鄭章乾 陳 鄉(xiāng) 陳軼維 周建國 盧燕鳴 王立波 周文浩 張 婷 俞 蕙 閆鋼風

自2021年11月以來，傳播力更強的新型冠狀(新冠)病毒Omicron變異株成為全球主要流行病株，兒童感染病例及住院病例數(shù)量顯著增加[1]。免疫抑制狀態(tài)兒童中感染新冠病毒的數(shù)量也在逐漸增加，該人群機體抗病毒能力較弱。多項成人和兒童病例報道[2-6]提示，病毒清除時間相對較長，實體腫瘤、血液腫瘤和移植術(shù)后患者的核酸檢測陽性可持續(xù)數(shù)月，且有反復陽性的風險。因免疫抑制狀態(tài)可能并不增加重癥風險[7]，所以病毒清除時間延長或許是免疫抑制人群新冠疫情防控的重點問題之一。目前免疫抑制狀態(tài)人群新冠病毒清除時間是否較非免疫抑制狀態(tài)人群延長尚無定量分析，且新冠病毒感染的不同嚴重程度對免疫抑制狀態(tài)人群病毒清除的影響尚無定論。本研究回顧性分析Omicron變異株流行期間免疫抑制狀態(tài)兒童新冠病毒清除時間特征及其與非免疫抑制狀態(tài)兒童的差異，以期為公共衛(wèi)生政策制定和精準疫情防控措施提供參考。

1 方法

1.1 研究設計 回顧性隊列研究。以新冠病毒Omicron變異株感染住院患兒為隊列人群，以是否存在免疫抑制狀態(tài)分為免疫抑制組和非免疫抑制組，以鼻咽拭子新冠病毒PCR檢測拷貝數(shù)閾(Ct)值≥35為隊列終點，觀察新冠病毒清除時間。

1.2 新冠病毒感染診斷標準 鼻咽拭子新冠病毒核酸PCR檢測Ct值<35，并伴有癥狀(發(fā)熱、咳嗽、咽痛、頭痛、肌痛、嘔吐、惡心、腹瀉、味覺或嗅覺喪失等)[8]。

1.3 新冠病毒感染的分型及治療方案 新冠病毒感染的分型及治療方案執(zhí)行中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[8]，分為輕型、普通型、重型/危重型、無癥狀。

1.4 Omicron變異株檢測 上海市2022年2月至2022年5月的新冠病毒流行株經(jīng)上海市公共衛(wèi)生中心實驗室病毒基因測序分型為Omicron變異株(BA.2.2)[9]。本文納入病例時間為2022年4月12日至2022年5月12日，因此均認為是BA.2.2，并未再次進行分型驗證。

1.5 免疫抑制狀態(tài)定義[10]本文免疫抑制包括：(1)絕對免疫抑制：有HIV、血液腫瘤和免疫缺陷疾??；(2)相對免疫抑制：有實體腫瘤、器官移植和風濕/炎癥性疾病基礎，使用免疫抑制療法；(3)實施免疫抑制療法，①診斷新冠病毒感染前接受化療或3個月內(nèi)有化療史、接受清髓性放療、短期內(nèi)激素沖擊治療(>1 mg·kg-1·d-1，連續(xù)使用>7 d)，②使用激素>3個月，無論何種劑量。

1.6 免疫抑制組和非免疫抑制組共同納入和排除標準 納入上海市新冠病毒感染定點醫(yī)院住院的新冠病毒感染且年齡為>28 d至14歲的病例，排除有手術(shù)(非移植手術(shù))史病例。

1.7 免疫抑制組納入標準 符合本文1.5中免疫抑制狀態(tài)定義的3種人群。

1.8 非免疫抑制組排除標準 排除本文1.5中限定的免疫抑制狀態(tài)疾病外，同時排除基礎疾病(治療過程>3個月)的病例。

1.9 傾向性評分 采用R軟件包MatchIt對免疫抑制組和非免疫抑制組行性別、年齡和新冠病毒感染的各分型1∶3匹配。

1.10 終點指標 ①新冠病毒清除時間：自第1次新冠病毒核酸檢測陽性或出現(xiàn)新冠病毒感染相關(guān)癥狀(以癥狀出現(xiàn)較早的日期為準)至第1次新冠病毒核酸檢測陰性(24 h內(nèi)連續(xù)2次鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測Ct值≥35)的時間。②免疫抑制組隨訪至新冠病毒核酸檢測陰性后2周，期間不論是否再出現(xiàn)臨床癥狀，新冠病毒核酸檢測Ct值<35，且24 h內(nèi)復核后仍<35，為新冠病毒復陽。

1.11 臨床信息采集和隨訪 從上海市新冠病毒感染定點收治醫(yī)院住院病史中采集納入病例的性別，年齡，新冠病毒感染相關(guān)癥狀起始時間，病程中出現(xiàn)的臨床癥狀、檢驗結(jié)果、治療方案、疫苗接種情況、新冠病毒核酸檢測結(jié)果等。由病區(qū)負責醫(yī)生進行新冠病毒感染嚴重程度分型，依據(jù)標準對免疫抑制病例進行判定。入院后每日采集鼻咽拭子檢測新冠病毒核酸。明確核酸轉(zhuǎn)陰后2周對免疫抑制組進行隨訪。

1.12 統(tǒng)計學方法 采用R軟件v 4.0.3(http://cran.r-project.org)進行統(tǒng)計分析。非參數(shù)檢驗采用Wilcoxon秩和檢驗，分類變量采用雙側(cè)Fisher確切概率法進行統(tǒng)計學檢驗。采用R軟件包survival繪制Kaplan-Meier生存曲線來體現(xiàn)兩組陽性核酸結(jié)果概率變化，并使用Logrank檢驗生存曲線的差異，用prop.test檢測每個時間點轉(zhuǎn)陰概率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2022年4月12日至2022年5月12日在上海市新冠病毒感染定點收治醫(yī)院(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南部院區(qū))符合本文共同納入和排除標準的連續(xù)病例728例，排除有手術(shù)(非移植手術(shù))史7例。余721例中，男394例，女327例，年齡28日齡至14歲[(3.3±3.4)歲]。

免疫抑制組33例，其中絕對免疫抑制8例，包括霍奇金淋巴瘤2例，急性淋巴細胞白血病2例，Burkitt淋巴瘤、朗格漢斯組織細胞增生癥、彌漫大B細胞淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤各1例；相對免疫抑制23例，包括實體腫瘤12例(肝母細胞瘤3例，橫紋肌肉瘤3例，神經(jīng)母細胞瘤3例，鼻咽原位癌、未分化肉瘤、縱隔卵黃囊瘤各1例)，器官移植6例(肝臟移植4例，急性淋巴細胞白血病骨髓移植術(shù)后、再生障礙性貧血骨髓干細胞移植術(shù)后各1例)，風濕/炎癥性疾病5例(腎病綜合征、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、紫癜性腎炎、川崎病、血小板減少性紫癜各1例)；實施免疫抑制療法2例，包括急性播散性腦脊髓炎、腎上腺皮質(zhì)增生各1例。

滿足非免疫抑制組納入標準688例，排除基礎疾病30例，通過性別、年齡和新冠病毒感染分型與免疫抑制組匹配99例。

表1顯示，免疫抑制組和非免疫抑制組性別、年齡、臨床癥狀、新冠病毒感染治療和疫苗接種劑數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 病毒清除時間 2組病例均在定點收治醫(yī)院治療至新冠病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰。圖1A顯示，免疫抑制組和非免疫抑制組病毒清除時間分別為(16.5 ± 6.8)和(10.3 ± 4.4)d，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.2，P<0.001)，免疫抑制組和非免疫抑制組單日病毒清除率第9～14天差異有統(tǒng)計學意義(χ2為4.2～7.8，P為0.005～0.039)。圖1B和C顯示，免疫抑制組和非免疫抑制組輕型病例病毒清除時間分別為(14.0 ± 8.3)和(9.7 ± 3.1)d，普通型病例病毒清除時間分別為(18.3 ± 4.9)和(11.2 ± 5.9)d，差異均有統(tǒng)計學意義 (輕型：χ2為5.1,P為 0.024；普通型：χ2為14.4，P<0.001)。圖1C顯示，免疫抑制組和非免疫抑制組普通型病例單日病毒清除率第10～15天差異有統(tǒng)計學意義(χ2為4.4～7.9,P為0.005～0.035)。

圖1 免疫抑制組與非免疫抑制組新冠病毒清除時間差異

2.3 免疫抑制組病毒檢測轉(zhuǎn)陰后2周隨訪情況 表2顯示，轉(zhuǎn)陰2周后核酸檢測再次陽性3例(9%， 3/33)，例1為絕對免疫抑制狀態(tài)，例2和例3為相對免疫抑制狀態(tài)。上述患兒的首次轉(zhuǎn)陰時間在起病后12～25 d。首次轉(zhuǎn)陰后間隔8～11 d再次陽性。例2和例3多次復陽，最近一次陽性時間距離起病37～41 d，末次轉(zhuǎn)陰時間(且連續(xù)轉(zhuǎn)陰2周)距離癥狀起始時間為38～43 d。復陽患兒的臨床分型均較前輕，3例均為無癥狀病例，且均未接種新冠疫苗。非免疫抑制組轉(zhuǎn)陰后2周內(nèi)無復陽病例。

表2 免疫抑制組出院后2周隨訪復陽患兒信息

3 討論

本研究為回顧性隊列研究，納入33例免疫抑制狀態(tài)兒童新冠病毒感染病例，以99例無基礎疾病新冠病毒感染兒童病例為非免疫抑制組。免疫抑制組病毒清除時間較非免疫抑制組延長約6 d，可能與免疫抑制組的總體疫苗接種率低有關(guān)，約67%未接種新冠疫苗，僅27%接種了2劑新冠疫苗。免疫抑制狀態(tài)通常被視為疫苗接種的相對禁忌證。目前國內(nèi)推廣接種的滅活新冠疫苗對免疫抑制患者來說相對安全且穩(wěn)定。已有研究證實滅活新冠疫苗可以對免疫抑制患者形成有效免疫保護，同時無明顯不良反應[11]，其不足之處在于誘導產(chǎn)生的抗體數(shù)量有限[12]。因此，足量新冠疫苗誘導有效免疫保護對免疫抑制狀態(tài)人群十分重要。加強劑的接種有利于進一步幫助免疫抑制狀態(tài)患者達到普通健康人群的免疫水平。通過總結(jié)既往相關(guān)研究，免疫抑制狀態(tài)患者在下列情況下建議完善疫苗接種流程：①腫瘤患者在開始化療療程前；②化療療程或免疫抑制治療結(jié)束并完善免疫系統(tǒng)評估后；③處于維持治療療程中[11,13]。制定單病種的新冠疫苗的詳細接種策略有利于精細化管理和接種咨詢。大樣本研究結(jié)果提示雖然疫苗有一定的保護作用，但已完善疫苗接種的免疫抑制患者仍較普通健康人群有較高新冠病毒感染風險[14]。因此，除了鼓勵免疫抑制狀態(tài)兒童接種疫苗之外，常規(guī)的物理和化學防疫措施也至關(guān)重要。

本研究結(jié)果提示免疫抑制組和非免疫抑制組中的輕型病例的病毒清除時間差異無統(tǒng)計學意義，而普通型差異有統(tǒng)計學意義。進一步分析發(fā)現(xiàn)起病后第10～15天，普通型病例免疫抑制組較非免疫抑制組病毒清除能力減弱，差異有統(tǒng)計學意義。提示免疫抑制組普通型病例的病毒清除能力明顯下降，且可能是免疫抑制人群總體轉(zhuǎn)陰時間減慢的主要原因。由此，免疫抑制狀態(tài)的普通型病例新冠病毒感染的病毒清除能力較低是亟待臨床關(guān)注的問題。既往研究提示免疫抑制狀態(tài)可能并不增加重癥感染的風險[7]，本研究中的33例免疫抑制患兒也無重癥病例或轉(zhuǎn)化為危重癥病例的情況。因此，對免疫抑制患兒普通型病例的病毒清除率的關(guān)注主要是為了縮短病毒在體時間，避免病毒長期體內(nèi)低拷貝復制，降低繼發(fā)性疾病帶來的危害可能性，防止患兒成為超級傳播者和新型變異病毒庫。提示免疫抑制狀態(tài)的新冠病毒感染普通型病例需要更長時間的病毒監(jiān)測和隔離措施。在起病后應早期積極使用抗病毒藥物治療來協(xié)助患兒加強病毒清除能力。

本研究中3例復陽患兒中有2例為無癥狀感染者，即核酸檢測再次陽性的情況下患兒無任何新冠病毒感染相關(guān)臨床癥狀可作為預警。其中2例患兒有多次復陽的情況。既往多個病例報道同樣提示免疫抑制狀態(tài)患者可呈現(xiàn)長期新冠病毒低拷貝感染和反復陽性的情況[2,15]。研究提示中性粒細胞功能下降以及病毒自身的中和逃逸機制可能是上述情況存在的原因[16,17]。且長期復制狀態(tài)可使得病毒突變的概率提高，是病毒出現(xiàn)強傳播性變異株的原因之一[18]。上述情況均提示免疫抑制患兒較普通健康人群更有可能成為病毒超級傳播者，對相關(guān)疫情防控措施提出了更高的要求。

本研究的局限性：單中心研究，樣本量較少，結(jié)論外推性仍需更大樣本的人群研究數(shù)據(jù)支持；受定點醫(yī)院和傳染病的特殊性限制，能獲得的體征、影像學和檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)有限，不能提供基礎疾病的相關(guān)數(shù)據(jù)，研究對象的免疫水平評估也未完善；針對病毒清除時間延長的具體原因亦未深入研究。