楊蕊 許琳 李玲

結核病是HIV感染者最常見的機會性感染性疾病，也是最常見的死亡原因之一[1]。有研究顯示，HIV感染者患結核病的概率約是未感染HIV人群的19倍[2]。HIV感染是結核感染最重要的危險因素，可以增加結核內源性復發(fā)和外源性再感染的概率[3]。我國是結核/艾滋病病毒(MTB/HIV)雙重感染負擔較重的14個國家之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，2020年我國MTB/HIV雙重感染患者數(shù)為1.2萬(1.43%)[4]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，我國HIV/AIDS患者中結核病總檢出率為4%(95%CI：3%～6%)[5]。同時，MTB/HIV雙重感染患者較單純結核病患者成功治療率低、病亡率高[6-8]。MTB/HIV雙重感染已成為影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，也是實現(xiàn)2035年終止結核病策略面臨的重大挑戰(zhàn)之一。本研究對云南省2010—2020年MTB/HIV雙重感染流行特征進行分析，為進一步加強防治工作提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

從“結核病管理信息系統(tǒng)”中獲取2010—2020年MTB/HIV雙重感染患者信息，內容包括患者社會人口學特征、診斷和治療信息等，與《MTB/HIV雙重感染防治管理工作年度報表》中發(fā)現(xiàn)的MTB/HIV雙重感染患者資料相結合，建立MTB/HIV雙重感染患者特征分布綜合數(shù)據(jù)庫。分析MTB/HIV雙重感染患者的篩查和檢出情況，以及MTB/HIV雙重感染流行特征和變化趨勢。

二、資料收集方法

對新發(fā)現(xiàn)和隨訪中的HIV/AIDS患者提供結核病問卷篩查和檢查服務(無論有無結核病可疑癥狀，應當每年至少進行1次結核病檢查，檢查內容包括胸部影像學檢查和痰菌檢查)，為新登記的結核病患者提供HIV抗體檢測服務。將篩查和檢查信息收集整理為《MTB/HIV雙重感染防治管理工作年度報表》，分析2010—2020年云南省MTB/HIV雙重感染患者的篩查和檢出情況及變化趨勢。將雙向篩查發(fā)現(xiàn)的MTB/HIV雙重感染患者社會人口學特征、診斷和治療等信息錄入“結核病管理信息系統(tǒng)”，用于分析云南省MTB/HIV雙重感染發(fā)病的流行規(guī)律。

三、相關定義

1. HIV/AIDS患者接受結核病檢查的比例：指某地區(qū)當年接受結核病影像學檢查和(或)痰菌檢查的HIV/AIDS患者占當年新發(fā)現(xiàn)和可隨訪的HIV/AIDS患者的比例。

2.新登記結核病患者接受HIV抗體檢測的比例：指在一定時間內，某一地區(qū)接受HIV抗體檢測的結核病患者占同期登記的結核病患者的比例。

3.結核病診斷分類：參照《WS 196—2017結核病分類》，結合“結核病管理信息系統(tǒng)”中收集的患者病案診斷分類，本研究中結核病診斷分類分為病原學陽性肺結核、病原學陰性肺結核、無病原學結果、單純結核性胸膜炎和單純肺外結核，2018年5月1日前登記的涂片陽性、培養(yǎng)陽性和分子生物學陽性的肺結核歸為病原學陽性肺結核；按既往治療史分為初治肺結核和復治肺結核。

四、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以“百分率/構成比(%)”描述，采用χ2檢驗進行組間比較，“百分率/構成比(%)”的變化趨勢采用Cochran-Armitage 趨勢檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、MTB/HIV雙重感染雙向篩查情況

1. MTB/HIV雙重感染雙向篩查變化趨勢：2010—2020年，云南省HIV/AIDS患者接受結核病檢查的比例及結核病患者接受HIV抗體檢測的比例均呈現(xiàn)指數(shù)上升的趨勢(YHIV查TB=28.776ln(x)+31.434，R2=0.95；YTB查HIV=26.764ln(x)+32.953，R2=0.91)，HIV/AIDS患者接受結核病檢查的比例由2010年的25.01%上升至2020年的91.26%，結核病患者接受HIV抗體檢測的比例由2010年的24.04%上升至2020年的98.33%。見圖1。

2. MTB/HIV雙重感染患者雙向篩查檢出及治療情況：2010—2020年云南省HIV/AIDS患者中結核病檢出率隨著時間呈逐年下降趨勢(Z趨勢=-23.111，P<0.001)，從2010年的4.03%下降至2020年的0.42%；結核病患者中HIV/AIDS檢出率也隨時間呈逐年下降趨勢(Z趨勢=-6.438，P<0.001)，從2010年的0.72%下降至2020年的0.30%。見圖2。

2010—2020年，經(jīng)雙向篩查共發(fā)現(xiàn)MTB/HIV雙重感染患者4931例，其中從HIV/AIDS患者進行結核病檢查發(fā)現(xiàn)3987例MTB/HIV雙重感染患者，占80.86%(3987/4931)，從結核病患者進行HIV抗體檢測發(fā)現(xiàn)944例MTB/HIV雙重感染患者，占19.14%(944/4931)，MTB/HIV雙重感染患者主要來源于從HIV/AIDS進行結核病檢查發(fā)現(xiàn)。MTB/HIV雙重感染患者接受抗病毒治療的比例呈逐年上升趨勢(Z趨勢=18.796，P<0.001)，不同年份接受抗結核治療的比例變化差異無統(tǒng)計學意義(Z趨勢=0.244，P=0.807)，每年均維持在90%以上。見表1。

二、登記管理的MTB/HIV雙重感染患者特征分析

2010—2020年，云南省共登記MTB/HIV雙重感染患者4960例(包含29例非雙向篩查發(fā)現(xiàn)的MTB/HIV雙重感染患者)。隨著時間的變化，不同性別之間構成比均為男性多于女性，約為4.2∶1，邊境州(市)構成比略高于非邊境州(市)。隨著時間的變化，呈現(xiàn)出農(nóng)民占比逐年增多(Z趨勢=-14.617，P<0.001)，45歲以上年齡組占比逐年增加(Z趨勢=11.833，P<0.001)，出現(xiàn)結核病可疑癥狀至醫(yī)療機構就診時間間隔<14 d者占比逐年增多(Z趨勢=-5.628，P<0.001)的趨勢。時間間隔中位數(shù)從2010年的37 d縮短至2020年的22 d，但≥14 d 者仍占多數(shù)，2020年占62.37%，復治比例先降后升(Z趨勢=-19.823，P<0.001)，病原學陽性比例逐年上升(Z趨勢=-10.118，P<0.001)。見表2。

圖1 2010—2020年HIV/AIDS患者和結核病患者雙向檢查率的變化趨勢

圖2 2010—2020年HIV/AIDS患者和結核病患者雙向檢出率的變化趨勢

表1 2010—2020年云南省MTB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)來源及治療情況

討 論

云南省是中國艾滋病流行負擔較重的省份，也是結核病高負擔省份[9]，自《全國結核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案(試行)》出臺以來，云南省以MTB/HIV雙重感染患者為重點，加大主動發(fā)現(xiàn)力度，HIV/AIDS患者接受結核病檢查的比例和結核病患者接受HIV抗體檢測的比例均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，MTB/HIV雙重感染患者接受抗病毒治療比例大幅提升，接受抗結核治療比例維持在較高水平，為有效控制結核病與艾滋病疫情的蔓延起到關鍵作用。

2010—2020年，云南省HIV/AIDS患者中結核病檢出率和結核病患者中HIV/AIDS患者的檢出率隨著時間呈逐年下降趨勢，但HIV/AIDS患者中結核病檢出率下降速度遠快于結核病患者中HIV/AIDS患者的檢出率，檢出率下降的可能原因，一是與結核病和艾滋病的基線疫情水平相關，在本研究團隊前期的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MTB/HIV雙重感染患者檢出率與當?shù)胤谓Y核和艾滋病的疫情呈現(xiàn)相關性[10]，從“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”監(jiān)測情況來看，云南省肺結核報告發(fā)病率總體呈現(xiàn)緩慢下降趨勢，但HIV/AIDS報告發(fā)病率趨于平穩(wěn)；二是可能與聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署于2014年提出“三個90%”的戰(zhàn)略性目標有關[11]，云南省已在2020年按期實現(xiàn)“三個90%”目標(截止到2020年11月底， HIV/AIDS 發(fā)現(xiàn)率達90.1%，抗病毒治療率達90.5%，抗病毒治療有效率達96.3%)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，AIDS患者感染結核分枝桿菌后發(fā)展為結核病的概率與HIV載量和免疫功能密切相關[13-14]。因此，雖然云南省可隨訪的HIV/AIDS患者逐年增加，但接受抗病毒治療和抗病毒治療者體內病毒得到抑制的比例達到較高水平，結核分枝桿菌感染率降低，從而檢出率下降。

MTB/HIV雙重感染患者中男女比例為4.2∶1，高于普通肺結核患者男女比例(2∶1)?？赡芘c男性HIV感染者較女性多有關[10]。農(nóng)民占比逐年增多，可能與HIV/AIDS疫情特征變化有關，從“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”監(jiān)測情況來看，雖然同期云南省肺結核報告發(fā)病數(shù)中農(nóng)民占比有所增加，但增幅不明顯(從2010年的75%上升至2020年的79%)，但HIV/AIDS報告發(fā)病數(shù)中農(nóng)民呈現(xiàn)上升趨勢。45歲以上年齡組占比不斷增加，考慮與既往結核分枝桿菌潛伏感染，在老年時期因免疫力下降而集中發(fā)病有關，也與這個年齡組人群近年來HIV/AIDS檢出率不斷上升有關[15]。出現(xiàn)結核病可疑癥狀至醫(yī)療機構就診時間間隔<14 d者占比逐年增多，可能與開展HIV/AIDS患者結核病篩查，以及隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療服務可及性改變有關。從“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”監(jiān)測情況來看，復治比例先降后升的變化趨勢與單純肺結核一致(“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”顯示，單純肺結核的復治比例由2010年的5.0%下降至2016年的2.5%，隨后上升至2020年的5.28%)，可能與肺結核患者登記要求的改變、2017年云南省防治服務模式轉型等有關。病原學陽性比例整體呈現(xiàn)上升趨勢，與近年來云南省分子生物學診斷技術的大力推廣，強調病原學診斷的重要性等措施的實施有關。

10年間，云南省通過一系列的措施，加強對HIV/AIDS患者進行結核病檢查，以及加強對結核病患者進行HIV抗體檢測，成效顯著。但仍需繼續(xù)提高篩查各環(huán)節(jié)的質量，尤其是HIV/AIDS患者(特別是男性、45歲以上人群、農(nóng)民等)中結核病的篩查，以更早發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者中的結核病患者。對于HIV/AIDS患者，除了強調痰菌檢查和胸部影像學檢查外，建議每次隨訪時開展肺結核癥狀篩查，盡早發(fā)現(xiàn)可疑肺結核患者，縮短出現(xiàn)癥狀至就診的時間。有研究認為，HIV陰性的健康人群中，結核分枝桿菌潛伏感染最終進展為活動性結核病的風險為5%～10%，且多發(fā)生在感染后的前5年內，在HIV感染者中，進展為活動性結核病的風險明顯高于HIV陰性者，其風險為每年3%～16%[16]，考慮到HIV/AIDS患者結核分枝桿菌潛伏感染進展為活動性結核病的風險高的事實，在HIV/AIDS患者中開展結核病的篩查，不僅需要關注活動性肺結核患者的發(fā)現(xiàn)，也需要關注結核分枝桿菌潛伏感染者并降低其發(fā)展為活動性肺結核的風險，也建議將結核分枝桿菌潛伏感染檢測納入常規(guī)篩查項目，并及早開展預防性治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻楊蕊：數(shù)據(jù)收集、整理、分析及文章撰寫；許琳：技術指導；李玲：數(shù)據(jù)收集、整理