譚惠榮，周學軍，何榕，王芳武

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是頭位變化誘發(fā)的，并以短暫性眩暈、眼球震顫為特點的外周性前庭疾?。?］，急性發(fā)作期可存在明顯自身或外物旋轉(zhuǎn)感、晃動感，癥狀持續(xù)數(shù)秒或數(shù)天，可嚴重影響患者日常生活。BPPV 治療包括藥物與非藥物手段，前庭功能訓練被證實可改善前庭功能障礙［2-3］，銀杏葉提取液、鹽酸倍他司汀均被證實可促進神經(jīng)修復以緩解臨床癥狀［4］。既往研究證實，前庭功能訓練聯(lián)合藥物治療可提升治療效果。最近國外一項研究指出［5］，對BPPV 患者應用鈣劑有助于提升臨床療效，但國內(nèi)當前關于鈣劑應用于BPPV 治療的可行性及安全性研究鮮見報道。BPPV 易復發(fā)，因此在積極尋求有效治療手段的同時，也需針對復發(fā)高危人群，加強隨訪力度并盡早制定干預措施。基于此，本研究選取海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的BPPV 患者作為研究對象，嚴格適應證，觀察鈣劑聯(lián)合前庭功能訓練及藥物治療的效果，收集患者臨床資料，分析復發(fā)的影響因素，以期為臨床診療提供科學依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2018 年8 月至2020 年8 月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的120 例BPPV 患者作為研究對象。納入標準：（1）首次確診為BPPV［6］；（2）均接受并能耐受前庭康復訓練及藥物治療；（3）年齡18～75 歲，男女不限，臨床資料完整；（4）至少隨訪6 個月，且隨訪資料完整。排除標準：（1）既往顱腦手術史；（2）合并顱腦腫瘤、腦血管??；（3）合并中樞性眩暈、心理精神源性眩暈。男19 例、女101 例，年齡30～62 歲［（45.44 ± 16.00）歲］；病 程11～28 個 月［（18.57±8.50）個月］。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，且受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 前庭康復訓練 所有患者手法復位后，均在專業(yè)人員指導下進行訓練。（1）頭部：于睜眼、閉眼時進行，頭部進行水平轉(zhuǎn)動180°、垂直方向移動及從一側(cè)肩部向另一側(cè)肩部運動，均先慢后快。（2）眼球：固定頭部，指導患者眼球做上→下→左→右運動，先慢后快。（3）注視：指導患者由天花板標志物（燈、特殊圖案等）至地面標志物（地面標識、鞋面等）來回凝視，并展開手臂，由左手至右手來回凝視，頭部做上、下、左、右運動時凝視某一固定物體。（4）位置訓練：于睜眼、閉眼時進行，臥位行一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)，坐起至臥位，坐位轉(zhuǎn)至站立位（漸至站立位同時轉(zhuǎn)身運動），彎腰向前觸摸地板，彎腰時頭部左右轉(zhuǎn)動。（5）姿勢訓練：雙腳站立（盡量靠攏），單腳站立（腳跟對腳尖直線行走），繞圈行走（先大圈后小圈，先順時針后逆時針），頭眼固定/不固定的戶外行走。以上訓練15 min/次，2 次/d，并依據(jù)患者康復情況逐漸增加訓練強度，提高訓練速度及延長訓練時間。

1.2.2 藥物及鈣劑治療 所有患者同時給予藥物治療，鹽酸倍他司汀片（生產(chǎn)廠家：上?；氏箬F力藍天制藥有限公司；產(chǎn)品規(guī)格：5 mg；產(chǎn)品編號：014202035658）飯后口服，5 mg/次，3 次/d，服用至殘余癥狀消失，且連續(xù)服用不超過6 周；銀杏葉軟膠囊飯后口服，0.5 g/次，3 次/d，服用至殘余癥狀消失，且連續(xù)服用不超過6 周。維D 鈣咀嚼片（生產(chǎn)廠家：安士制藥有限公司；產(chǎn)品規(guī)格：300 mg；產(chǎn)品編號：B13202001509）口服，300 mg/次，1 次/d，持續(xù)時間至少6 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床治療效果 收集患者治療7 d 后的療效［6］。治愈：眩暈和眼震完全消失；有效：眩暈和眼震減輕但未完全消失；無效：眩暈和眼震與治療前無明顯變化或有所惡化。所有患者治療前、治療6 周后進行眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）［7］評分，包括情感、功能和軀體3 個維度，采用百分制，得分越高說明眩暈程度越嚴重。同時收集患者治療期間出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不良反應事件。

1.3.2 復發(fā)影響因素 復發(fā)定義為［6］：治愈后，隨訪期間出現(xiàn)頭位改變誘發(fā)陣發(fā)性短暫眩暈、保持體位解除時眩暈者記為復發(fā)。收集患者臨床資料，以是否復發(fā)為分組依據(jù)，測定血清25-羥維生素D3［25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3］水平，分析2 組患者臨床特征。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位距）表述，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)多時點比較采用球形檢驗、重復測量方差分析、事后多重比較采用LSD-t，不滿足球形檢驗時采用Greenhouse-Geisser 校正；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療基本情況

治療7 d 后，87 例患者（72.5%）眩暈、眼震癥狀完全消失，達到治愈標準，30 例（25.0%）患者眩暈、眼震均有減輕，3 例（2.5%）患者眼震持續(xù)時間＞60 s；繼續(xù)治療6 周，120 例患者均達到治愈標準，治療期間均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，患者治愈時間為5.00（4.50，10.75）d。

2.2 DHI 評分變化

不同時間點DHI 評分球形檢驗Mauchly’s W為0.200，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），不符合球形檢驗，需校正，Greenhouse-Geisser 校正系數(shù)0.556。主效應結(jié)果顯示，不同時間點DHI 評分差異具有統(tǒng)計學意義（F=1 633.992，P＜0.001）；兩兩比較結(jié)果顯示，治療6 周后DHI 評分顯著低于治療前和治療1 周后，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療1 周后DHI 評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 120 例BPPV 患者不同時間點DHI 評分比較（分，± s）

表1 120 例BPPV 患者不同時間點DHI 評分比較（分，± s）

注：與治療前比較aP＜0.05，與治療1 周后比較bP＜0.05。BPPV為良性陣發(fā)性位置性眩暈，DHI 為眩暈障礙量表

時間點治療前治療1 周后治療6 周后DHI 評分63.37±15.33 15.73±4.29a 3.19±0.64ab F 值1 633.992 P 值＜0.001

2.3 復發(fā)情況

所有患者隨訪6～16 個月，共41 例復發(fā)，79 例未復發(fā)，復發(fā)率達34.17%（41/120），復發(fā)時間（9.49±3.89）個月。見圖1。

圖1 良性陣發(fā)性位置性眩暈患者復發(fā)風險的生存曲線

2.4 復發(fā)患者臨床特征

收集患者臨床資料，單因素分析結(jié)果顯示，復發(fā)組年齡、病程高于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復發(fā)組血清25（OH）D3水平低于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復發(fā)組高血壓、糖尿病、頭部外傷史占比分別為65.85%、60.98%、14.63%，均高于未復發(fā)組（分別為44.30%、32.91%、2.53%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 復發(fā)組與非復發(fā)組良性陣發(fā)性位置性眩暈患者臨床資料比較

2.5 BPPV 復發(fā)的影響因素

以患者復發(fā)情況為因變量，將單因素分析差異具有統(tǒng)計學意義的年齡、病程、高血壓、糖尿病作為自變量，帶入多因素Logistic 回歸分析模型（賦值見表3）。結(jié)果顯示，年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部外傷史均是BPPV 復發(fā)的危險因素，OR值分別為1.231、1.356、2.424、3.185、6.600，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 120 例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者復發(fā)影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

BPPV 是因頭部位置改變引發(fā)橢圓囊耳石脫落并移位至半規(guī)管所誘發(fā)的眩暈，屬于臨床常見病癥之一。研究顯示［8-9］，一側(cè)前庭外周器官部分/完全破壞后，同側(cè)前庭出現(xiàn)靜態(tài)和動態(tài)癥狀，靜態(tài)癥狀多在幾天內(nèi)逐漸消失，動態(tài)癥狀通常需要1 個月才會有所改善，此前庭代償過程由中樞前庭神經(jīng)元的可塑性參與。前庭功能訓練采取漸進訓練，引起注視差異，增加前庭系統(tǒng)增益，同時，通過頭部和視覺輸入不協(xié)調(diào)運動能更好地激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，促進前庭功能恢復［4］，但這種訓練需要患者治療依從性高，且準確性較差［10］，致使康復效果有限。鹽酸倍他司汀片為組胺類藥物，是組胺H3 受體拮抗劑，也是組胺H1 受體的激動劑，可通過擴張毛細血管，改善微循環(huán)等促進前庭代償。同時，動物實驗結(jié)果顯示［11］，銀杏葉提取物可通過增加前庭核區(qū)突觸結(jié)構(gòu)數(shù)量，從而促進前庭動態(tài)癥狀的恢復。既往研究證實，前庭功能訓練聯(lián)合藥物治療可提升BPPV 治療效果［12］。同時，有研究指出，血清25（OH）D3缺乏與BPPV 治療效果相關［13］。王志斌等［14］認為血清25（OH）D3下降是BPPV 復發(fā)的危險因素。盡管當前對耳石形成機制尚未完全清晰，但耳石與骨組織的組成結(jié)構(gòu)、鈣鹽沉積方面具有較大相似性，維生素D 缺乏導致前庭內(nèi)Ca2+離子水平下降，影響耳石吸收、再生，導致耳石密度下降、體積增大，致使耳石退化和脫落。因此，補充維生素D 有助于BPPV 的臨床治療。本研究結(jié)果顯示，治療7 d 后，治愈率達72.5%，患者治愈時間5 d，同時，DHI 評分也隨著時間的延長而下降（P＜0.05），表明聯(lián)合治療具有較好的臨床療效，且治療期間未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，提示聯(lián)合治療具有安全性，與黎慶輝等［15］研究一致。

雖然鈣劑聯(lián)合前庭功能訓練及藥物治療可改善患者前庭功能，但BPPV 易復發(fā)。既往研究報道［2］，BPPV 患者經(jīng)有效治療后復發(fā)率為15%～50%。本研究納入的120 例患者，復發(fā)率達34.17%（41/120）。因該病在急性發(fā)作時常因不可抗拒眩暈導致摔倒后外傷、骨折、腦出血等繼發(fā)性損傷，因此，即便痊愈后也需加強對高危人群的隨訪，并做好干預措施。進一步分析臨床資料，結(jié)果顯示復發(fā)與未復發(fā)患者在年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部外傷史比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部 外 傷 史OR值 分 別 為1.231、1.356、2.424、3.185、6.600（P＜0.05）。多個研究顯示［16-17］，年齡是BPPV 復發(fā)的常見因素，這是因為隨著年齡增長，迷路代謝發(fā)生退行性改變，血管硬化，血液粘度增加等致使內(nèi)耳微循環(huán)障礙，從而導致BPPV 的發(fā)生。病程對BPPV 的復發(fā)有明顯影響，耳石顆粒雖然能夠被暗細胞吸收或隨體位活動自行復位，但病程越長，患者耳石變性會導致頻繁的或持續(xù)的耳石脫落，致使耳石顆粒吸收較差，復發(fā)風險相對較高［18］。高血壓、糖尿病均可影響血供［12］，長期高血壓引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，糖尿病則可導致微血栓形成，兩者均會引發(fā)內(nèi)耳供血不足，從而導致耳石脫落。頭部受到?jīng)_擊時，橢圓囊耳石膜受到強烈角加速刺激會引發(fā)耳石的廣泛松動，最終導致耳石脫落。這提示，對于高齡、病程長、合并高血壓、合并糖尿病及存在頭部外傷史的患者應當加強隨訪力度，并盡早制定干預計劃，以降低復發(fā)帶來的不良影響。

本研究結(jié)果顯示，鈣劑聯(lián)合前庭康復訓練及藥物治療BPPV，可改善患者眩暈障礙，具有較好的臨床療效；且年齡、病程、高血壓、糖尿病、頭部外傷史均是BPPV 復發(fā)的危險因素。本研究也存在一定的局限性，鈣劑聯(lián)合治療可改善BPPV 患者臨床癥狀，但未能設置對照組進行雙盲、隨機對比研究，因此，期待后續(xù)的對比研究，以明確選擇何種治療手段，從而使患者獲益；同時，本研究隨訪時間較短；部分研究報道，在特殊人群（如絕經(jīng)期女性）中血鈣水平是BPPV 復發(fā)的相關因素，本研究并非僅針對絕經(jīng)期女性或老年人群，受限于本研究樣本量有限、納入病例缺乏典型性等影響，對于BPPV 復發(fā)的影響因素，尚需進一步研究。