王子釗，孟憲凱

（廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519000）

0 引言

股骨粗隆骨折( intertrochanteric fracture，IFF)逐年增多，其發(fā)生率在相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)中顯示，約占髖部骨折的50%，多發(fā)于老年人群，由此患有此類骨折疾病多為具有基礎(chǔ)疾病者[1]。因此，無(wú)論何種下治療，并發(fā)癥都是治療安全需要規(guī)避的重點(diǎn)問(wèn)題。保守治療的不良反應(yīng)較多，因此以手術(shù)治療為主要的治療手段[2]。其中靜脈血栓的發(fā)生率較高[3]。研究指出[4]，在存在一定的血管損傷、血液流動(dòng)速度變慢等相關(guān)問(wèn)題，均是可能誘發(fā)DVT形成的要素。由此如果術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，不能早期的進(jìn)行負(fù)重行走、康復(fù)鍛煉等，則極易的發(fā)生出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，由此，手術(shù)方案的選擇，主要是以幫助患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，改善預(yù)后的最佳方式。而本院自開展股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)后，針對(duì)于股骨粗隆間骨折患者：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；具有手術(shù)指征；術(shù)前無(wú)基礎(chǔ)疾病貨已經(jīng)得到嚴(yán)格控制。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：拒絕手術(shù)；病理性、開放性、陳舊性以及其他部位骨折；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；自身凝血功能異常；合并臟器功能不全；明顯感染；受傷前已無(wú)法正常生活或生活不能自理者。經(jīng)患者知情同意，并在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)監(jiān)督下開展，將在我院（2018年12月至2020年12月）收治以股骨粗隆間骨折為診斷并接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療的患者總計(jì)32例將其納入研究組，男14例，女18例，年齡55.0-90.0歲，平均（72.63±3.42）歲，左側(cè)20例，右側(cè)12例，按AO分型，A2型14例，A3型18例。并選取既往收治以傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為對(duì)照組，男13例，女19例，年齡55.0-89.0歲，平均（71.82±3.55）歲，左側(cè)19例，右側(cè)13例，按AO分型，A2型13例，A3型19例。對(duì)照資料，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

研究組：大粗隆上3cm左右向近端延伸縱型切口，長(zhǎng)約5cm，依次切開，開口器將大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)端骨皮質(zhì)鉆開，C臂透視下引導(dǎo)，沿導(dǎo)針插入主釘，透視下將瞄準(zhǔn)器手柄與髓內(nèi)釘連接段與股骨頸平行縱軸。大粗隆下2cm縱型切口，鉆入一枚導(dǎo)針，測(cè)深后用11mm空心鉆將股骨外側(cè)骨皮質(zhì)鉆開，將螺旋刀片尾端螺帽擰緊使其鎖定。對(duì)照組：取患側(cè)大腿近端外側(cè)的位置，開展以縱型切口，其長(zhǎng)期約12cm左右，為獲得手術(shù)效果，需要對(duì)患處進(jìn)行逐層切開，并沿股外側(cè)肌后側(cè)間隙做鈍性分離至股骨近端，以保障可以牽引下復(fù)位骨折端。并將克氏針以達(dá)到臨時(shí)固定的結(jié)果，鎖定鋼板貼附于股骨外側(cè)的位置，為了保障獲得較好的效果，需要將其保障，上段與大粗隆處對(duì)齊，安裝克氏針導(dǎo)引套，為了獲得準(zhǔn)確的定位，需要C臂透視下進(jìn)行，提示螺釘位置滿意后，擰入固定。兩組均再次透視，明確骨折復(fù)位，將傷口留置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合傷口。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，評(píng)價(jià)手術(shù)效果，并統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及患者對(duì)于手術(shù)的滿意度。圍手術(shù)期指標(biāo)主要包括了術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后7d疼痛感、術(shù)后首次下地負(fù)重行走時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。手術(shù)效果以Harris評(píng)分作為判定的標(biāo)準(zhǔn)，90分以上為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；低于70分為差[7]。統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度評(píng)價(jià)，滿意率判斷以醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷Cronbachsα系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為 0.84，分值0-100分，其中0-40分非常不滿意，41-59分不滿意，60-69分基本滿意，70-89分滿意，90-100分非常滿意。后三項(xiàng)納入總滿意[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22進(jìn)行分析。對(duì)正態(tài)分布計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布的兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)（方差齊）或t'檢驗(yàn)（方差不齊），呈非正態(tài)分布的兩獨(dú)立樣本或多組獨(dú)立樣本的組間比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)%表示，卡方檢驗(yàn)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組患者的術(shù)中出血量與術(shù)中輸血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下地負(fù)重行走時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而術(shù)后7d疼痛感、住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）術(shù)中輸血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）研究組32127.18±9.51-60.67±5.435.84±0.69對(duì)照組32169.62±13.25146.88±14.7173.37±8.0712.86±1.84 t-14.7200.0007.38622.090 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05續(xù)表1組別例數(shù)術(shù)后7d疼痛感（分）術(shù)后首次下地負(fù)重行走時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）研究組323.14±1.472.67±0.4315.34±2.697364.14±857.47對(duì)照組325.83±1.667.37±1.0720.14±4.849371.83±1421.66 t-6.86323.0564.9046.841 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組手術(shù)效果對(duì)照

經(jīng)治后研究組患者治療的優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較[n(%)]

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及患者對(duì)于手術(shù)的滿意度比較

研究組患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥率顯著的低于對(duì)照組，而對(duì)于手術(shù)的滿意率比較上，研究組患者更高，兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及患者對(duì)于手術(shù)的滿意度比較[n(%)]

3 討論

我國(guó)為人口大國(guó)，亦面臨著年齡比率變化，逐步的步入老齡社會(huì)。并隨著交通工具的不斷的進(jìn)步，骨折率也隨之增加[9]。髖部骨折后2年內(nèi)死亡率仍可高達(dá)26%-29%，如在受到骨折的損傷后，不能獲得較為及時(shí)且符合身體情況下的相關(guān)治療方案，隨著病情的進(jìn)一步進(jìn)展，骨折延期愈合或者不愈合的情況下，是將嚴(yán)重的影響到患者的生活質(zhì)量，尤其是針對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的中老年人，在一定程度上，是可以獲得縮短生存時(shí)間的。股骨粗隆下骨折，在目前而言，屬于臨床發(fā)病率較高的一種骨折類型，亦常發(fā)于老年人群中[10]。考慮位置血運(yùn)豐富，而在中老年時(shí)間段，其骨質(zhì)疏松程度也較為嚴(yán)重，由此決定了較其它部位更容易發(fā)生骨折，且即便保守治療下，使骨折復(fù)位，復(fù)位后的位置仍不易維持[11]。傷后出現(xiàn)的相關(guān)癥狀明顯，主要的就包含了疼痛、腫脹、功能障礙等一系列的不適癥狀，而上述癥狀的出現(xiàn)，均是導(dǎo)致患者傷后出現(xiàn)的患肢活動(dòng)受限，從而不能站立行走的主要因素[12-13]。內(nèi)固定系統(tǒng)是目前普遍采用一種治療方案，股骨近端防旋髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)，在于減少了一些操作的流程，例如常規(guī)手術(shù)下，則需要預(yù)先鉆孔，因此可能導(dǎo)致患者的股骨頭頸處的骨量出現(xiàn)了一定分量的丟失，并且使用增強(qiáng)螺旋刀片對(duì)于股骨近端的把持力和鉚合力[14]。本研究中，研究組術(shù)中出血與術(shù)中輸血量更少，手術(shù)、術(shù)后首次下地時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間明顯更短 ，而術(shù)后7d疼痛感、住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治后研究組患者治療的優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥率顯著的低于對(duì)照組，而對(duì)于手術(shù)的滿意率比較上，研究組患者更高，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而考慮到目前手術(shù)開展的相關(guān)技術(shù)尚不成熟，由此本研究所開展的手術(shù)時(shí)間普遍在1小時(shí)左右，因此仍存在繼續(xù)縮短的空間[15]。對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)功能開展相關(guān)的鍛煉干預(yù)措施是尤為重要的，對(duì)于此類患者開展相關(guān)的延續(xù)性指導(dǎo)是目前臨床上較為缺失的問(wèn)題。

綜上所述對(duì)于股骨粗隆間骨折患者中，開展股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療可較為顯著的減少術(shù)中出血量與術(shù)中輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下地負(fù)重行走時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間，減輕術(shù)后的疼痛與患者手術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升治療的療效，并顯著的減少患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥，提升患者對(duì)于手術(shù)治療的滿意度，效果較為理想，值得臨床推廣，并作為針對(duì)于股骨粗隆間骨折的首選手術(shù)治療方案的選擇。