楊 雪 張燕紅 程 曄 陳 揚(yáng) 何麗明 王文超 陸國平 馬 健

2022年3至5月,上海市出現(xiàn)的新型冠狀(新冠)病毒感染疫情(簡稱本次疫情)中，新冠病毒基因組被證實(shí)為Omicron BA.2[1]。Omicron變異株毒性較低,但傳染性比原始病毒高出10倍以上，約是Delta變異株的2倍[2]；且兒童易感性明顯增加，一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，至2022年2月底,美國約75%的兒童已感染Omicron變異株[3]。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)承擔(dān)兒童的急癥及危重癥首診救治，在本次疫情中對(duì)急危重癥患兒“應(yīng)救盡救、應(yīng)治盡治、應(yīng)收盡收”[4]的同時(shí)，通過調(diào)整急診區(qū)域布局、優(yōu)化就診流程以及加強(qiáng)防控管理，避免新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生。本文為本次疫情期間我院氣泡管理中重癥醫(yī)學(xué)科急診氣泡管理和實(shí)踐效果分析，希望能為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)相似疫情時(shí)提供借鑒。

1 方法

1.1 定義

1.1.1 五級(jí)預(yù)檢分診 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部關(guān)于《急診病人病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》，并參照加拿大CTAS標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定五級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)[5]。Ⅰ級(jí)為危急，需立即搶救；Ⅱ級(jí)為危重，應(yīng)在15 min內(nèi)接受救治；Ⅲ級(jí)為緊急，應(yīng)在60 min內(nèi)得到診療；Ⅳ級(jí)為亞急，在120 min內(nèi)就診;Ⅴ級(jí)為普通，按序就診。Ⅰ～Ⅲ級(jí)患兒在急診就診，Ⅳ和Ⅴ級(jí)患兒可至門診就診。

1.1.2 大搶救 ①成立專門搶救團(tuán)隊(duì)；②主管醫(yī)生不離開現(xiàn)場；③嚴(yán)密觀察病情變化；④搶救涉及兩科以上時(shí)及時(shí)組織院內(nèi)外會(huì)診；⑤專人護(hù)理,配合搶救。

1.1.3 中搶救 ①成立專門搶救小組；②醫(yī)生不離開現(xiàn)場；③嚴(yán)密觀察病情變化；④搶救涉及兩科以上時(shí)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診；⑤專人護(hù)理,配合搶救。

1.1.4 小搶救 ①專門醫(yī)生現(xiàn)場搶救患兒；②嚴(yán)密觀察記錄病情變化；③搶救涉及兩科以上時(shí)及時(shí)院內(nèi)會(huì)診；④有專門護(hù)士配合。

1.1.5 工作人員新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生率 一段時(shí)間內(nèi)工作人員被確診為新冠病毒醫(yī)院感染例次/同時(shí)期工作人員總數(shù)×100%。

1.1.6 工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率 一段時(shí)期內(nèi)工作人員職業(yè)暴露發(fā)生例次/同時(shí)期工作人員總數(shù)×100%。

1.1.7 搶救室滯留時(shí)間 患兒從進(jìn)入搶救室到離開搶救室的時(shí)間，以min為單位。

1.2 急診中小氣泡設(shè)置 本次疫情期間我院院區(qū)為大氣泡，作為大氣泡中6個(gè)疫情防控醫(yī)療關(guān)鍵部門之一的急診中氣泡，設(shè)置4個(gè)小氣泡(緩沖、急救、診室和留觀)。急診是危重癥患兒的搶救場所，不能因疫情防控延誤危重癥患兒的救治，為了兼顧搶救和防疫，基于“四區(qū)二通道二預(yù)檢”對(duì)急診原來的布局和流程加以改造。四區(qū)：①清潔區(qū)為醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)、辦公室、庫房及個(gè)人防護(hù)設(shè)備(PPE)穿戴區(qū)；②潛在污染區(qū)包括個(gè)人防護(hù)用品第一脫卸間(一脫間)和第二脫卸間(二脫間)；③污染區(qū)包括第二預(yù)檢區(qū)、候診區(qū)、急救小氣泡、診室小氣泡、留觀室小氣泡；④高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)為第一預(yù)檢區(qū)和緩沖小氣泡。二通道：①清潔通道為工作人員進(jìn)出通道和清潔物品通道；②污染通道為患兒及其使用物品、污染物品進(jìn)出通道。二次預(yù)檢[6]：①預(yù)檢初篩：在急診入口處，側(cè)重于疫情相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)生和護(hù)士雙人預(yù)檢；②五級(jí)分診預(yù)檢：入急診后根據(jù)五級(jí)分診、有無48 h內(nèi)核酸檢測陰性報(bào)告和現(xiàn)場抗原檢測結(jié)果引導(dǎo)至急診、診室小氣泡。

1.2.1 急診緩沖小氣泡管理 (1)接診對(duì)象：健康碼紅碼、無48 h內(nèi)核酸檢測陰性結(jié)果、預(yù)檢初篩時(shí)醫(yī)生判斷為危重癥的患兒。(2)防護(hù)級(jí)別：工作人員二級(jí)個(gè)人防護(hù)。(3)設(shè)備配置：監(jiān)護(hù)、搶救及器官支持設(shè)備，可及時(shí)對(duì)危重癥患兒實(shí)施搶救處理[7]。(4)人員配置：1名醫(yī)生、2名護(hù)士和1名醫(yī)輔人員，根據(jù)病情需要增加醫(yī)生和護(hù)士。(5)接診流程：①進(jìn)入緩沖小氣泡后由醫(yī)生及護(hù)士專人負(fù)責(zé)，在救治的同時(shí)完成新冠抗原和核酸檢測。②患兒診療均在緩沖小氣泡內(nèi)完成，血常規(guī)、血?dú)饧把葯z查的標(biāo)本用密封袋密封后由專人送至檢測部門，心超、X線胸片、心電圖、B超等檢查在床旁完成。③根據(jù)病情及新冠抗原、核酸檢測結(jié)果分流，抗原陰性：病情危急收入PICU，病情相對(duì)穩(wěn)定待核酸檢測結(jié)果陰性轉(zhuǎn)至急診留觀；抗原陽性：待病情相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入新冠病房(醫(yī)院大氣泡中的一個(gè)中氣泡)。④緩沖區(qū)小氣泡物品“一用一消毒”。

1.2.2 搶救室小氣泡管理 (1)接診對(duì)象：有48 h內(nèi)核酸檢測陰性結(jié)果、第二次預(yù)檢五級(jí)分診Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患兒。(2)防護(hù)級(jí)別：工作人員一級(jí)防護(hù)(+4)。(3)設(shè)備配置：監(jiān)護(hù)、搶救及器官支持設(shè)備，可及時(shí)對(duì)危重癥患兒實(shí)施搶救處理[8]。(4)人員配置：至少 1名護(hù)士24 h值班。(5)接診流程：①在救治同時(shí)行新冠抗原和核酸檢測；②醫(yī)生接診所需的查體、檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查均在急診小氣泡內(nèi)完成；③抗原陰性：病情危急待抗原陰性轉(zhuǎn)入PICU，病情相對(duì)穩(wěn)定的待核酸檢測結(jié)果陰性轉(zhuǎn)至急診留觀。

1.2.3 診室小氣泡管理 (1)接診對(duì)象：有48 h內(nèi)核酸檢測陰性結(jié)果或雖無48 h內(nèi)核酸檢測陰性結(jié)果但現(xiàn)場抗原檢測陰性、第二次預(yù)檢Ⅲ～Ⅴ級(jí)患兒。(2)診室設(shè)置：內(nèi)科、外科、骨科診室和清創(chuàng)室。(3)接診流程：①醫(yī)生在診室完成診療，檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查在急診專用檢查室完成;②根據(jù)病情分流，可直接離院，或待核酸檢測結(jié)果陰性收入急診留觀。

1.2.4 留觀小氣泡管理 (1)收治對(duì)象：我院當(dāng)天核酸檢測結(jié)果陰性、需要留觀的患兒。(2)留觀小氣泡設(shè)置單獨(dú)的出入路徑，與急診其他小氣泡采用物理空間隔斷;(3)收治流程：入留觀室即刻行兒童早期預(yù)警評(píng)分(PEWS)[8]，≤2分無需處理繼續(xù)觀察，3～4分每小時(shí)跟蹤評(píng)估，≥5分報(bào)告主治醫(yī)生?；純杭凹覍龠B續(xù)3 d檢測核酸，根據(jù)病情和核酸檢測結(jié)果分流，核酸陰性者根據(jù)病情或直接離院或轉(zhuǎn)入PICU。

1.2.5 設(shè)立備用第二急診 作為急診出現(xiàn)新冠陽性患兒需要臨時(shí)封控時(shí)的備用急診室，配備了內(nèi)科、外科急診，并設(shè)立了獨(dú)立的搶救單元、輸液區(qū)。

1.2.6 PICU PICU作為我院大氣泡中的一個(gè)中氣泡，其中設(shè)置負(fù)壓過渡病房(收治急診/急診留觀室抗原陰性但核酸結(jié)果未出、或僅有1次核酸陰性結(jié)果的需要進(jìn)一步監(jiān)護(hù)救治的危重癥患兒)。

1.3 氣泡流動(dòng)管理 急診根據(jù)患兒核酸檢測分為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，高風(fēng)險(xiǎn)：緩沖區(qū)小氣泡;中風(fēng)險(xiǎn)：急診搶救室和診室小氣泡;低風(fēng)險(xiǎn)：留觀室和PICU過渡病房。當(dāng)高級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患兒排除新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，因治療需要轉(zhuǎn)入低級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)氣泡內(nèi)時(shí)(中/高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)入低風(fēng)險(xiǎn))，由轉(zhuǎn)入氣泡的醫(yī)護(hù)人員按轉(zhuǎn)出氣泡防護(hù)級(jí)別攜帶清潔轉(zhuǎn)運(yùn)床在泡外做好醫(yī)護(hù)交接，并按規(guī)定路線將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)氣泡內(nèi)繼續(xù)就診或住院治療。高、中風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)工作人員單獨(dú)排班，人員不交集，每5 d出泡換防。

1.4 氣泡破裂預(yù)案 由于患兒核酸檢測結(jié)果陽性但報(bào)告延遲致使進(jìn)入急診搶救室和診室小氣泡，暴露場所先行環(huán)境采樣以評(píng)估環(huán)境污染程度，終末消毒后再次采樣評(píng)估環(huán)境安全性，核酸檢測陰性再恢復(fù)使用[9]。必要時(shí)啟用第二急診。

2 結(jié)果

2.1 急診配置醫(yī)護(hù)人員情況 陸續(xù)有急診醫(yī)生36名、護(hù)士38名、醫(yī)輔人員3名參加了每5 d 1次的出入泡換防。高、中風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生19人次，護(hù)士20人次;低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生17人次，護(hù)士18人次。未發(fā)生醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露。

2.2 急診總就診情況 我院急診共接診患兒12 114例，其中內(nèi)科急診6 449例(53.2%)、外科(包括骨科)急診5 665例(46.8%)。Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別有15、310、8 728、2 564和479例。進(jìn)行大搶救7次，中搶救32次，小搶救1 070次。58例收入PICU過渡病房，其中46例從急診收入，12例從急診留觀收入。急診中死亡3例，其中2例在緩沖區(qū)搶救室死亡(分別為脊髓型肌萎縮、高空墜落傷)，1例在急診搶救室死亡(惡性腫瘤)。未發(fā)生醫(yī)院感染。

2.3 搶救室滯留時(shí)間 704例進(jìn)入急診搶救室小氣泡，在搶救室滯留時(shí)間(40.3±36.3)min。

29例患兒在急診緩沖小氣泡就診，其中3例最終核酸檢測陽性。3例因疾病危重收入急診搶救室，其中2例至急診時(shí)已無脈搏無呼吸，直接在隔離床位實(shí)施心肺復(fù)蘇。急診留觀小氣泡收治652例，其中12例因病情加重轉(zhuǎn)入PICU。急診預(yù)檢初篩共引導(dǎo)至新冠門診55例，4例最終新冠核酸檢測陽性，其中2例為預(yù)檢初篩時(shí)抗原檢測陽性轉(zhuǎn)至新冠門診后核酸回報(bào)陽性。表1顯示，急診共接診6例最終診斷為新冠病毒感染患兒，占急診總接診人數(shù)的0.05%(6/12 114)。其中3例(例1、5和6)核酸檢測結(jié)果陽性但報(bào)告延遲而進(jìn)入診室小氣泡，造成環(huán)境污染，經(jīng)終末消毒后再次采樣核酸檢測陰性恢復(fù)使用。

表1 急診接診的新冠病毒感染患兒臨床信息

3 討論

無論社會(huì)狀況如何，醫(yī)院急診都承擔(dān)急癥及危重癥診救工作。在本次疫情中，急診也應(yīng)“應(yīng)救盡救、應(yīng)治盡治、應(yīng)收盡收”[4]。我院急診在本次疫情作為醫(yī)院氣泡管理中的一個(gè)中氣泡，通過調(diào)整急診區(qū)域布局，重新規(guī)范診療流程，適應(yīng)急救和防疫要求，避免新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生。

急診在應(yīng)對(duì)本次疫情中，急救和防疫是同樣重要的目標(biāo)，因地制宜對(duì)原有急診的空間布局做出調(diào)整和改建，設(shè)置了“四區(qū)兩通道二次預(yù)檢”，根據(jù)接診患兒的不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，有效地規(guī)避了高風(fēng)險(xiǎn)(緩沖區(qū)小氣泡)與中低風(fēng)險(xiǎn)(其他小氣泡)的交集，第一次預(yù)檢把急診高風(fēng)險(xiǎn)人群集中到緩沖區(qū)小氣泡，同時(shí)識(shí)別危重癥患兒，第二次預(yù)檢五級(jí)分診Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患兒同時(shí)行抗原和核酸檢測，最大限度地降低了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。本次疫情期間，緩沖小氣泡內(nèi)接診的29例患兒，既是健康碼紅碼、無48 h內(nèi)核酸檢測陰性報(bào)告的患兒，也是需緊急處理的危重癥患兒，如急腹癥、驚厥發(fā)作、重癥感染、創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血、高墜傷、窒息等，其中大搶救4例，中搶救17例，小搶救8例;急診接診的6例新冠病毒感染患兒中有3例在緩沖小氣泡內(nèi)就診，對(duì)急診及時(shí)救治患兒及阻斷新冠病毒傳播至關(guān)重要。留觀室小氣泡屬于低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，進(jìn)行了物理空間的隔離，單獨(dú)開辟出入通道，本次疫情共收治652例患兒，均未發(fā)生新冠病毒醫(yī)院感染。

本次疫情期間我院急診平臺(tái)共接診12 114例患兒，危重癥(Ⅰ和Ⅱ級(jí))占2.7%，危重癥患兒的搶救并未因等待核酸報(bào)告而被延誤，工作人員新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生率及工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率始終為零，說明在我院大氣泡管理下，急診中氣泡防控設(shè)計(jì)和實(shí)施是可行的。

本次疫情中我院在急診接診了6例新冠病毒感染患兒，其中3例為核酸檢測結(jié)果陽性，但報(bào)告延遲，致使進(jìn)入急診搶救室和診室小氣泡，造成環(huán)境污染，但未發(fā)生院內(nèi)感染和醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露，經(jīng)終末消毒后再次采樣核酸檢測陰性恢復(fù)使用。在診室中氣泡管理上，陽性報(bào)告延遲但病情又需要急診處置的破泡風(fēng)險(xiǎn)是存在的，做好破泡后的預(yù)案非常必要。破泡后暴露場所的終末消殺、環(huán)境安全性采樣及第二急診的啟動(dòng)，在保證危重癥患兒救治不延誤的前提下，確保了環(huán)境安全性，降低了工作人員新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生率及工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率。