汪亞男，顧艷葒，謝傳桃

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240；2. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

口腔健康是全身健康的重要組成部分，與老年人生活質(zhì)量的維系和提高密切相關(guān)[1]。有研究調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約75.11%的老年人存在不同程度的口腔健康問(wèn)題（如牙齒缺失、牙周病及咀嚼功能障礙等）[2-3]，進(jìn)而可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降和衰弱等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[4-6]。老年住院患者作為一個(gè)特殊群體，醫(yī)護(hù)人員往往更關(guān)注其基礎(chǔ)疾病而忽略其口腔健康狀況。目前有關(guān)口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究對(duì)象以社區(qū)老年人[1]、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人[7]為主，少有針對(duì)住院老年患者的研究。本研究旨在通過(guò)調(diào)查了解老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素及其作用路徑，以期為護(hù)理人員制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采取方便抽樣方法，于2020年10-12月選取復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院的老年住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②在院接受住院治療；③意識(shí)清楚，交流溝通無(wú)障礙；④知情同意，自愿參與本研究。排除患有嚴(yán)重軀體或精神疾病者。根據(jù)樣本量計(jì)算公式n=(tas/d)2，以口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量得分作為因變量，參考Lee 等[8]研究數(shù)據(jù)，設(shè)定s=8.14，ta=1.96，d=0.8，計(jì)算得到樣本量為398例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷由研究者在文獻(xiàn)回顧[1,5,9]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)而成，主要包括：①社會(huì)人口學(xué)特征，如性別、年齡、教育程度及婚姻狀況等；②健康相關(guān)因素，如患者自我報(bào)告睡眠狀況、吸煙狀況、認(rèn)知功能、合并慢性疾?。ㄖ饕ǜ哐獕骸⑻悄虿?、慢性阻塞性肺疾病及心臟疾病等[10]）數(shù)量等；③口腔健康相關(guān)因素，如每日刷牙頻率、牙齒缺失數(shù)目、義齒情況、口腔健康狀況及口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量等。

1.2.1.2 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）采用MMSE 對(duì)老年住院患者健康相關(guān)因素中的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定。MMSE 是由Folstein等[11]于1975年編制的一種認(rèn)知功能篩查工具，包括定向力、記憶力、注意和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力5 個(gè)維度，共30 個(gè)條目，得分范圍為0～30 分，得分越低表明個(gè)體認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。本研究以MMSE得分≤27分判定為認(rèn)知障礙[12]。MMSE 的敏感性好、易操作，具有較好的信效度，在中國(guó)人群中的評(píng)價(jià)者間一致性和間隔2～6 d的重測(cè)信度分別為0.97和0.90[11]。

1.2.1.3 口腔健康評(píng)估表（Oral Health Assessment Tool，OHAT）采用OHAT 對(duì)老年住院患者口腔健康因素中的口腔健康狀況進(jìn)行評(píng)估。OHAT 是由Chalmers等[13]于2005年修訂而成的，本研究采用國(guó)內(nèi)學(xué)者王劼瓊等[14]翻譯而成的中文版OHAT。OHAT 包括對(duì)口唇、舌頭、牙齦及組織、唾液、真牙、義齒、口腔衛(wèi)生和牙痛8 個(gè)方面的評(píng)估，每個(gè)條目評(píng)分0～2 分，0 分為健康狀態(tài)，1 分為健康改變，2 分為不健康狀態(tài)。量表總分為0～16 分，得分越高表明口腔健康狀況越差。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.710，重測(cè)信度為0.811，可用于我國(guó)老年人口腔健康評(píng)估[1]。

1.2.1.4 口腔健康影響程度量表（Oral Health Impact Profile,OHIP-14）采用OHIP-14 對(duì)老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。OHIP-14 是由Slade等[15]于1997年提出的，本研究采用由國(guó)內(nèi)學(xué)者辛蔚妮等[16]翻譯而成的中文版OHIP-14。OHIP-14 包括身體機(jī)能不適、疼痛與不適、心理不適及獨(dú)立能力減弱4 個(gè)維度，共14 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，按照“沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、很經(jīng)?！狈謩e計(jì)0～4 分。量表總分為0～56 分，分值越高說(shuō)明口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越差。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.93，可用于測(cè)評(píng)口腔疾病對(duì)我國(guó)老年人群生活質(zhì)量的影響[1]。

1.2.2 調(diào)查方法在獲得醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)后[（2019）倫審第（069）號(hào)]，借助現(xiàn)代化信息手段，即采用“問(wèn)卷星”平臺(tái)完成資料收集。研究者將調(diào)查工具導(dǎo)入問(wèn)卷星生成在線調(diào)查問(wèn)卷。在患者知情同意的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員以面對(duì)面的形式進(jìn)行資料收集。調(diào)查員通過(guò)手機(jī)打開(kāi)調(diào)查問(wèn)卷鏈接，采用一致性語(yǔ)言逐項(xiàng)口述問(wèn)卷內(nèi)容，研究對(duì)象理解后自行回答，調(diào)查員將研究對(duì)象的回答逐一輸入后完成問(wèn)卷填寫(xiě)。本研究共收集問(wèn)卷530 份，其中有效問(wèn)卷526份，有效問(wèn)卷回收率為99.24%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 和AMOS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)顯示，本研究中計(jì)量資料不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；兩因素相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示；口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素采用多重線性回歸分析和路徑分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量情況526例老年住院患者中男性293 例（55.70%），女性233 例（44.30%）；年齡60～93 歲，平均年齡71（66,78）歲。OHIP-14 得分為0～56 分，平均得分14（5,23）分。MMSE 平均得分為26（22,29）分，其中被判定為認(rèn)知障礙者325例（61.79%）。

2.2 老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的單因素分析本研究結(jié)果顯示，在社會(huì)人口學(xué)因素中，年齡、受教育程度和職業(yè)性質(zhì)是老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素（P＜0.05）；在健康相關(guān)因素中，吸煙狀況、飲酒狀況、慢性疾病數(shù)量及認(rèn)知功能是老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素（P＜0.05）；在口腔健康相關(guān)因素中，每日刷牙頻率、牙齒缺失數(shù)目及有無(wú)義齒是老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1。不同慢性疾病之間老年住院患者OHIP-14 得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 老年住院患者OHIP-14得分的單因素分析

表2 不同慢性疾病老年住院患者OHIP-14得分的比較

2.3 老年住院患者口腔健康狀況與口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的相關(guān)性526 例老年住院患者OHAT 得分為0～16 分，平均得分3（1,7）分。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年住院患者口腔健康狀況與口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.547，P＜0.001），即口腔健康狀況越差，則其口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越差。

2.4 老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的多重線性回歸分析以口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。自變量賦值如下。吸煙狀況：已戒煙/從不=1，偶爾=2，經(jīng)常=3，每天=4；飲酒狀況：已戒酒/從不=1，偶爾=2，經(jīng)常=3，每天=4；患有慢性疾病數(shù)量：≤1 種=1，2～3 種=2，≥4 種=3；MMSE 得分值：≤27分=1，＞27 分=2；牙齒缺失數(shù)目：＜10 顆=1，10 ～＜20 顆=2，20 ～＜30 顆=3，≥30 顆=4。結(jié)果顯示，最終進(jìn)入回歸方程的變量有：吸煙狀況、飲酒狀況、慢性疾病數(shù)量、認(rèn)知功能、牙齒缺失數(shù)目和口腔健康狀況，共解釋口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量總變異的56.0%，見(jiàn)表3。

表3 老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的多重線性回歸分析（N=526）

2.5 老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的路徑分析根據(jù)變量間的相關(guān)矩陣并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)做出假設(shè)，將多因素分析中相關(guān)變量納入模型，采用極大似然法對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。擬合后模型各參數(shù)為：χ2=5.821、P=0.324，卡方自由度比（χ2/df）=1.164（＜3），擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.997（＞0.9），調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.982（＞0.9），規(guī)范適配指數(shù)（NFI）=0.994（＞0.9），比較擬合指數(shù)（CFI）=0.999（＞0.9），遞增擬合指數(shù)（IFI）=0.999（＞0.9），近似誤差均方根（RMSEA）=0.018（＜0.08），顯示模型擬合度較好。老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的路徑分析結(jié)果見(jiàn)表4，路徑模型見(jiàn)圖1。

圖1 老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的路徑分析圖

表4 老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的效應(yīng)分析

3 討論

3.1 老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量有待提高本研究結(jié)果顯示，老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量得分為14（5，23）分，整體水平偏低，與國(guó)內(nèi)社區(qū)老年人[1]和門(mén)診就診老年人[16]的得分相近，高于韓國(guó)社區(qū)老年人的得分[8]。這可能因?yàn)長(zhǎng)ee等[8]研究將納入人群的年齡界定為≥65 歲有關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人口腔結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，口腔健康問(wèn)題隨之增加，從而使老年人的生活質(zhì)量降低。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年住院患者口腔健康狀況的關(guān)注，準(zhǔn)確的口腔評(píng)估和有效的口腔護(hù)理可促進(jìn)住院老年患者的口腔健康，減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，這對(duì)提高老年人的疾病康復(fù)及生活質(zhì)量均能起到積極的促進(jìn)作用。

3.2 老年住院患者的認(rèn)知功能通過(guò)直接或間接作用影響口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量認(rèn)知功能不僅對(duì)口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，亦可通過(guò)口腔健康狀況這一變量的中介作用對(duì)口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生間接的影響。多項(xiàng)研究證實(shí)，老年人口腔健康狀況與認(rèn)知功能存在雙向關(guān)系：口腔健康狀況不佳可能增加認(rèn)知障礙患病的風(fēng)險(xiǎn)；反之，認(rèn)知功能下降可影響口腔健康狀況，導(dǎo)致已有的口腔疾病加重[3-4,9]。因此，建議護(hù)理人員使用適宜的評(píng)估工具對(duì)老年住院患者進(jìn)行早期認(rèn)知障礙篩查，根據(jù)不同認(rèn)知功能提供相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理。對(duì)有認(rèn)知障礙的老年住院患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)使用含氟牙膏或3%洗必泰護(hù)理液，選擇柔軟的牙刷或牙線，以幫助患者改善口腔衛(wèi)生[3]，從而提高患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

3.3 老年住院患者的健康相關(guān)因素通過(guò)間接作用影響口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量路徑分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙狀況、飲酒狀況、慢性病通過(guò)牙齒缺失數(shù)目對(duì)口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。吸煙作為牙周炎的危險(xiǎn)因素已得到廣泛證實(shí)[17]。酒精攝入可引起口腔微生物群結(jié)構(gòu)的多樣性和質(zhì)量變化，導(dǎo)致牙周微生物群失調(diào)，從而增加牙周炎患病的風(fēng)險(xiǎn)[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，全身健康與牙周炎具有相關(guān)性，如糖尿病、心血管疾病和腎臟疾病等慢性疾病通過(guò)一系列宿主免疫反應(yīng)影響牙周組織的健康[19-20]。牙齒缺失是影響老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的首要因素[5]。牙齒缺失導(dǎo)致患者出現(xiàn)咀嚼、進(jìn)食等功能障礙，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)不良可直接導(dǎo)致老年人衰弱，進(jìn)而影響老年人的身體機(jī)能，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[21]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員可采用《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》中[22]建議使用的初篩量表對(duì)老年住院患者進(jìn)行綜合評(píng)估（如生活習(xí)慣、慢性疾病史及營(yíng)養(yǎng)狀況等），篩查影響老年患者生活質(zhì)量的可逆危險(xiǎn)因素，從護(hù)理人員培訓(xùn)、口腔評(píng)估、口腔護(hù)理液及護(hù)理器具的選擇等方面進(jìn)行證據(jù)匯總，制訂和實(shí)施最佳的老年住院患者口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案，對(duì)提升老年住院患者的口腔健康和機(jī)體健康具有重要意義。

3.4 老年住院患者的口腔健康相關(guān)因素通過(guò)直接作用影響口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量路徑分析結(jié)果顯示，口腔健康狀況對(duì)腔健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響（P＜0.001），即口腔狀況越健康則其口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。老年人因生理功能減退、長(zhǎng)期口腔問(wèn)題的積累、服用多種藥物等因素，易出現(xiàn)牙周病、齲齒、牙齒缺失等口腔疾病[19]。嚴(yán)重的口腔疾病不僅影響全身健康，亦可引起社會(huì)功能和社會(huì)交往能力下降，進(jìn)一步導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降[1,19]。在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，老年住院患者的口腔評(píng)估和護(hù)理常被忽視。有研究數(shù)據(jù)顯示，32.71%的老年住院患者不能自行清潔口腔時(shí)，僅有2.31%得到由護(hù)士操作的口腔護(hù)理，21.26%獲得了陪護(hù)人員的口腔清潔幫助，9.14%未得到任何人幫助；此外，31.06%的患者在住院期間存在口腔不適，僅有5.73%的患者主動(dòng)告訴醫(yī)護(hù)人員[23]。因此，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年住院患者口腔健康的重視程度，對(duì)于促進(jìn)老年住院患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量具有重要意義。建議借用如視頻、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及手機(jī)應(yīng)用程序等現(xiàn)代化信息技術(shù)，對(duì)臨床護(hù)理人員開(kāi)展口腔健康的相關(guān)培訓(xùn)，以提升臨床護(hù)理人員口腔護(hù)理健康教育相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，從而有效改善老年住院患者的口腔護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而提高老年住院患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，吸煙狀況、飲酒狀況、慢性病種數(shù)、認(rèn)知功能、牙齒缺失數(shù)目和口腔健康狀況均可直接或間接影響老年住院患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)老年住院患者口腔健康狀況的評(píng)估及管理，制訂科學(xué)、合理的綜合性口腔護(hù)理常規(guī)和流程，以促進(jìn)患者的口腔健康，減少臨床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善疾病預(yù)后。本研究所納入研究對(duì)象的代表性和準(zhǔn)確性存在局限性，且納入的相關(guān)變量不全面，今后研究可選擇將其他可能因素納入分析，以進(jìn)一步完善老年住院患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的模型。