張欣華

（南皮縣育康醫(yī)院 婦產科，河北 滄州 061500）

0 引言

藥物流產是終止早期妊娠的一種保守治療方式，在停經49天且明確診斷為宮內妊娠的患者中，應用較為廣泛。米非司酮和米索前列醇聯(lián)合治療是藥流主要應用方案。藥流后會出現一段時間的陰道出血情況，部分患者在藥流后月經減少，月經量異常，對其造成極大的心理負擔[1]。研究顯示，藥流的作用機理，是切斷孕囊的營養(yǎng)渠道，抑制其生長，促使其凋亡后，通過頻繁的宮縮，促使其排出體外。而在孕囊剝離過程中，會出現子宮內膜損傷情況，部分患者還伴隨絨毛膜組織剝脫不全的情況，這也是藥流后月經量異常及月經周期異常的重要原因。對于藥流后長時間月經不復潮以及出血時間較長的患者來說，藥流后不完全流產或流產失敗的概率高[2]。對藥流后長期陰道出血的原因進行分析，發(fā)現與子宮內膜損傷有密切的關系，雌孕激素能夠對子宮內環(huán)境進行調節(jié)，有助于修復子宮內膜，提升藥流的成功率。本次研究嘗試采用雌孕激素療法治療藥流后陰道出血，觀察應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院160例藥物流產患者為本次研究樣本，在2019年2月至2022年1月進行治療。采取隨機抽簽分組。觀察組，年齡19-40歲，平均（29.2±3.3）歲；流產次數0-4次，平均（2.0±1.0）次；產次0-3次，平均（1.5±0.5）次；停經時間30-49d，平均（42.0±2.3）d；對照組，年齡18-41歲，平均（29.7±3.7）歲；流產次數0-4次，平均（2.3±0.4）次；產次0-3次，平均（1.6±0.2）次；停經時間32-48d，平均（43.3±4.1）d；研究符合倫理標準。分組資料，具有同質性（P＞0.05）。

納入標準：均經B超及HCG檢查確診為宮內妊娠；妊娠囊在3cm以下；符合藥流標準；根據患者自主意愿，選擇藥物流產術治療，并入組研究。

排除標準：合并其他盆腹腔疾病者；生殖系統(tǒng)感染者；惡性腫瘤病變者；重要臟器功能障礙者；宮內節(jié)育器及異位妊娠患者；精神異常等不配合研究者。

1.2 方法

所有患者均采取藥流治療，指導其藥流當天、藥流第二天，空腹口服50mg米非司酮片（生產廠家：上海新華聯(lián)制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20000629；規(guī)格型號：25mg），每天2次。第三天，到醫(yī)院在醫(yī)生指導下口服0.6mg米索前列醇片（生產廠家：上海新華聯(lián)制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20094136，規(guī)格型號：0.2mg）。服藥后，由醫(yī)生監(jiān)護孕囊排出情況。

對照組在孕囊排出后，指導患者口服去氧孕烯炔雌醇片（生產廠家：N.V. Organon，批準文號：H20170258，規(guī)格型號：每片含去氧孕烯0.15mg、炔雌醇30μg）治療，每天1次，每次1片。連續(xù)口服21d。并指導患者合理使用止血藥物及消炎藥物。觀察組在孕囊排出當天，指導患者口服戊酸雌二醇片（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020299，規(guī)格型號：1mg），每次1mg，連續(xù)口服21d，并在用藥第16d加服安宮黃體酮片（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H33020715，規(guī)格型號：每片2mg）治療，每天1次，每次10mg，繼續(xù)治療5d。

1.3 觀察指標

（1）出血量，以既往月經量為評估標準，將正常月經量為評估標準，分為少量（＜月經量）、正常（=月經量）、大量（＞月經量）；（2）激素水平，治療前及治療7d，指導患者做好8點以后禁食禁水的準備，次日8點入院，抽取3mL空腹肘靜脈血，常規(guī)3000r/min離心15min，將獲取的標本置于無菌試管中，放在專用冰箱中保存，待檢。檢測指標為血清雌激素（E2）及孕酮（P），儀器為邁瑞公司生產的BS-850型全自動生化分析儀。檢驗方法為ELISA免疫法；（3）預后，統(tǒng)計陰道出血時間、月經恢復時間、單次持續(xù)時間；（4）流產結果，分為完全流產（藥流后孕囊完全排出，B超檢查陰道內無殘留）及不完全流產（孕囊排出不徹底，陰道出血量多，持續(xù)時間長，需要刮宮輔助處理）、失敗（孕囊在用藥8d后仍未排出，B超檢查見孕囊持續(xù)在宮內生長，需采取吸宮術輔助治療）[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 出血量對比

觀察組陰道少量、中等出血比例較對照組高，大量出血比例較對照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 出血量對比[n(%)]

2.2 激素水平對比

組間治療前激素水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后E2上升，且高于對照組，P水平下降，且低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 激素水平對比（±s）

表2 激素水平對比（±s）

E2（pmol/L）（nmol/L）治療前治療后治療前治療后觀察組8018.9±7.583.3±13.25.4±1.23.4±1.1對照組8019.2±6.445.3±10.05.3±1.44.1±1.3 t 0.27220.5240.4853.677 P 0.7860.0000.6280.000組別例數

2.3 預后對比

觀察組陰道出血時間、月經恢復時間、單次持續(xù)時間均較對照組更短（P＜0.05）。見表3。

表3 預后對比（±s，d）

表3 預后對比（±s，d）

月經單次持續(xù)時間（d）觀察組805.6±2.229.5±4.25.2±1.2對照組809.7±4.037.2±5.05.6±1.5 t 8.03310.5471.862 P 0.0000.0000.064組別例數陰道出血時間（d）月經恢復時間（d）

2.4 流產結果對比

觀察組完全流產患者比例高于對照組（P＜0.05），不完全流產比例低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 流產結果對比[n(%)]

3 討論

藥物流產是終止早期宮內妊娠的有效方法，相比人工流產，這種流產方式的應用優(yōu)勢，在于對患者宮腔組織造成的損傷小，且治療后并發(fā)癥少，患者無需住院治療，因而節(jié)省了更多的醫(yī)療費用等優(yōu)勢[4]。在目前，藥流的藥物主要有米非司酮及米索前列醇，已經被證實具有較高的應用療效及安全性。其中前者發(fā)揮的是對胎盤營養(yǎng)供應的阻斷作用，抑制其生長，促使其萎縮后脫落，而后者則能夠促宮縮，擴大宮頸，利于孕囊組織自子宮中排出。

盡管藥物流產對早期宮內妊娠的治療效果顯著，但其遺留的副作用也對患者造成了極大的困擾。藥流后月經量異常，月經周期不規(guī)則，甚至月經不復潮的情況比較多見。對藥流后月經受到影響的原因進行分析，發(fā)現子宮內膜組織過度剝離以及宮腔感染是重要原因。而子宮內膜過度損傷，修復時間長，也是導致藥流后陰道出血持續(xù)較長時間的原因。臨床實踐中也發(fā)現[5]，約有18%的藥流患者在術后有胚胎組織剝離不完全的情況，需要借助刮宮術進行治療。為了提升藥流效果，促進預后，需要采取有效的輔助治療方案，改善藥流后陰道出血情況。雌孕激素聯(lián)合療法被認為能夠改善患者機體激素水平，可促使子宮內膜增生，促使受損的子宮內膜修復。子宮內膜功能恢復正常，可減少陰道出血，利于改善患者月經異常情況[6]。而子宮平滑肌功能恢復正常，也是提升宮縮效果，有效止血的關鍵。對雌孕激素聯(lián)合應用的效果進行分析，發(fā)現在雌激素基礎上進行孕激素補充治療，利于子宮內膜從增生期順利過渡到分泌期，通過促使殘留的孕囊、妊娠組織與子宮壁剝離，可達到提升藥流效果的目的。相關研究顯示，通過雌孕激素聯(lián)合治療，與藥流后月經復潮時間吻合，因而能夠促使人工周期建立，通過模擬自然月經周期中內分泌環(huán)境，可保證子宮內膜周期性脫落，利于促使月經功能恢復正常。

從本次采取常規(guī)治療及雌孕激素聯(lián)合治療的效果看，觀察組患者藥流后少量、中等陰道出血量分布比例高，大量出血患者較少，與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組藥流后激素水平優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后月經恢復時間較對照組短（P＜0.05）；觀察組均為完全流產，對照組存在一定的不完全流產及失敗比例，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從以上結果能夠看到，觀察組采取雌孕激素治療藥流后陰道出血，能夠通過改善機體激素水平，改善子宮內環(huán)境，促使受損的子宮內膜修復，充分發(fā)揮子宮平滑肌促子宮收縮功能，因而利于殘留胚胎組織排出，可提升藥流效果，可縮短陰道出血時間。且雌孕激素通過調節(jié)患者機體激素水平，也可促使月經盡早恢復，月經量也能夠盡早恢復正常。

在相關研究中[7]，發(fā)現1mg的雌激素就能夠發(fā)揮較好的修復受損的子宮內膜的作用，可縮短藥流后子宮內膜修復時間，降低出血量。而與孕激素聯(lián)合應用，能夠發(fā)揮對停經及長時間月經不來潮對患者心理情緒及生活質量的影響。從常規(guī)治療及采用雌孕激素聯(lián)合治療的應用效果也能夠看到，雌孕激素聯(lián)合治療不會影響正常的月經量，且不會導致月經周期紊亂[8]。通過雌激素修復子宮內膜，加上后期采取10mg的孕激素治療，改善患者子宮內膜轉換效果，促使其由增生期盡快過渡到分泌期，更利于促月經來潮，可提升月經量，改善月經不調癥狀。在研究中發(fā)現[9]，藥流后月經來潮第7天，患者的子宮內膜還處于增生期，其機體雌激素水平相對較高，孕激素水平則偏低，這樣的子宮內環(huán)境下，子宮內膜增生更有利。而在藥流后第7天開始，通過補充雌孕激素等方式，改變患者子宮內雌激素水平，調節(jié)體內激素對子宮內膜功能修復的作用，也可使患者順利度過由子宮內膜增生期向分泌期的轉變。在子宮內膜修復過程中，增生不會對殘余胚胎組織與子宮壁的剝離產生影響，因而藥流仍夠繼續(xù)[10]。而此時，由于雌孕激素聯(lián)合應用改善了患者機體激素水平，改善了子宮內環(huán)境，使得其不再適合胚胎組織生長，因而也能夠加速藥流效果，促使殘余組織盡早排出。機體激素水平的改善，同時可促使子宮平滑肌發(fā)揮收縮作用，促殘余胚胎組織排出的效果也將更加明顯。通過將雌孕激素聯(lián)合治療應用在藥流后陰道出血的患者中，不僅能夠有效促使子宮內膜修復，促使陰道出血停止，還可促使殘余胚胎組織排出，提升完全流產率，證實了聯(lián)合治療方案的臨床應用價值。

綜上，藥流是終止早期妊娠的有效方法，在藥流后為提升胚胎組織排出效果及預后，采取雌孕激素治療。通過聯(lián)合治療，利于提升患者機體內激素水平，可改善子宮內環(huán)境，利于子宮內膜修復，向著分泌期轉換?？煽s短陰道出血時間，促月經盡早恢復正常。雌孕激素在藥流后陰道出血的治療中效果顯著，是值得推廣的方案。