譚春苗，陳淼，王小環(huán)，邱育研

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570102；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 急診科)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)長期存在咳嗽、咳痰、呼吸困難、活動能力下降等問題，嚴(yán)重威脅人類的健康。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD)可使癥狀加重，進(jìn)而肌力下降，如不及時(shí)干預(yù)會造成預(yù)后較差，甚至死亡。研究[1]顯示，AECOPD患者健康狀況較差，恢復(fù)時(shí)間較長，即使沒有進(jìn)一步惡化，也難于恢復(fù)到急性發(fā)作前的水平。近年來，隨著運(yùn)動康復(fù)治療的出現(xiàn)，不同形式的運(yùn)動逐漸應(yīng)用于COPD患者中，并具有良好的康復(fù)效果[2]。然而，AECOPD患者尤其是重度患者在運(yùn)動過程中是否有安全隱患，存在爭議[3]。AECOPD患者缺乏安全有效的運(yùn)動處方，制約肺康復(fù)的臨床應(yīng)用。因此，本研究通過評價(jià)不同運(yùn)動處方在AECOPD患者的康復(fù)效果，探討運(yùn)動康復(fù)的療效和可行性，旨在尋找一種安全且效果較佳的運(yùn)動方法，為醫(yī)護(hù)人員制定運(yùn)動處方提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本實(shí)驗(yàn)為前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。便利選取2021年1-12月住院于某三級甲等醫(yī)院急診病房、呼吸內(nèi)科的AECOPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AECOPD的臨床診斷分級標(biāo)準(zhǔn)；(2)意識清楚，無認(rèn)知功能障礙；(3)語言功能正常，無溝通交流障礙者；(4)可自愿接受訓(xùn)練并參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并各種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；(2)合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能完成運(yùn)動者；(3)手術(shù)創(chuàng)傷或肌肉骨骼系統(tǒng)疾病以及其他運(yùn)動禁忌證者；(4)住院時(shí)間<9 d。本項(xiàng)目通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[2021(科研L)第36號]。根據(jù)多樣本均數(shù)比較公式，最終計(jì)算出每組樣本量36例，考慮10%的樣本丟失，最后確定每組樣本為40，總共納入160名患者。期間中途退出2例，最終納入158例研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中對照組(n=40)、上肢組(n=39)、下肢組(n=41)、綜合組(n=38)。四組患者在年齡、性別、住院時(shí)間、病程、并發(fā)癥、GOLD分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練，上肢組采用抗阻訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，下肢組采用耐力訓(xùn)練，綜合組采用抗阻訓(xùn)練+呼吸訓(xùn)練+耐力訓(xùn)練。所有患者接受訓(xùn)練，1次/d，共7 d，均在康復(fù)治療師的監(jiān)督和責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行，質(zhì)量控制主要是采用呼吸困難評分量表觀察和監(jiān)測患者疲勞程度和呼吸困難。如患者運(yùn)動過程中耐受，且評分≤6分，則每日增加運(yùn)動強(qiáng)度；如患者出現(xiàn)呼吸困難加重、疼痛加劇等癥狀，說明運(yùn)動強(qiáng)度太高難以耐受，則要降低運(yùn)動強(qiáng)度；如若評分>6分則停止運(yùn)動。

1.2.1 對照組 (1)呼吸道管理：指導(dǎo)有效咳嗽及胸部叩擊等方法。(2)呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸等方法。(3)日?；顒又笇?dǎo)：指導(dǎo)其穿衣、洗臉、梳頭等日常生活活動，以及遠(yuǎn)端肢體抗阻活動，如捏動皮球、氣球等。(4)肢體運(yùn)動：指導(dǎo)其進(jìn)行簡易肢體功能運(yùn)動，包括上肢屈肘、伸肘、轉(zhuǎn)圈運(yùn)動及下肢直腿抬高運(yùn)動。(5)營養(yǎng)指導(dǎo)：除日常三餐飲食外，由營養(yǎng)科根據(jù)患者的情況配制營養(yǎng)餐。

1.2.2 上肢組 患者雙手放到身旁，將加壓墊固定在患者腕關(guān)節(jié)上方處；囑患者在吸氣的同時(shí)舉起雙手高于肩膀高度，接著在呼氣的同時(shí)移動雙手在前胸合掌，保持手臂伸直10 s；然后在吸氣的同時(shí)雙手向身體兩側(cè)散開(保持高于肩膀高度)，最后把雙手放回身旁同時(shí)呼氣。初始負(fù)荷以1次重復(fù)最大力量(1 repetition maximum,1 RM)確定，從50%的1 RM負(fù)荷開始，盡可能多的重復(fù)運(yùn)動。如患者能重復(fù)7～8次運(yùn)動，說明已經(jīng)適應(yīng)當(dāng)前負(fù)荷，就逐漸增加負(fù)荷重量。每次至少持續(xù)3 s以上，組間休息1 min，運(yùn)動時(shí)間為20 min。

1.2.3 下肢組 采用美國麥加菲功率自行車訓(xùn)練系統(tǒng)(Ultima PFX)進(jìn)行訓(xùn)練。初始運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度約為50%的最大運(yùn)動功率(maximum work-rate,Wmax)，每次以10% Wmax的強(qiáng)度梯度遞增。運(yùn)動訓(xùn)練過程中密切監(jiān)測患者的運(yùn)動心率水平及身體狀態(tài)，最大心率限制在小于140次/min，運(yùn)動時(shí)間為20 min。

1.2.4 綜合組 每次分別進(jìn)行上肢訓(xùn)練及下肢訓(xùn)練，方法同上；交叉循環(huán)進(jìn)行，運(yùn)動時(shí)間為20 min。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 博格指數(shù)評分表(body mass index，airflow obstruction,dyspnea,and exercise capacity index,BOGE) 該量表是由Celli等[4]編制，用于預(yù)測COPD急性加重期患者健康或惡化的情況，能準(zhǔn)確反映康復(fù)效果。包括以下項(xiàng)目：(1)第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1s,FEV1)。采用肺功能儀(健橋,FGY-200)評估患者氣流阻塞程度。(2)6分鐘步行試驗(yàn)(six minute walking test，6MWT)。反映患者的運(yùn)動能力，要求每位受試者以最大速度和能力在兩個(gè)指定的距離區(qū)間內(nèi)連續(xù)往返的行走，時(shí)間共6 min，記錄規(guī)定時(shí)間內(nèi)行走的最大步行距離，距離越遠(yuǎn)則患者的運(yùn)動耐力越好。(3)改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)(modified version of British medical research council dyspnoea scale,mMRC)。評估患者的臨床癥狀，mMRC分值越高，表示呼吸困難程度越大。(4)體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。評估患者的營養(yǎng)狀況，BMI=體重/身高(kg/m2)。

1.3.2 血?dú)夥治?對COPD急性加重期患者的動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)進(jìn)行評估。

所有研究對象分別在干預(yù)前1天及干預(yù)后第8天進(jìn)行效果測評。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，以卡方檢驗(yàn)比較；符合正態(tài)且方差齊的資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后四組AECOPD患者BOGE指數(shù)的比較 干預(yù)后四組AECOPD患者BOGE指數(shù)較干預(yù)前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。綜合組在6MWT、mMRC、FEV1、BMI較干預(yù)前改善明顯,上肢組患者的FEV1較干預(yù)前明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表1。

表2 干預(yù)前后四組AECOPD患者BOGE指數(shù)的比較

2.2 干預(yù)前后四組AECOPD患者血?dú)夥治龅淖兓?干預(yù)后四組患者較干預(yù)前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且綜合組改善明顯(P<0.01)。詳見表2。

表2 干預(yù)前后四組AECOPD患者血?dú)夥治霰容^

3 討論

3.1 上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動及全身運(yùn)動均能提高AECOPD 患者的運(yùn)動能力 AECOPD 患者因呼吸困難加重，不能滿足運(yùn)動的通氣需求，便減少體力活動來緩解呼吸困難和不適感[5]，而導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)動能力下降。但減少活動量并不能緩解呼吸困難，反而會損害骨骼肌,形成惡性循環(huán)，輕微的活動便出現(xiàn)不適[6]。本研究顯示，AECOPD患者經(jīng)過7天規(guī)律的運(yùn)動后，與干預(yù)前相比，3個(gè)干預(yù)組都表現(xiàn)出運(yùn)動能力的提高。其中，綜合組運(yùn)動能力提高明顯[(403.21±76.81)m]，其次分別是下肢組[(362.81±75.76)m]、上肢組[(283.42±99.41)m]，對照組患者的運(yùn)動能力較干預(yù)前變化不大。下肢組的干預(yù)結(jié)果與既往研究[7]一致：高強(qiáng)度的下肢運(yùn)動可獲得較好的康復(fù)效果。本研究更進(jìn)一步證實(shí)了，中-高強(qiáng)度的運(yùn)動不僅適用于穩(wěn)定期COPD患者，同樣也適用于AECOPD患者[8]。然而，綜合組患者的運(yùn)動能力效果比下肢組更佳，其原因可能是，下肢運(yùn)動使骨骼肌肌肉的單位數(shù)量增加，肌肉力量和運(yùn)動耐力增強(qiáng)。本研究的上肢運(yùn)動是抗阻運(yùn)動與呼吸訓(xùn)練相結(jié)合，呼吸訓(xùn)練可使肺泡與毛細(xì)血管的氣體交換能力提高，在增加最大攝氧量的同時(shí)心臟每搏輸出量也增加，從而增強(qiáng)了運(yùn)氧能力；而上肢的抗阻運(yùn)動能提高運(yùn)動效率，增加呼吸肌耐力。上肢、下肢交叉循環(huán)運(yùn)動可提高運(yùn)動能力。

3.2 全身綜合運(yùn)動訓(xùn)練可有效改善AECOPD患者的呼吸困難及缺氧情況 AECOPD患者短時(shí)間內(nèi)易出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致呼吸困難加劇。本研究顯示，干預(yù)組的mMRC較對照組均有下降，而PaO2及OI方面上升明顯，尤其是綜合組患者改善顯著。原因可能是，綜合組做運(yùn)動時(shí)，呼吸訓(xùn)練結(jié)合四肢運(yùn)動，在提高運(yùn)動能力的同時(shí)，改善膈肌功能，增強(qiáng)肺組織的順應(yīng)性，使呼吸阻力進(jìn)一步降低，進(jìn)而保證肺內(nèi)氣體充分交換，促使肺通氣和換氣功能進(jìn)一步改善[9]。此外，全身運(yùn)動刺激肌肉，增加毛細(xì)血管密度和有氧酶的濃度，一定程度上減少乳酸的產(chǎn)生，使呼吸困難得到緩解。再者，運(yùn)動時(shí)呼吸訓(xùn)練可延長呼氣時(shí)間，排掉潴留的二氧化碳，減少功能殘氣量，改善通氣血流比例，從而改善缺氧情況，增強(qiáng)肺功能，緩解呼吸困難。這與吳海燕[10]的研究一致。而下肢組在FEV1方面無顯著改變。分析原因，一方面可能是患者在做中-高強(qiáng)度的下肢踏車運(yùn)動時(shí)，改善下肢肌肉萎縮狀態(tài)，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)下肢運(yùn)動能力的恢復(fù)，但運(yùn)動時(shí)未結(jié)合呼吸訓(xùn)練，在膈肌功能方面改善不佳，未能改善通氣血流情況；另一方面可能與干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。因干預(yù)時(shí)間只有7 d，短時(shí)間的干預(yù)可明顯改善患者的呼吸困難癥狀，但體現(xiàn)在肺功能方面得堅(jiān)持長期規(guī)律的運(yùn)動[11]。

3.3 全身綜合運(yùn)動訓(xùn)練能有效提高AECOPD患者的營養(yǎng)狀況 既往研究[12]表明，COPD患者因長期疾病影響導(dǎo)致食欲降低，均存在不同程度的營養(yǎng)不良、肌萎縮等狀況，急性期會加劇體重丟失和身體功能受損。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在改善運(yùn)動能力的同時(shí)，也提高營養(yǎng)狀況。其中，綜合組BMI改善明顯[(23.59±1.67)kg/m2]。究其原因，可能是全身運(yùn)動對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)起到刺激作用，有利于調(diào)節(jié)體內(nèi)的激素水平，改善物質(zhì)代謝和營養(yǎng)狀況。其次，全身運(yùn)動可增強(qiáng)人體消化功能適應(yīng)性，且在運(yùn)動中有營養(yǎng)師指導(dǎo)飲食，補(bǔ)充運(yùn)動的能量消耗，從而降低營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。此外，全身運(yùn)動可使患者感到身心放松，促進(jìn)大腦血清素和多巴胺等活性物質(zhì)的分泌，改善疲勞和食欲不振也有利于改善營養(yǎng)狀況[13]。這些優(yōu)勢是單獨(dú)的上肢運(yùn)動或下肢運(yùn)動難于實(shí)現(xiàn)的。然而，BMI并不能完全反映身體成分變化，未來的研究應(yīng)結(jié)合血清白蛋白、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)。

4 小結(jié)

上肢運(yùn)動能改善患者通氣功能，提高運(yùn)動能力，但在營養(yǎng)方面作用較小。而下肢中-高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練，能提高患者的運(yùn)動能力，但在肺功能和營養(yǎng)方面作用較小，甚至有部分患者因無法耐受而中途休息次數(shù)較多，可能是與短時(shí)間內(nèi)大量運(yùn)動引發(fā)疲勞有關(guān)。而全身綜合運(yùn)動應(yīng)用上肢運(yùn)動及下肢運(yùn)動的方法，通過交叉式的循環(huán)運(yùn)動，一方面能改善患者的通氣功能，呼吸困難及缺氧情況；另一方面，通過全身運(yùn)動能更好的提高運(yùn)動能力，改善營養(yǎng)況狀。因此，在保證安全的前提下，要盡早開展全身綜合運(yùn)動。本研究在干預(yù)后的BMI值升高較為明顯，可能與患者進(jìn)食后測量產(chǎn)生的偏移有關(guān)，且干預(yù)時(shí)間較短，下一步的研究需要控制測量時(shí)間點(diǎn)和研究時(shí)長等因素，并加大樣本量來進(jìn)一步驗(yàn)證。