羅興漢

（河南省濮陽縣第二人民醫(yī)院，河南 濮陽 457100）

0 引言

闌尾黏液性腫瘤（appendiceal mucinous neoplasm，AMN）屬于臨床罕見病，癥狀與闌尾炎相似，極容易被誤診為闌尾炎，進(jìn)而影響治療時機(jī)[1]。其病因是物理因素、感染因素和化學(xué)因素等，臨床多采取保守治療和手術(shù)療法治療該病，但是治療成功的關(guān)鍵是正確診斷。影像學(xué)技術(shù)是其最常用的診斷方法，可以評價病理變化，觀察病變特征，進(jìn)而指導(dǎo)后續(xù)治療和康復(fù)措施[2]。CT平掃能夠檢出AMN的一般病理表現(xiàn)，診斷精準(zhǔn)度欠佳，為此臨床積極采取多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）技術(shù)，其能夠多平面重建圖像，呈現(xiàn)闌尾組織的立體圖像，進(jìn)而提高疾病檢出率?；诖?，本研究選取2018年1月至2020年6月入院治療的50例AMN患者，用于分析MPR診斷的臨床效用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月入院治療的AMN患者50例。其中，男患者28例，女患者22例；年齡從41歲間斷至76歲，均值（52.12±1.75）歲。

1.2 方法

CT平掃使用64排螺旋CT機(jī)，參數(shù)為電流30-80mAs，電壓130-140kV，層間距與層厚為5mm。常規(guī)掃描前先對患者進(jìn)行消化道準(zhǔn)備，囑患者嚴(yán)格禁食8h以上，于掃描開始之前應(yīng)用甘露醇溫水（2.5%）500-800ml。獲得患者的靜脈期數(shù)據(jù)以后，對掃描結(jié)果進(jìn)行薄層重建（1.25mm），而后將數(shù)據(jù)傳至工作站以備進(jìn)一步處理。

MPR后處理重建技術(shù)的檢查方法為：檢查前經(jīng)右前臂的肘前靜脈進(jìn)行碘海醇高壓注射治療，劑量為350mg/ml，速度為3.0ml/s，延遲120s為實(shí)質(zhì)期，延遲25-30s為動脈期，延遲50-60s為靜脈期。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察CT平掃與MPR重建的影像學(xué)表現(xiàn)，含腫瘤位置、形態(tài)、囊壁狀態(tài)、鈣化與邊界等信息。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率=真陽數(shù)與真陰數(shù)之和/總例數(shù)；敏感度=真陽數(shù)/真陽數(shù)與假陰數(shù)之和；特異度=真陰數(shù)/真陰數(shù)與假陽數(shù)之和[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理經(jīng)由SPSS21.0軟件完成，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)經(jīng)χ2值對比與檢驗(yàn)，假設(shè)校驗(yàn)有意義則P值不足0.05。

2 結(jié)果

2.1 分析CT平掃的影像學(xué)表現(xiàn)

50例患者均為囊性腫塊，位置在右下腹的回盲部位例數(shù)為47例，呈茄子狀10例，呈卵圓形34例，位置在右側(cè)卵巢與盆腔部位例數(shù)為2例，位置從回盲部延伸到肝膽囊窩旁側(cè)1例，表現(xiàn)為不規(guī)則冠狀。囊壁偏薄，厚度在2-4mm，腫瘤最大有4.1mm×14.5mm，最小有1.8mm×4.3mm。囊壁伴有環(huán)形或是條片狀鈣化45例，無鈣化5例?？梢?例合并腹腔假黏液瘤，發(fā)現(xiàn)腹腔右側(cè)存在多量黏液，而且腸管朝左側(cè)偏移。4例腫瘤呈線狀分隔，可見延遲期以及靜脈期強(qiáng)化，囊壁動脈期強(qiáng)化。

2.2 分析MPR后處理技術(shù)的影像學(xué)表現(xiàn)

MPR后處理技術(shù)圖像顯示35例呈卵圓形，腫塊中間部位膨大，底部與口部較窄，見圖1。10例呈長茄子狀，口部偏小，底部與中部位置膨大，見圖2。3例呈花生狀。有1例患者被診斷為卵巢囊性腫瘤，屬于誤診病例，可見腫塊整體膨大，底部和口部明顯膨大，呈現(xiàn)為束腰征，腫瘤蒂多與回盲瓣連接，即闌尾組織的開口處。MPR后處理技術(shù)能夠清晰顯示腫塊外形，對腫塊直徑的測量值更為精準(zhǔn)，能夠測量腫瘤的前后、上下與左右徑，對于腫塊的狹窄與膨大部位可進(jìn)行多處多點(diǎn)測量，且能評價闌尾開口與回盲瓣間關(guān)系。

圖1 卵圓形腫塊[MPR重建后可見回盲瓣下方（彎箭頭以下）伴有卵圓形腫塊（直箭頭處），腫瘤粘連于回腸，囊壁伴有鈣化表現(xiàn)，邊界較為清晰。]

圖2 長茄子狀腫塊[圖2A為CT平掃，可見右側(cè)髂窩部位存在類型圓形腫塊，囊壁伴有點(diǎn)狀鈣化，囊壁厚度較均勻，邊界清晰；圖2B為MPR重建，可見腫塊呈長茄子狀，連接于盲腸，腫塊上方可見回盲瓣（直箭頭處）。]

2.3 對比診斷精準(zhǔn)度

MPR后處理技術(shù)對于AMN的檢出率為96%（48/50），CT平 掃 為80%（40/50）（P＜0.05）。以手術(shù)病理為標(biāo)準(zhǔn)，MPR后處理技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率為96%（48/50），敏感度為98%（47/48），特異度 為50%（1/2），CT平 掃 分 別 為78%（39/50），94%（31/33）和47%（8/17）（P＜0.05）。見表1。

表1 對比診斷效果

3 討論

AMN屬于上皮性起源病灶，良性病變多為囊腺瘤，惡性病變多為囊腺癌。其高發(fā)群體是50歲以上人群，患者無特異性癥狀，多因右下腹痛感就診，可能被誤診為闌尾炎[4]。AMN屬于罕見腫瘤類型，但其早期發(fā)現(xiàn)較為困難，多為手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)，并且發(fā)現(xiàn)時往往已出現(xiàn)較長時間，無論AMN是何種原發(fā)病理類型，均存在病情復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移為腹膜假黏液瘤風(fēng)險，臨床未早期規(guī)范診療將會對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。AMN在男性、女性中的發(fā)病率不存在差異性，與闌尾類癌存在不同的是，AMN的患病年齡一般較晚，多為50-60歲。約占1/2以上的AMN為術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，部分患者因腫瘤的增殖以及炎性的浸潤，可發(fā)生消化道出血甚至腸梗阻，威脅了患者的生命健康。AMN早期準(zhǔn)確判斷惡性程度、腹腔種植轉(zhuǎn)移特性等較為困難，因此臨床在發(fā)現(xiàn)患者闌尾局部存在囊性包塊時，需謹(jǐn)慎對待。外科手術(shù)為治療AMN的首選治療措施，術(shù)中需要對腹腔進(jìn)行充分的探查，確保囊壁完整性，預(yù)防病灶種植或轉(zhuǎn)移。有學(xué)者認(rèn)為如AMN取出時囊壁包膜完整，則多數(shù)可以看做良性病灶，預(yù)后也與良性病灶較為相似，如若病灶發(fā)生了破裂，或因手術(shù)因素所致惡性細(xì)胞進(jìn)入至腹腔內(nèi)，均需依照惡性腫瘤處理原則處理患者。在通常情況下，未發(fā)生穿孔、腹腔細(xì)胞學(xué)檢測為陰性、淋巴結(jié)活檢陰性、切緣陰性的AMN，以確保手術(shù)完整性為前提，采取標(biāo)準(zhǔn)闌尾切除術(shù)式均可以滿足治療需求，但術(shù)后仍需警惕發(fā)生腹膜假黏液瘤。臨床不推薦常規(guī)治療時采取右半結(jié)腸切除術(shù)，除非明確患者發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或單純采取闌尾切除術(shù)治療無法獲取陰性切緣，可考慮切除部分盲腸，甚至將右半結(jié)腸切除。在臨床實(shí)踐研究中發(fā)現(xiàn)，AMN以淋巴結(jié)方式轉(zhuǎn)移的風(fēng)險極低，在國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于3234例AMN臨床資料回顧性分析結(jié)果中顯示，區(qū)域淋巴結(jié)為陽性的僅占1.2%；而一項(xiàng)299例AMN引發(fā)的高度惡性腹膜黏液蛋白癌中，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的也僅為6%，其中低分化病理患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的達(dá)到了29%。在關(guān)于不同術(shù)式預(yù)后分析的研究中發(fā)現(xiàn)，采取右半結(jié)腸切除術(shù)，擴(kuò)大手術(shù)范圍的患者并未獲取更佳的生存優(yōu)勢，因此臨床還需嚴(yán)格把控右半結(jié)腸切除手術(shù)的治療指征，包括：（1）腫瘤直徑＞2cm；（2）病灶發(fā)生了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；（3）病理結(jié)果提示分型為分化癌；（4）病灶累及闌尾根部等，在符合手術(shù)指征基礎(chǔ)上采取右半結(jié)腸切除手術(shù)能夠降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。手術(shù)治療對于改善AMN具有重要價值，但早期診斷是確?；颊攉@得及時、準(zhǔn)確診療的重要前提。

AMN以往多采用腹部超聲診斷，超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，部分AMN患者影像可見發(fā)生特異性蔥皮樣改變，一旦發(fā)現(xiàn)這種變化，一般診斷特異性較高，但敏感性一般，有研究顯示為敏感性63%，特異性100%。闌尾管腔直徑也是評價是否為AMN的重要指標(biāo)，其中闌尾的非腫瘤性病變超聲顯示直徑一般＜2cm，而闌尾病變?yōu)槟[瘤病變時，直徑一般＞6cm。在一項(xiàng)關(guān)于AMN的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，闌尾管徑＞15cm時，AMN的特異性為92%，敏感性也高達(dá)83%；也有學(xué)者認(rèn)為，白細(xì)胞＜11×109，直徑＞1cm，均考慮AMN，并可作為與良性闌尾膿腫鑒別的重要依據(jù)?？傊曉贏MN診斷方面具有一定的參考價值，但患者個體差異不同，超聲表現(xiàn)也有一定差異，因此超聲綜合診斷準(zhǔn)確率不足60%。值得注意的是，囊腫內(nèi)如存在可見的分隔，也需要高度懷疑為黏液性腫瘤，超聲可見腹腔不均質(zhì)回聲警惕是否形成腹膜假黏液瘤。CT檢查為臨床診斷原發(fā)性闌尾腫瘤較為可靠的方法，可在右下腹回盲部發(fā)現(xiàn)腫瘤所在位置，腫瘤多呈現(xiàn)為單發(fā)囊性腫塊，具有厚度較為均勻的囊壁，一般厚度2-5mm，內(nèi)壁光潔或平整，外壁多數(shù)也較為光潔平整，部分也可因炎癥滲出導(dǎo)致浸潤部位邊界模糊，囊壁可出現(xiàn)弧形的鈣化，其內(nèi)密度均勻，10-28HU的CT值，有部分囊內(nèi)可見線狀的分隔。采取CT平掃或增強(qiáng)掃描，均可見末端回腸腸壁及右下腹回盲部具有相同的強(qiáng)化程度。臨床通過CT平掃診斷該病，可以檢出病變位置，但是對于疾病性質(zhì)和疾病類型的鑒別效果一般，容易漏誤診[5],分析其原因：在以CT觀察腫瘤邊界時，由于腸管的迂曲重疊，由此導(dǎo)致容積效應(yīng)的出現(xiàn)，在與周圍結(jié)構(gòu)區(qū)分時較為困難，導(dǎo)致誤診情況的發(fā)生。MPR技術(shù)具有高分辨率、各向同性成像的特點(diǎn)，在對所獲取圖像進(jìn)行重建后，可獲得與原始數(shù)據(jù)一致的數(shù)據(jù)，重建的數(shù)據(jù)能夠從多個方位任意旋轉(zhuǎn)，從多個角度觀察圖像特點(diǎn)，獲取腫瘤外形、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織關(guān)系等資料。有學(xué)者對1例AMN患者CT資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在軸位圖像下，可大致觀察腫瘤形狀為不規(guī)則管狀，但鑒于腫瘤上下徑有較長的范圍，因此整體形態(tài)CT顯像下效果不佳，采取MPR檢測后，就可以清晰顯示回盲部-膽囊窩區(qū)腫瘤形態(tài)，上下徑不同部位腫瘤形態(tài)與整體腫瘤形態(tài)均可以清晰顯示，圖像重建后，闌尾區(qū)可以呈現(xiàn)囊性腫瘤口部連接回盲部，部分還可顯示上方回盲瓣，CT診斷時還需明確區(qū)分。本次研究結(jié)果中MPR后處理技術(shù)的影像學(xué)表現(xiàn)較CT平掃更為清晰且全面?？梢娔[瘤蒂多與回盲瓣連接。且MPR后處理技術(shù)的AMN檢出率高于CT平掃，診斷精準(zhǔn)度均高于CT平掃，對比有差異（P＜0.05）。說明MPR后處理技術(shù)的診斷效果更為理想，其診斷精準(zhǔn)度更高，可在臨床實(shí)踐中積極推廣。MPR后處理技術(shù)在多層螺旋CT診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行圖像后處理操作，圖像分辨率較高，在掃描腹部后可獲取三維立體圖像，觀察闌尾情況。其利用多層掃描方法實(shí)現(xiàn)快速掃描，可以節(jié)約檢查時間，這對于疾病控制而言至關(guān)重要[6,7]。多平面重建可以保證原始數(shù)據(jù)一致于重建后數(shù)據(jù)，可以多方位旋轉(zhuǎn)圖像，觀察腫瘤的周邊結(jié)構(gòu)和外形，清晰化顯示闌尾結(jié)構(gòu)，進(jìn)而指導(dǎo)治療工作。MPR后處理技術(shù)所獲得的圖像極具立體感，利于手術(shù)前標(biāo)記腫瘤位置，評價腫瘤和周邊組織間關(guān)系，進(jìn)而保證手術(shù)方式的合理性[8]。

綜上所述，MPR后處理技術(shù)能夠精準(zhǔn)檢出AMN疾病情況，其影像學(xué)表現(xiàn)較為典型且全面。提示腹部不適，癥狀與闌尾炎相似的患者，考慮為回盲部腫塊，CT檢查右髂窩部長管狀囊性腫塊，囊壁存在散在的鈣化點(diǎn)，MPR顯示回盲瓣下方腫塊局部呈蒂狀，連接于盲腸，應(yīng)考慮MPR，并根據(jù)處理后的MPR資料制定手術(shù)方案，改善患者預(yù)后。