，暴露機(jī)會(huì)較多，學(xué)習(xí)和工作壓力也大，存在熬夜等不良生活習(xí)慣也是影響人群分布的原因[15]。本研究提示<15歲登記例數(shù)最少，僅占0.28%，這可能與深圳市學(xué)校結(jié)核病防治工作開展較好有關(guān)。南山區(qū)自2010年起執(zhí)行《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》[16]，于2017年執(zhí)行《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[17]，每年與教育局聯(lián)合舉辦針對(duì)校醫(yī)的結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn)班，對(duì)全區(qū)學(xué)校、幼兒園開展結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的病例及時(shí)登記管理，同時(shí)開展流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)處置，10年間全區(qū)無(wú)一起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情發(fā)生，<15歲的肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率也一直維持在較低水平。

二、2011—2020年南山區(qū)肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況

1. 復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核療效較新涂陽(yáng)肺結(jié)核療效差。治療2個(gè)月末痰菌是否轉(zhuǎn)陰常被認(rèn)為是治療能否成功的重要預(yù)測(cè)因子，痰菌仍陽(yáng)性的患者在療程結(jié)束后失敗的危險(xiǎn)性更高。因此，在治療過(guò)程中，需要提高患者的查痰依從性，對(duì)治療2個(gè)月末未陰轉(zhuǎn)患者綜合評(píng)估，尋找危險(xiǎn)因素并及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，來(lái)提高患者的治愈率[18]。本研究結(jié)果表明，復(fù)治涂陽(yáng)患者治療2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率低于新涂陽(yáng)患者。有研究指出，復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的心理、身體和經(jīng)濟(jì)條件壓力較大，治療依從性更差[19]，給成功治療造成了困難。此外，復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核長(zhǎng)期用藥，耐藥風(fēng)險(xiǎn)增加，也是療效差、治療2個(gè)月末陰轉(zhuǎn)率低的原因之一[20]。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的藥物敏感性試驗(yàn)檢測(cè)，有針對(duì)性地調(diào)整用藥方案，增強(qiáng)治療效果。

2. 非戶籍人口肺結(jié)核成功治療率低于戶籍人口。南山區(qū)全人口肺結(jié)核治療成功率超過(guò)90%，但仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非戶籍人口肺結(jié)核的治療管理。本研究發(fā)現(xiàn)，南山區(qū)2011—2020年肺結(jié)核平均治療成功率達(dá)91.66%，已超過(guò)“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃(治療成功達(dá)到90%以上)的要求，但與深圳市福田區(qū)[21]和寶安區(qū)[22]同期相比略低。南山區(qū)肺結(jié)核患者中非戶籍人口肺結(jié)核治療成功率低于戶籍人口，原因可能是非戶籍肺結(jié)核患者流動(dòng)性強(qiáng)，其工作、生活環(huán)境及經(jīng)濟(jì)收入不穩(wěn)定，在管理治療后期易出現(xiàn)失聯(lián)、拒絕治療等現(xiàn)象，治療依從性較差[23]。

南山區(qū)自2007年實(shí)施“全球基金流動(dòng)人口結(jié)核病防治項(xiàng)目”，對(duì)非戶籍人口肺結(jié)核除提供免費(fèi)抗結(jié)核藥物及部分檢查費(fèi)用外，還每月發(fā)放150元交通與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，一定程度上緩解了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但該項(xiàng)補(bǔ)助2013年7月停發(fā)。2014—2016年，非戶籍人口肺結(jié)核治療成功率開始下降。2017年，在南山區(qū)登記治療的肺結(jié)核患者可享受全療程免費(fèi)檢查及抗結(jié)核藥物治療，同時(shí)對(duì)規(guī)范治療的患者發(fā)放200元/月交通與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，基本實(shí)現(xiàn)患者“零負(fù)擔(dān)”治療。2011年深圳市利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)率先開發(fā)了結(jié)核病電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理系統(tǒng)[24]。2017年南山區(qū)開始構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)核病防治工作”的發(fā)展模式，從傳統(tǒng)的直接面視下服藥管理(DOT)提升到可視化面視下服藥管理(vDOT)[12]，一定程度提升了患者治療依從性。另外，根據(jù)廣東省及深圳市政府的統(tǒng)籌安排及相關(guān)政策，通過(guò)在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院增加適當(dāng)?shù)墓芾砣藛T，完善與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的合作[9]，積極開展肺結(jié)核基本公共衛(wèi)生服務(wù)，使患者規(guī)范管理水平顯著提高。多措并舉，2017—2020年，非戶籍人口肺結(jié)核治療成功率均超過(guò)90%。

經(jīng)過(guò)“十二五”“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃的連續(xù)實(shí)施，深圳市南山區(qū)結(jié)核病防控工作取得了一定成效，各項(xiàng)管理治療指標(biāo)均超過(guò)國(guó)家要求。10年來(lái)，南山區(qū)通過(guò)開展分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式，在政策及財(cái)政雙保障基礎(chǔ)上，加大患者發(fā)現(xiàn)力度，對(duì)登記治療的肺結(jié)核患者提供免費(fèi)診療及治療補(bǔ)助，避免患者因病致貧、因病返貧，使南山區(qū)肺結(jié)核疫情及患者登記率逐年下降，登記肺結(jié)核患者的病原學(xué)陽(yáng)性率及治療成功率維持在達(dá)標(biāo)線上。目前，南山區(qū)結(jié)核病防治工作仍面臨非戶籍人口眾多、難于管理等難點(diǎn)。今后需繼續(xù)完善結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)，同時(shí)做好COVID-19疫情常態(tài)化防治期間肺結(jié)核管理治療的保障工作，避免患者因不能就診而導(dǎo)致治療中斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)黃垚和范玉錚：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和修改；王翔宇：收集、整理數(shù)據(jù)；張潔、楊南森、李盛斌和葉學(xué)天：收集數(shù)據(jù)；鐘濤和劉盛元：指導(dǎo)修改論文