張文杰，劉毅飛，喬方，王穎△

（1.巴彥淖爾市醫(yī)院血透室，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000；2.巴彥淖爾市醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

0 引言

維持性血液透析是終末期腎臟病患者的重要替代療法，它可將腎臟難以排出的毒素以及復雜廢物通過透析方式排出，從而有效平衡患者體內(nèi)的酸堿和水電解質(zhì)狀況，達到治療目的。但是，接受維持性血液透析的患者也會出現(xiàn)如鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良等問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本院實施了醫(yī)護一體化管理結(jié)合透析患者床位及護理人員固定的護理模式，收到顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年5月至2020年6月于本院血透室接受規(guī)律血液透析治療的慢性腎功能衰竭患者40例作為研究對象，所有患者傳染病化驗均陰性，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。隨機分為對照組（n=20）與實驗組（n=20）。納入標準：①透析齡≥12個月；②規(guī)律血液透析3次/周，血液透析濾過1次/2周；③患者每月復查血常規(guī)、離子，每1-3個月復查甲狀旁腺激素；規(guī)范化糾正貧血及針對慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常（chronic kidney disease mineral and bone disorde，CKD-MBD）治 療。排 除標準：①嚴重營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)；②精神障礙。對照組男11例，女9例，平均年齡（62.34±5.28）歲；平均透析齡（40.45±6.15）個月。實驗組男10例，女10例；平 均 年 齡（60.78±6.14）歲；平 均 透 析齡（37.72±5.46）個月。兩組一般情況對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 透析處方

所有患者均使用聚砜膜透析器，透析器面積1.4m2，金寶AK96透析機。透析的血流量220-250ml/min，標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量 500ml/min，每次透析時間為4h，予低分子肝素抗凝。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組實行常規(guī)管理

患者按照上述透析處方行血液透析，按要求復查相關(guān)化驗，醫(yī)生對患者的治療進行指導及調(diào)整。

1.3.2 觀察組實行醫(yī)護一體化管理結(jié)合透析床位及護理人員固定的特殊護理模式

具體方法如下：（1）成立醫(yī)護一體化專項管理小組，由血透室負責人作為組長，護士長為副組長，成員包括醫(yī)生2名及血透專區(qū)內(nèi)護士。每周進行醫(yī)護患三位一體查房至少3次，對患者的飲食、心理、用藥、運動進行全面管理，每季度組織1次討論[1]。（2）患者在本研究進行期間機位固定；分管護士固定，以3個月為周期，固定專區(qū)專機護理，保證同一位患者每次透析治療都由同一位護士完成，實現(xiàn)患者護理的連續(xù)性和完整性；分管護士需與患者建立良好護患關(guān)系，嚴格執(zhí)行操作流程，監(jiān)測化驗指標，記錄患者飲食狀況，做好健康教育。（3）定期對醫(yī)護人員進行培訓。在科室內(nèi)定期組織醫(yī)護人員進行專項的學習與培訓，培訓的頻率以2次/月為宜，讓護士掌握更多的關(guān)于血液透析的理論知識，以便于運用到臨床實踐中，真正地起到指導的作用。通過培訓，護理人員不再是進行機械的重復操作的工作，而是能夠主動地參與到操作中，與醫(yī)生之間形成了良好的團結(jié)協(xié)作的關(guān)系，相互之間能夠取長補短[2]。（4）實施個性化的健康教育。責任護士應掌握患者血鈣及血磷的變化情況，根據(jù)患者的實際情況隨時對健康教育內(nèi)容進行調(diào)整。在透析的過程中掌握患者的飲食情況，為患者建立檔案。人體對于天然食物中的磷大約有50%左右的吸收率，而對于食品添加劑中的無機磷則有100%的吸收率。因此，有腎病的患者應嚴禁進食各種熟食及包裝食品，最大限度地減少對無機磷的吸收。同時，在平時的飲食中應選擇含磷量較低的天然食物，減少調(diào)料的使用[3]。（5）建立醫(yī)護反饋機制。門診護士應加強與醫(yī)生的聯(lián)系，掌握患者的病情變化，并了解到患者的檢驗結(jié)果后告知患者，向患者簡單地介紹所采取的治療方案，并做好詳細的記錄。從患者的實際情況出發(fā)做好健康教育的規(guī)劃，并抓住每一個可以進行健康教育的機會進行宣教，如在為患者輸液期間或是進行基礎治療的間隙時間里都可以向患者進行宣教[4]。護理人員為患者建立健康教育卡，并發(fā)放給患者讓患者閱讀并保存，提高他們對疾病相關(guān)知識的掌握度。在患者每次來門診透析時，由組長分別對患者進行健康教育效果調(diào)查，以及對患者對健康知識掌握情況進行調(diào)查。

1.4 觀察指標

比較兩組干預前及干預6月后血紅蛋白、血漿白蛋白、全段甲狀旁腺激素、血鈣血磷水平以及患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0軟件，計數(shù)資料表示為%，采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

兩組患者干預前的血紅蛋白、血漿白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預6個月后，實驗組患者血紅蛋白、血漿白蛋白均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后血紅蛋白及血漿白蛋白比較（±s,g/L）

表1 兩組患者干預前后血紅蛋白及血漿白蛋白比較（±s,g/L）

注：與對照組比較，*P＜0.05

?

2.2 兩組患者鈣磷代謝及甲狀旁腺激素水平比較

兩組患者干預前血鈣、血磷及全段甲狀旁腺激素水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預6個月，實驗組患者血鈣高于對照組，血磷、全段甲狀旁腺激素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預后血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素比較（±s）

表2 兩組患者干預后血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

?

2.3 兩組滿意度調(diào)查比較

兩組患者干預前滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預6個月，實驗組患者滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預后滿意度調(diào)查比較

3 討論

近年來，尿毒癥的發(fā)病率逐年升高，老年尿毒癥患者中，鈣磷代謝異常人數(shù)不斷增加[5]。臨床研究顯示，患者血磷、血鈣代謝紊亂，將導致血清甲狀旁腺激素長期處于高水平狀態(tài)，進一步引發(fā)患者骨密度降低及血清堿性磷酸酶升高等問題[6]，患者在臨床上將出現(xiàn)病理性骨痛、骨折等癥狀，不僅影響患者的遠期預后，還會導致其生活質(zhì)量下降[7]。營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，臨床上主要表現(xiàn)為低蛋白血癥和貧血[8]。貧血是尿毒癥患者較為常見的并發(fā)癥，主要發(fā)病機理是由于腎臟中促紅細胞生成素生成減少。此外，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鐵缺乏等因素也加重尿毒癥患者貧血[9]。低蛋白血癥可引起患者傷口愈合緩慢、感染、病死率增加[10]。針對上述問題，及時采取有效的應對措施，對提高患者的生活質(zhì)量和延長其生存時間具有重要意義。醫(yī)護一體化管理，可使醫(yī)護人員積極有效配合，共同指導及督促患者，使患者對疾病有進一步認識，重視并發(fā)癥的防治，重視心理問題，并針對性采納有利于自身的運動方式，促進個人健康[11,12]。

透析治療患者往往會由于高昂的治療費用及較長的治療時間而呈現(xiàn)出焦慮、抑郁的心理，再加上透析治療后患者的舒適度會明顯下降，導致患者疾病抵抗力逐漸降低。一般情況下，在透析3個月之后患者的自我約束能力大大降低，在飲食上表現(xiàn)得較為隨意，導致高磷血癥的危險因素逐漸呈現(xiàn)出來。采用醫(yī)護一體化的護理管理模式能夠大大改善患者的營養(yǎng)狀況[13]。該護理模式下，醫(yī)生和護士進行及時有效的溝通，會針對患者的實際情況給出有效的護理指導決策，從而為患者提供更加具有針對性的護理服務。這樣的護理方法避免了醫(yī)護工作的重復性，同時也通過醫(yī)護之間的反饋而使雙方更加清楚患者的病情[14]。另外，結(jié)合特殊的細節(jié)護理方法能夠有效提升患者自我管理的意識與能力，讓患者對自身疾病及轉(zhuǎn)歸的了解程度加深，飲食上注意自我控制，有助于治療方案的實施，提高了患者的生存質(zhì)量[15]。

持續(xù)提高患者的就醫(yī)感受，注重細節(jié)管理是血透室的護理理念[16]，在本研究中，實驗組患者實行透析床位和護理人員固定的特殊細節(jié)護理，由于護理人員長期連續(xù)地對患者實施護理，能夠充分了解患者的飲食習慣、睡眠情況、營養(yǎng)狀況、家庭情況及近期的心理狀況，對患者定期化驗檢查進行督促，準確掌握患者的干體重和各項化驗檢查結(jié)果，進而能與醫(yī)生密切配合，醫(yī)生及時調(diào)整患者治療方式，在治療過程中充分做到有的放矢，使患者增強對醫(yī)護的信任感，提高了患者滿意度[17,18]。

本研究結(jié)果顯示，實行醫(yī)護一體化管理結(jié)合透析床位和護理人員固定的特殊細節(jié)護理模式后，透析患者血紅蛋白及血漿白蛋白明顯升高，鈣磷代謝改善，甲狀旁腺激素水平明顯下降，對醫(yī)護人員的滿意度提高，治療依從性加強，進而提高其生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)該種模式的優(yōu)越性，具有很好的臨床應用價值。