宋文吉，梁海東，童致虹，于昉

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 手足外科，遼寧 大連 116023）

隨著工農(nóng)業(yè)機械化的發(fā)展，手外傷在急診中所占的比例越來越大，而很大一部分手外傷患者均伴有異物殘留，如何精準(zhǔn)定位異物，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本文所述病例術(shù)中采用C型臂X線機定位，能準(zhǔn)確定位異物所在位置，縮短手術(shù)時間，創(chuàng)口小，有效地減少了對異物周圍組織的損傷。

1 病例資料

圖1 術(shù)前外觀

圖2 術(shù)前正位片

圖3 術(shù)前側(cè)位片

圖4 術(shù)后外觀及異物

圖5 術(shù)后斜位片

圖6 術(shù)后正位片

患者 男，49歲，農(nóng)民，勞作時不慎被打釘器打傷，致左手疼痛、活動受限5 h。查體：左手腫脹，手背可見多處創(chuàng)孔（圖1），無異物外露，創(chuàng)孔處壓痛（+），左手背皮溫略高，左手第3，5指近指關(guān)節(jié)屈伸活動受限，余手指活動自如，左手各指血運良好，感覺正常。X線片示：左手示、中、環(huán)、小指多處鋼針異物殘留(圖2，3)。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)及麻醉禁忌，患者送入手術(shù)室，全麻滿意后，患肢外展于側(cè)臺，常規(guī)消毒鋪巾，雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗患手，探查見左手第2-5指指背多處創(chuàng)孔，部分創(chuàng)孔位于指間關(guān)節(jié)處，對照X線片，根據(jù)創(chuàng)孔位置設(shè)計切口，首先取出患指遠端表淺處鋼針，見鋼針表面布滿銹跡，雙氧水、生理鹽水、碘伏多次沖洗切口，避免銹跡殘留及術(shù)后感染；閱片見第3，5指近指關(guān)節(jié)處鋼針部分刺入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，于患指背側(cè)沿皮紋取橫行口，縱行切開指伸肌腱，顯露近指關(guān)節(jié)，打開關(guān)節(jié)囊，取出鋼針，雙氧水、生理鹽水、碘伏多次沖洗切口；另有數(shù)枚鋼針刺入骨質(zhì)，切口逐層分離至骨面，尋及針尾，電鉆于針尾兩側(cè)鉆孔，血管鉗夾住針尾拽出，雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗針孔及切口；位于指根處鋼針，考慮到指根處軟組織較豐富，鋼針游走空間大，且鋼針多位于神經(jīng)血管束旁，盲目切口探尋，不但成功率低，而且探尋過程容易造成神經(jīng)血管損傷，影響患指血運、感覺及功能，遂決定采用C型臂X線機定位，取兩枚1 mL注射器針頭，參照X線片，粗略取點刺入皮下，C型臂X線機反復(fù)透視，修正針尖位置，直至針尖準(zhǔn)確標(biāo)記異物位置，根據(jù)標(biāo)記位置開口探尋，取出鋼針，全程保護神經(jīng)及血管，雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗切口，手術(shù)過程順利，共取出鋼針18枚，與X線片所示數(shù)目位置皆對應(yīng)。C型臂X線機透視左手未見高密度影殘留（圖4-6），關(guān)閉第3，5指近指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，依次關(guān)閉切口。術(shù)后給予消腫、止痛、抗生素預(yù)防感染對癥支持治療，常規(guī)換藥，切口愈合良好，患指各關(guān)節(jié)屈伸活動自如，血運感覺正常。

2 討論

金屬異物殘留在手外傷中較常見。手作為人類的主要勞作器官，使用頻率高，且金屬異物大多較鋒利，若不及時取出，易隨手部活動在軟組織內(nèi)移動，有損傷神經(jīng)血管風(fēng)險，導(dǎo)致患指感覺減退、活動障礙；異物表面存在細菌，特別是生銹的金屬異物，若不及時取出，有感染可能，嚴重時甚至有截指風(fēng)險。因此，手外傷明確有金屬異物殘留時，應(yīng)盡快手術(shù)完整取出。

異物的精確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。術(shù)者可根據(jù)定位的位置盡量開小口、少開口，能有效避免盲目探尋異物過程中對周圍組織的損傷。目前，異物定位的方法較多，如高頻超聲對于異物的定位有重要價值，但易受肌腱、骨、瘢痕等干擾[2]；金屬絲網(wǎng)格三維定位器操作復(fù)雜，不易掌握[3]；超聲成像實時引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入摘除，治療難度大，且超聲診治技術(shù)不易為臨床醫(yī)生所掌握，需有經(jīng)驗的超聲?？漆t(yī)生參與完成，對于手部急診手術(shù)并不適用[4]。C型臂X線機可于術(shù)中精準(zhǔn)的定位異物位置，且操作簡單，異物取出準(zhǔn)確快捷，且手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效地避免術(shù)中探查過程對周圍組織的損傷。

[1]黃變青，侯明鐘，袁啟智，等.手部異物摘除的體會[J].中華手外科雜志，1995,11（1）:61.

[2]范峻，邢光富，秦賢舉，等.軟組織內(nèi)金屬異物取出方法的探討[J].中國實用外科雜志，2007,27(4)：308-309.

[3]邢光富，范峻，楊杰，等.軟組織內(nèi)移位金屬異物所取方法的研究[J].外科理論與實踐，2001,6（3）：166-167.

[4]Callegari L,Leonardi A,Bini A,et al.Ultrasound-guided removal of foreign bodies：personal experience[J].Eur Radiol，2009，19(5)：1273-1279.