羅丹 陳松華 張鈺 王偉 吳倩 吳勇浩 劉魁 陳彬

結(jié)核病與艾滋病是造成全球傳染病疾病負(fù)擔(dān)的兩大重要來源，而MTB/HIV雙重感染是常見的形式之一[1-2]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2020年估計(jì)有990萬人患結(jié)核病，HIV感染者約占新發(fā)結(jié)核病患者的8%；而2020年HIV陽性人群中約有21.4萬人死于結(jié)核病[3]。HIV感染改變了結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)的感染過程，相較于非HIV感染者顯著增加約16～17倍患結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)結(jié)核病也增加HIV的復(fù)制、傳播和遺傳多樣性[4-5]。在中國，大約有1/3 的HIV陽性者合并有MTB感染，且結(jié)核病是HIV/AIDS人群死亡的首要原因[6]。MTB/HIV 雙重感染嚴(yán)重影響了結(jié)核病防治工作，已成為目前威脅中國結(jié)核病防控的三大挑戰(zhàn)之一。筆者通過分析2015—2021年浙江省MTB/HIV雙重感染的數(shù)據(jù)，了解MTB/HIV雙重感染的現(xiàn)狀及流行趨勢，為MTB/HIV雙重感染的科學(xué)防治策略的制定提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

來源于2015—2021年浙江省各市級(jí)疾病預(yù)防控制中心上報(bào)的MTB/HIV雙重感染數(shù)據(jù)及各年度《浙江省MTB/HIV雙重感染防治管理工作年度報(bào)表》，內(nèi)容包括各年度HIV/AIDS患者開展結(jié)核病檢查情況、結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測情況、MTB/HIV雙重感染患者抗結(jié)核和抗病毒治療情況等數(shù)據(jù)。

二、研究方法

結(jié)核病的診斷參考《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[7]；HIV/AIDS診斷參考《WS 293—2019艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]。雙向篩查：(1)結(jié)核病患者的HIV抗體檢測：對(duì)本年度在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中新確診的結(jié)核病患者，在保證其知情同意的情況下開展HIV抗體檢測，并對(duì)其中的HIV抗體檢測結(jié)果陽性者進(jìn)行登記。(2)HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢查：包括對(duì)本年度新發(fā)和既往的HIV/AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病癥狀篩查和實(shí)驗(yàn)室檢測[胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查和痰涂片檢查等]，并對(duì)確診結(jié)核病的患者進(jìn)行登記。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2010軟件建立結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測和HIV/AIDS患者接受結(jié)核病檢測的統(tǒng)計(jì)表；采用R軟件對(duì)新檢出和既往HIV/AIDS的結(jié)核病參與檢測率和結(jié)核病檢出率，采用Pearson四格表χ2檢驗(yàn)比較組間差異(N>40，T>5)；用JointPoint軟件進(jìn)行趨勢分析，根據(jù)對(duì)數(shù)線性模型結(jié)果，識(shí)別圖形和趨勢統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中是否存在拐點(diǎn)；使用ArcGIS 10.8軟件繪制MTB/HIV雙重感染患者空間分布圖并對(duì)結(jié)果進(jìn)行可視化展示。

四、 相關(guān)定義

本年度新檢出HIV/AIDS患者僅包括本年度艾滋病防控機(jī)構(gòu)新發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者，不包括結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)在結(jié)核病患者中所發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者；已知的HIV/AIDS患者包括截止到上一年年底浙江省內(nèi)累計(jì)記錄的HIV/AIDS患者。檢測率為全部登記患者中參加本次檢測的患者所占的比例；檢出率為參與本次檢測群體中患檢測目標(biāo)疾病者所占的比例；聯(lián)合治療率為所有雙重感染患者中同時(shí)接受抗結(jié)核治療和抗病毒治療的患者所占的百分比。

結(jié) 果

一、MTB/HIV雙重感染雙向篩檢情況

1.HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢測情況及變化趨勢：2015—2021年，浙江省艾滋病應(yīng)隨訪檢測32 707 例，累計(jì)提供結(jié)核病癥狀篩查182 731例，累計(jì)提供胸片或痰檢/培養(yǎng)(影像學(xué)檢查或細(xì)菌學(xué)檢查，任做一項(xiàng)或兩項(xiàng)全做均可)178 441例，累計(jì)檢出活動(dòng)性結(jié)核病患者666例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)對(duì)新檢出和既往HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢測率和檢出率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2015—2019年、2021年，以上各年度新檢出HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢測率均高于既往患者的結(jié)核病檢測率，其中2016年和2021年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2020年新檢出HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢測率低于既往患者的結(jié)核病檢測率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。浙江省近年在HIV/AIDS患者中肺結(jié)核檢出率較低，但仍能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，2015—2021年各年度新檢出HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢出率均高于既往患者的結(jié)核病檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。經(jīng)過JoinPoint進(jìn)行檢測率和檢出率變化趨勢分析，未發(fā)現(xiàn)趨勢變化拐點(diǎn)，HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢出率呈現(xiàn)穩(wěn)步降低的趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，檢測率升高的變化趨勢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.結(jié)核病患者中HIV感染情況及變化趨勢：2015—2021年結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)年度監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示共登記193 442例結(jié)核病患者，包括肺結(jié)核患者、單純結(jié)核性胸膜炎患者及肺外結(jié)核患者。累計(jì)提供88 710例(份)HIV抗體，接受HIV抗體檢測的患者數(shù)累計(jì)為78 284例，累計(jì)檢出HIV陽性者107例(表3)。其中經(jīng)過JoinPoint進(jìn)行檢測率和陽性率變化趨勢分析，未發(fā)現(xiàn)趨勢變化拐點(diǎn)，結(jié)核病患者中HIV抗體檢測率在7年間呈現(xiàn)穩(wěn)定升高的變化趨勢，陽性率在7年間降低的變化趨勢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1；表2)。

二、檢出MTB/HIV雙重感染患者的年齡和地區(qū)分布

2015—2021年浙江省共檢測出773例MTB/HIV雙重感染患者，15歲以下患者2例，患者年齡集中在15歲以上(771例，99.74%)，其中金華市發(fā)現(xiàn)患者例數(shù)最多(149例)，其次為溫州市(146例)，舟山市最低(12例)。見圖2。

表1 2015—2021年浙江省HIV/AIDS患者結(jié)核病檢測情況

表2 2015—2021年浙江省雙向篩查檢測率和檢出(陽性)率變化趨勢及相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

注 圖1為JoinPoint軟件趨勢分析結(jié)果，左上圖為HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢測率；左下圖為HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢出率；右上圖為結(jié)核病患者中HIV抗體檢測率；右下圖為結(jié)核病患者中HIV抗體檢測陽性率圖1 2015—2021年浙江省雙向篩查檢測率和檢出(陽性)率變化趨勢

圖2 2015—2021年浙江省各市MTB/HIV雙重感染者分布情況

三、MTB/HIV雙重感染患者治療情況

2015—2021年檢出的773例雙重感染患者中，90.94%(703例)的患者接受抗結(jié)核治療，83.57%(646例)的患者同時(shí)開展抗結(jié)核和抗病毒治療(即在本年度內(nèi)接受過抗結(jié)核治療，也接受過抗病毒治療，兩種治療時(shí)間可以不重疊)，7.12%(55例)的患者僅接受抗結(jié)核治療，5.56%(43例)的患者僅接受抗病毒治療,9.31%(72例)的患者未接受抗結(jié)核治療，10.87%(84例)的患者未接受抗病毒治療，此外，還有3.75%(29例)的患者未接受任何治療。見表4。

表4 MTB/HIV雙重感染患者治療情況

討 論

《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》指出，2015—2020年全球結(jié)核病發(fā)病率累計(jì)下降11%，然而新型冠狀病毒肺炎的全球大流行扭轉(zhuǎn)了結(jié)核病死亡患者例數(shù)逐漸降低的趨勢，擾亂了全球在終止結(jié)核病過程中取得的進(jìn)展[3,9]。結(jié)核病疫情和防控難度的加劇，使得MTB/HIV雙重感染這一威脅全球健康的公共衛(wèi)生問題更加嚴(yán)峻。WHO建議，雖然HIV感染情況和結(jié)核病疫情在不同國家和地區(qū)嚴(yán)重程度不同，但都應(yīng)對(duì)全部結(jié)核病患者進(jìn)行HIV抗體檢測，對(duì)全部HIV感染者開展結(jié)核病癥狀篩查[10]。2020年浙江省MTB/HIV雙重感染者占新發(fā)結(jié)核病患者的0.4%，明顯低于全球水平(8.0%)及全國水平(1.4%)[3]。

2015—2021年浙江省在結(jié)核病患者中開展HIV抗體檢測的檢測率呈現(xiàn)上升趨勢，HIV/AIDS患者中開展結(jié)核病檢測的陽性率均呈現(xiàn)下降趨勢，說明浙江省的雙向篩查工作有一定成效。但分析顯示，HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢測率在7年內(nèi)的上升趨勢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢測率并未產(chǎn)生太大的變化，可能原因是HIV/AIDS患者因心理因素、經(jīng)濟(jì)條件、生活狀況等進(jìn)行結(jié)核病檢查的依從性較低。

研究結(jié)果顯示，2016年及2021年新檢出HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢測率均高于既往患者的結(jié)核病檢測率(P<0.05)，2020年新檢出HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢測率低于既往患者的結(jié)核病檢測率(P<0.05)，可能是由于2020年浙江省新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)和流行，傳染病與預(yù)防控制工作人員缺口增大，艾滋病防控機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)部分工作人員被調(diào)至抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情，導(dǎo)致雙向篩查的檢測能力受到影響[11]。2015—2021年浙江省新檢出HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢出率均高于既往患者的結(jié)核病陽性率(P<0.05)，與合肥市[12]和上海市[13]報(bào)道一致，說明對(duì)新檢出的HIV/AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病篩查成效更佳。2015—2021年結(jié)核病患者中HIV抗體檢測率呈現(xiàn)上升趨勢，其中2020年檢測率為45.15%，低于上海市(63.94%)[13]，高于福建省(26.4%)[14]； HIV抗體檢測陽性率呈現(xiàn)下降趨勢，2020年陽性率為0.13%，高于上海市(0.08%)[13]，低于福建省(0.4%)[14]，提示浙江省雙重感染篩查工作仍有提升空間。

地區(qū)間的MTB/HIV雙重感染患者也存在差異，2015—2021年間浙江省內(nèi)溫州市和金華市雙重感染例數(shù)最多，且兩市中在HIV感染者中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者均多于在結(jié)核病患者中發(fā)現(xiàn)的HIV感染者。溫州市是浙江省內(nèi)的艾滋病高發(fā)市，艾滋病患者基數(shù)較大，這可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致高危人群活動(dòng)場所較為集中有關(guān)，從而導(dǎo)致雙重感染患者人數(shù)的增加[15]。金華市結(jié)核病形勢較為嚴(yán)峻，據(jù)研究報(bào)道，2016—2020年衢州市、金華市和麗水市為肺結(jié)核發(fā)病率較高的地區(qū)，可能與金華、麗水、衢州三市經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)療衛(wèi)生資源有限有關(guān)[15]。2015—2021年發(fā)現(xiàn)的773例雙重感染患者，有83.57%的患者同時(shí)開展抗結(jié)核和抗病毒治療，但仍存在9.31%的患者未接受抗結(jié)核治療，10.87%的患者未接受抗病毒治療。

綜上所述，2015—2021年浙江省MTB/HIV雙重感染患者的雙向篩查的檢測率和檢出(陽性)率分別呈上升和下降趨勢，表明浙江省雙向篩查措施實(shí)施力度穩(wěn)中有進(jìn)，以及雙重感染防控工作成效不斷提升。但仍需關(guān)注防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)雙向篩查過程中結(jié)核病防治結(jié)構(gòu)和艾滋病防治機(jī)構(gòu)的合作交流，實(shí)現(xiàn)登記和管理的統(tǒng)一化、信息化和規(guī)范化；重點(diǎn)關(guān)注雙重感染患者分布較高的地區(qū)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)羅丹：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、數(shù)據(jù)的采集與分析、論文撰寫與修改；陳松華：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)；張鈺和王偉：采集數(shù)據(jù)；吳倩：實(shí)施研究；吳勇浩：統(tǒng)計(jì)分析；劉魁和陳彬：設(shè)計(jì)試驗(yàn)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)