高龍，王玨，孫紹瓊，吳勇，白冰，母健君，張?zhí)斓?，雷?/p>

（攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 攀枝花 617067）

0 引言

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病之一，其治療方式多種多樣，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy PCNL）是一種常見(jiàn)術(shù)式[1]。近年來(lái)，PCNL不斷發(fā)展，基本已經(jīng)取代了傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，幾乎所有腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石都可以用PCNL治療。隨著碎石設(shè)備的不斷進(jìn)步及術(shù)者的技術(shù)不斷提高，PCNL技術(shù)趨于微創(chuàng)化，例如減小穿刺口及穿刺通道直徑等。雖然該術(shù)式對(duì)人體創(chuàng)傷較小，但術(shù)后仍不可避免出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome SIRS）等感染性并發(fā)癥[2]。雖然SIRS發(fā)生率低但致死率高。之前研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后SIRS與術(shù)中腎內(nèi)壓力（renal pelvic pressure RPP）持續(xù)增高密切相關(guān)。但如何簡(jiǎn)易且準(zhǔn)確的測(cè)得術(shù)中RPP以及引起術(shù)后SIRS的RPP臨界值一直是泌尿外科醫(yī)師思考的問(wèn)題[3,4]。盡管近年來(lái)有很多體外模型及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力明顯增高時(shí)會(huì)出現(xiàn)體液吸收甚至改變腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但關(guān)于PCNL術(shù)中測(cè)壓裝置國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，關(guān)于術(shù)中RPP與術(shù)后早期炎癥指標(biāo)變化的關(guān)系以及引起術(shù)后SIRS的RPP臨界值仍無(wú)明確報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 患者入組

選取攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石123例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組62例和對(duì)照組61例。試驗(yàn)組年齡（38.2±8.8）歲，男性34例，女性28例；對(duì)照組年齡（41.3±11.2）歲，男性32例女性29例。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)泌尿系B超、KUB、腎CT等檢查確診；②術(shù)前尿培養(yǎng)證實(shí)無(wú)泌尿系統(tǒng)感染；③腎結(jié)石長(zhǎng)徑為l～3cm；④體外沖擊波無(wú)法粉碎及治療失敗的結(jié)石；⑤輸尿管上段第4腰椎以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑＞1.5cm的大結(jié)石；⑥輸尿管上段結(jié)石息肉包裹及輸尿管迂曲，體外沖擊波碎石無(wú)效或輸尿管鏡手術(shù)失??；⑦特殊病人的腎結(jié)石，包括：小兒及肥胖病人的腎結(jié)石；萎縮腎、無(wú)積水腎、感染性腎結(jié)石；脊柱畸形無(wú)法擺俯臥位的患者可在健側(cè)臥位碎石。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意參加該臨床試驗(yàn)或者不能簽署知情同意書(shū)的患者；②術(shù)中過(guò)度出血(鞘中引流液為鮮紅色)或合并集合系統(tǒng)廣泛嚴(yán)重?fù)p傷穿孔；③未糾正的全身出血性疾病或正在使用抗凝藥物，凝血功能異常的患者；④重度糖尿病、高血壓者、嚴(yán)重心臟病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者；⑤腎結(jié)石合并輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石梗阻；盆腔腎易游走，穿刺困難，為相對(duì)禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn)：由研究者向所有符合納入條件的患者詳細(xì)告知病情、備選治療方案，在征得患者及家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書(shū)。具體納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者經(jīng)臨床評(píng)估符合PCNL手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)明確禁忌證，且同意行手術(shù)治療者。②入組后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組使用4Fr輸尿管導(dǎo)管，對(duì)照組使用5Fr輸尿管導(dǎo)管。③患者在術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎或輸尿管殘留結(jié)石后行體外沖擊波碎石或輸尿管鏡碎石術(shù)，并剔除本研究。

1.2 手術(shù)及測(cè)壓

采用氣管內(nèi)全麻。患者先取截石位，輸尿管鏡下在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入剪去頭端的輸尿管導(dǎo)管（試驗(yàn)組安置4Fr輸尿管導(dǎo)管，對(duì)照組安置5Fr輸尿管導(dǎo)管），導(dǎo)管尖端位于腎盂，留置尿管，改俯臥位。通過(guò)壓力傳感器連接Mindray PM9000型監(jiān)護(hù)儀之IBP通道與原逆行置入腎集合系統(tǒng)的輸尿管導(dǎo)管，彩超定位確定輸尿管導(dǎo)管末端位于腎盂，將壓力傳感器固定在腎盂平面。使用生理鹽水排空連接管內(nèi)的氣體，撥轉(zhuǎn)壓力傳感器連接部三通使壓力傳感器同大氣相通，測(cè)壓系統(tǒng)校零，再撥轉(zhuǎn)壓力傳感器連接部三通使壓力傳感器與輸尿管導(dǎo)管相通，IBP系統(tǒng)即可測(cè)量腎盂內(nèi)壓。通過(guò)數(shù)據(jù)線將監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)輸出端口同筆記本電腦連接，并運(yùn)行數(shù)據(jù)采集軟件，即可每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)學(xué)評(píng)價(jià)：手術(shù)時(shí)間，穿刺通道數(shù)量，穿刺通達(dá)大小，術(shù)后留置腎造瘺管數(shù)量。（2）術(shù)后SIRS發(fā)生率：以下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任何兩個(gè)及以上：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4000或＞12000個(gè)細(xì)胞/uL，體溫＞38℃或＜36℃，心率＞90/min，呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜32mmHg。（3）感染性指標(biāo)（術(shù)后即刻及第3、5天）：降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

相關(guān)研究數(shù)據(jù)均使用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)學(xué)評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（45.81±19.43 vs 39.23±14.51）min，而腎盂內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組（16.24±4.84 vs 21.32±5.51）mmHg，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。穿刺通道數(shù)和術(shù)中出血量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組手術(shù)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）穿刺通道數(shù)（個(gè)）腎盂內(nèi)壓（mmHg）術(shù)中出血量（mL）試驗(yàn)組45.81±19.431.22±0.2316.24±4.8456.24±11.23對(duì)照組39.23±14.511.18±0.2121.32±5.5155.34±10.34 t/chi-square2.131.275.340.46 P 0.040.210.010.64

2.2 術(shù)后SIRS發(fā)生率

試驗(yàn)組62例，發(fā)生SIRS者7例，發(fā)生率為11.3%，對(duì)照組61例，發(fā)生SIRS患者13例，發(fā)生率為21.3%，對(duì)照組SIRS發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 感染性指標(biāo)

術(shù)后試驗(yàn)組降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）分別為（1.12±0.21）ng/mL，（12.42±4.42）mg/L和（12.34±3.23）×109/L，顯著低于對(duì)照組（1.53±0.23）ng/mL，（16.42±4.55）mg/L和(×109/L)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者治療后血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）比較（±s）

表2 兩組患者治療后血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）比較（±s）

組別降鈣素原（ng/mL） C反應(yīng)蛋白（mg/L）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(x109/L)試驗(yàn)組1.12±0.2112.42±4.4212.34±3.23對(duì)照組1.53±0.2316.51±4.5515.12±4.44 t/chi-square10.339.873.97 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）預(yù)測(cè)SIRS

分別以下PCT、CRP和WBC為參考，預(yù)測(cè)SIRS的敏感性分別為77.05%、73.77%和70.49%，特異性分別為78.56%、67.74%和66.89%，（表3）。ROC曲線下面積分別為0.84、0.74和0.71，圖1。

圖1 降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）預(yù)測(cè)SIRS價(jià)值

表3 降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）預(yù)測(cè)SIRS敏感性和特異性及ROC曲線下面積AUC

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院病人中占據(jù)首位，近年來(lái)，我國(guó)泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率有增加趨勢(shì)。一項(xiàng)流行病學(xué)顯示，我國(guó)腎結(jié)石患病率達(dá)6.4%[5]。近年來(lái)，由于碎石設(shè)備的發(fā)展，開(kāi)放性手術(shù)已基本被微創(chuàng)手術(shù)取代，與開(kāi)放性手術(shù)相比，雖然微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，但仍有侵入性，術(shù)后仍有較多并發(fā)癥，而并發(fā)癥的出現(xiàn)不可避免會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。

目前對(duì)于2cm以上的腎結(jié)石首選手術(shù)方式為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy PCNL）[6]。隨著PCNL的逐漸開(kāi)展，術(shù)后早期感染性并發(fā)癥不斷增加引起了我們的注意。大部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后早期感染性并發(fā)癥的出現(xiàn)與術(shù)中腎盂內(nèi)壓力密不可分。Loftus等[7]通過(guò)對(duì)豬模型中進(jìn)行了模擬PCNL手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中高RPP會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌通過(guò)淋巴回流、腎盂內(nèi)破裂的小血管進(jìn)入血流，從而出現(xiàn)腎外器官的細(xì)菌感染率以及血培養(yǎng)陽(yáng)性。一項(xiàng)評(píng)估灌注壓力對(duì)PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome SIRS）影響的隨機(jī)單盲臨床試驗(yàn)[8]表明，術(shù)中持續(xù)高壓灌注會(huì)明顯增加術(shù)后SIRS的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在感染并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中更易出現(xiàn)，并且建議在PCNL術(shù)中應(yīng)盡可能降低灌注壓力，或使用間歇性高壓灌注。PCNL術(shù)中需要灌注液的沖洗以達(dá)到廓清視野的目的，因此在操作過(guò)程中常常需要增加灌注流量（irrigation flow IF）及灌注壓力（irrigation pressures IP），這就導(dǎo)致術(shù)中RPP劇烈波動(dòng)，有研究發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)中RPP最高可達(dá)300mmHg。一般來(lái)說(shuō)，人體正常腎盂內(nèi)壓在1.47至4.41 mmHg之間變化,任何引起術(shù)中灌注壓力升高及灌注液引流不暢的因素常常會(huì)導(dǎo)致不同程度的腎損傷、體液反流、尿外滲、尿源性膿毒血癥、感染性休克甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。而術(shù)中RPP過(guò)低又會(huì)降低灌注液對(duì)開(kāi)放性小靜脈的壓迫作用，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，視野變差，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程，增加術(shù)后殘石率[10]。因此，探究監(jiān)測(cè)術(shù)中RPP的方法、明確引起術(shù)后感染性并發(fā)癥的RPP臨界值以及如何降低術(shù)后早期因高RPP引起的感染性并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

為減少PCNL術(shù)后感染性并發(fā)癥，術(shù)中監(jiān)測(cè)RPP以及降低術(shù)中RPP的方法近年來(lái)成為研究熱點(diǎn)。Alsyouf等[11]提出了一種監(jiān)測(cè)術(shù)中RPP的方法，即術(shù)中將壓力傳感器連接至輸尿管軟鏡，經(jīng)尿道逆行性插入軟鏡鏡體至腎盂，通過(guò)輸尿管軟鏡輔助行PCNL。但這種方法過(guò)于復(fù)雜，且實(shí)用性較低，雖然PCNL期間的輸尿管軟鏡可直接測(cè)量腎盂內(nèi)壓力，但輸尿管軟鏡鏡體較粗，在一定程度上堵塞流出道，這可能會(huì)使測(cè)得的RPP偏高。國(guó)內(nèi)方面，一項(xiàng)新型RPP監(jiān)測(cè)專(zhuān)利的臨床應(yīng)用研究引起了我們的注意。其測(cè)壓設(shè)備由一個(gè)配有壓力傳感器和負(fù)壓吸引裝置的穿刺通道鞘和壓力控制平臺(tái)組成，可即時(shí)將RPP反饋至控制平臺(tái)，并且可通過(guò)調(diào)節(jié)灌注液的沖洗速度控制RPP。但該項(xiàng)研究中所使用的測(cè)壓裝置價(jià)格較昂貴，不適宜推廣，并且文章作者亦指出該項(xiàng)研究為回顧性描述性研究，沒(méi)有嚴(yán)格設(shè)計(jì)空白組及實(shí)驗(yàn)組，未將其安全性和可行性與傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行比較。目前關(guān)于術(shù)中RPP的監(jiān)測(cè)尚處于探索階段，所知關(guān)于術(shù)中監(jiān)測(cè)RPP的國(guó)內(nèi)研究較少且可靠性較低。綜上，如何能準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便且靈敏的監(jiān)測(cè)術(shù)中RPP仍需進(jìn)一步探究。

本研究臨床實(shí)踐中致力尋找一種簡(jiǎn)便且可靠的監(jiān)測(cè)方法。鐘文等[12]對(duì)112例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy MPCNL）術(shù)中腎盂內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)量，認(rèn)為術(shù)后發(fā)熱與術(shù)中增高的腎盂內(nèi)壓密切相關(guān)，其監(jiān)測(cè)方法是將壓力傳感器與逆行性置入腎集合系統(tǒng)的輸尿管導(dǎo)管（5Fr）連接從而測(cè)得術(shù)中RPP。這種方法較為簡(jiǎn)便，但該研究設(shè)計(jì)的輸尿管導(dǎo)管較粗，文章中并未分析輸尿管導(dǎo)管造成的流出道相對(duì)梗阻引起的測(cè)量誤差，沒(méi)有明確定義引起術(shù)后感染性并發(fā)癥的RPP臨界值，也未說(shuō)明術(shù)中RPP變化與術(shù)后感染性并發(fā)癥的關(guān)系。

目前普遍認(rèn)為術(shù)后SIRS是敗血癥的初始反應(yīng)，而目前國(guó)內(nèi)在PCNL中關(guān)于感染性指標(biāo)的研究多集中于術(shù)前對(duì)于術(shù)后SIRS預(yù)測(cè)作用，對(duì)術(shù)后感染性指標(biāo)變化趨勢(shì)的研究相對(duì)較少[13]。Zahorec R等[14]人認(rèn)為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR），可以反映全身的炎癥反應(yīng)。Jilma等[12]人則認(rèn)為機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)增加。在炎癥消退期間，中性粒細(xì)胞會(huì)降低，因此我們將中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)術(shù)后5天變化趨勢(shì)納入研究，用此代表術(shù)后人體內(nèi)炎癥反應(yīng)變化情況。

在本研究中，術(shù)前患者取截石位，輸尿管鏡下在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入剪去頭端的4Fr輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于腎盂。輸尿管導(dǎo)管體外以三通連接壓力感受器及生理鹽水，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水造成人工腎積水，留置尿管后改俯臥位。壓力感受器連接監(jiān)護(hù)儀動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通道，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓力變化，監(jiān)護(hù)儀每秒收集RPP值。該監(jiān)測(cè)方法中涉及到逆行性插入輸尿管導(dǎo)管為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并不增加對(duì)患者的創(chuàng)傷，且監(jiān)測(cè)裝置位于體外，實(shí)時(shí)顯示于監(jiān)護(hù)室屏幕，可對(duì)術(shù)者術(shù)中操作起到指導(dǎo)作用。研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（45.81±19.43 vs 39.23±14.51）min，而腎盂內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組（16.24±4.84 vs 21.32±5.51）mmHg，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。穿刺通道數(shù)和術(shù)中出血量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組62例，發(fā)生SIRS者7例，發(fā)生率為11.3%，對(duì)照組61例，發(fā)生SIRS患者13例，發(fā)生率為21.3%，對(duì)照組SIRS發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；分別以下PCT、CRP和WBC為參考，預(yù)測(cè)SIRS的敏感性分別為77.05%、73.77%和70.49%，特異性分別為78.56%、67.74%和66.89%。ROC曲線下面積分別為0.84、0.74和0.71。因此我們認(rèn)為，更細(xì)的輸尿管導(dǎo)管（Fr4）能夠明顯降低腎盂內(nèi)壓，從而減少SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但研究納入患者例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能不高，需要進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。