肖燕 周浩 陳瑞敏 紀(jì)曉新

乳腺癌（breast cancer）是由乳腺導(dǎo)管上皮及乳腺小葉發(fā)生癌變的一種惡性腫瘤，占我國(guó)女性惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅女性生命健康[1]。目前外科切除手術(shù)仍是治療乳腺癌的主要治療手段，但乳腺癌術(shù)后可引起淋巴水腫，降低患者上肢肌力，使患肢活動(dòng)能力受到損害，失去部分生活自理能力，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量都產(chǎn)生較大負(fù)面影響[2]。研究數(shù)據(jù)表明[3]，約45%的患者術(shù)后會(huì)并發(fā)不同程度的淋巴水腫?，F(xiàn)階段針對(duì)術(shù)后淋巴水腫多采用物理治療方法，主要包括專業(yè)淋巴引流、彈性繃帶加壓包扎、皮膚護(hù)理及功能鍛煉等，可取得較好療效，但對(duì)康復(fù)護(hù)理要求較高[4]?；颊叱鲈汉笠蚋鞣N因素影響，自我護(hù)理水平低，家庭、社區(qū)護(hù)理干預(yù)因隨意性較大、缺乏系統(tǒng)指導(dǎo)而導(dǎo)致效果不理想，進(jìn)而阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[5]。出院后延伸護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的延伸，患者出院后仍可以得到持續(xù)、直接、動(dòng)態(tài)的科學(xué)康復(fù)指導(dǎo)[6]。研究表明[7]，院后延伸護(hù)理保障了患者出院后繼續(xù)接受系統(tǒng)、全面、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，有效提升生活質(zhì)量，加快患者康復(fù)。FOCUS理論最早是由美國(guó)密歇根大學(xué)開(kāi)發(fā)，包括家庭參與（family involvement，F(xiàn)）、樂(lè)觀態(tài)度（optimistic attitude，O）、應(yīng)對(duì)效能（coping effectiveness，C）、減少不確定感（uncertainty reduction，U）、癥狀管理（symptom management，S），涵蓋了乳腺癌患者出院后延續(xù)護(hù)理中對(duì)患者具有重要影響的幾個(gè)維度，對(duì)患者進(jìn)行有效心理干預(yù)能產(chǎn)生積極的作用，同時(shí)家庭的大力支持對(duì)患者功能康復(fù)和良好預(yù)后意義重大[8]?；诖?，我院將基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌患者的臨床護(hù)理中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2021年12月醫(yī)院收治的乳腺癌患者60例為研究對(duì)象。納入條件：符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；接受手術(shù)治療；無(wú)意識(shí)障礙，有正常的溝通、交流能力。排除條件：乳腺癌晚期；伴有嚴(yán)重軀體疾?。恍姆喂δ懿蝗?；癌腫已發(fā)生嚴(yán)重軀體轉(zhuǎn)移；臨床資料不完整或中途出院。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組年齡32~66歲，平均44.32±2.15歲；文化程度：小學(xué)5例，初中5例，高中10例，大專及以上10例；癌癥分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期11例。觀察組年齡31~65歲，平均43.41±3.41歲；文化程度：小學(xué)6例，初中4例，高中11例，大專及以上9例；癌癥分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例。兩組患者年齡、學(xué)歷、癌癥分期的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者均對(duì)研究知情，并同意參與研究。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容有對(duì)患者進(jìn)行出院健康宣教，教會(huì)患者學(xué)會(huì)消腫治療方法，示范手法引流、繃帶使用等，叮囑患者在手法引流后進(jìn)行低彈性繃帶梯度式加壓包扎，干預(yù)15 d以上。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體方案如下。

1.2.1 成立FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理小組 選取1名護(hù)士長(zhǎng)、1名內(nèi)科醫(yī)師、1名淋巴水腫治療師、1名心理咨詢師、3名責(zé)任護(hù)士組成FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌小組各項(xiàng)工作任務(wù)。小組成員均具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，且具有本科及以上學(xué)歷。內(nèi)科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)整個(gè)治療過(guò)程中的協(xié)調(diào)和控制護(hù)理質(zhì)量、為延伸護(hù)理方案提供專業(yè)理論指導(dǎo)；淋巴水腫治療師主要負(fù)責(zé)淋巴水腫康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)和確定運(yùn)動(dòng)方案；心理咨詢師主要負(fù)責(zé)患者心理咨詢和指導(dǎo)。定期對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括FOCUS理論、并發(fā)淋巴水腫因素以及護(hù)理知識(shí)和技巧等，使各專業(yè)人員在護(hù)理過(guò)程中協(xié)調(diào)相互間的工作，執(zhí)行相互依賴任務(wù)，最大程度保證患者獲取安全、高效地護(hù)理服務(wù)。小組采用頭腦風(fēng)暴法討論制訂出FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案，并應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，在實(shí)施過(guò)程中不斷完善方案。

1.2.2 FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理 方案主要從FOCUS理論的五個(gè)方面對(duì)患者展開(kāi)3個(gè)月的干預(yù)，最終達(dá)到為乳腺癌患者提供信息和支持的目的。研究期間，每周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，每月進(jìn)行2次家庭訪視，不定期進(jìn)行視頻訪視，對(duì)患者淋巴水腫變化情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，對(duì)患者的各種治療方法進(jìn)行評(píng)估，檢測(cè)患者是否正確掌握使用繃帶及是否學(xué)會(huì)患肢功能鍛煉方法，對(duì)患肢6個(gè)部位的周徑情況進(jìn)行了解和記錄，對(duì)患者存在的問(wèn)題給予針對(duì)性指導(dǎo)；同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)工具，建立淋巴水腫健康教育公眾號(hào)，定期為患者推送相關(guān)知識(shí)和信息，增強(qiáng)患者治療信心和依從性，具體內(nèi)容如下。

（1）家庭參與：引導(dǎo)家屬給予患者全面支持和鼓勵(lì)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督，學(xué)會(huì)正確使用繃帶和消腫治療方法，及時(shí)給予患者幫助，為患者提供有效的家庭照護(hù)。

（2）樂(lè)觀態(tài)度：通過(guò)評(píng)估，掌握并確定問(wèn)題后，以問(wèn)題為中心，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，積極引導(dǎo)患者表達(dá)出內(nèi)心的真實(shí)感受，通過(guò)發(fā)散性思維進(jìn)行提問(wèn)，患者宣泄負(fù)性情緒時(shí)不予以評(píng)判，而是給予鼓勵(lì)和支持，患者表達(dá)情感的過(guò)程也是促進(jìn)其對(duì)自身問(wèn)題的重視程度，提升自我管理意識(shí)。

（3）應(yīng)對(duì)效能：從情緒、認(rèn)知、生理、行為等當(dāng)面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，幫助患者清晰明白存在的問(wèn)題，養(yǎng)成主動(dòng)思考疾病問(wèn)題的習(xí)慣，樹(shù)立自我管理意識(shí)，進(jìn)行個(gè)體化延伸護(hù)理；結(jié)合患者具體病情情況，與患者共同確定出院后的護(hù)理目標(biāo)，如淋巴水腫護(hù)理步驟、怎樣做可能預(yù)防淋巴水腫、術(shù)后如何進(jìn)行功能鍛煉，通過(guò)引導(dǎo)患者對(duì)淋巴水腫相關(guān)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行思考，明確自我護(hù)理責(zé)任，幫助患者明確設(shè)立目標(biāo)，強(qiáng)化自我管理意識(shí)。

（4）減少不確定感：根據(jù)共同制訂的護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理人員為患者提供專業(yè)的角色引導(dǎo)和宣教，結(jié)合患者自身病情、認(rèn)知水平制訂可實(shí)行的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)鼓勵(lì)患者親身探索解決問(wèn)題的方法，使其更能積極主動(dòng)地參與自我管理中，指導(dǎo)患者如何記錄好每個(gè)目標(biāo)和計(jì)劃，實(shí)施過(guò)程中如遇到問(wèn)題，護(hù)理人員及時(shí)予以專業(yè)指導(dǎo)。

（5）癥狀管理：指導(dǎo)患者練習(xí)爬墻，抓握、聳肩、環(huán)繞等運(yùn)動(dòng)，測(cè)血壓、輸液或采血等操作中避免在患肢上操作，患肢還需避免進(jìn)行劇烈、重復(fù)性動(dòng)作，同時(shí)需避免穿有壓力性緊繃袖子的衣服，以免影響或限制患肢血液循環(huán)；采用開(kāi)放式提問(wèn)方式對(duì)實(shí)施結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者取得的成功經(jīng)驗(yàn)予以肯定，增強(qiáng)患者自信心。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）上肢淋巴水腫程度：采用軟尺測(cè)量患者患側(cè)和健側(cè)的虎口、腕橫紋、腕橫紋上10 cm 、肘窩、肘窩上10 cm 、腋窩下周徑，如患側(cè)和健側(cè)周徑差值＜3 cm為輕度水腫；差值為3~5 cm為中度水腫 ；差值＞5 cm為重度水腫。

（2）上肢功能康復(fù)情況： 從患者患肢外展角度和上舉高度來(lái)評(píng)定上肢功能康復(fù)程度，護(hù)理前后上舉高度差值＞20 cm，外展角度大于180°為優(yōu)；護(hù)理前后上舉高度差值10~20 cm，外展角度可達(dá)90°~180°為良；護(hù)理前后上舉高度差值＜10 cm，外展角度達(dá)小于90°為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。

（3）生活質(zhì)量：采用乳腺癌患者生活質(zhì)量量表[9]比較兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分，該量表主要包括功能、生理、情感以及社會(huì)家庭狀況、附加關(guān)注5個(gè)維度共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后的上肢淋巴水腫情況比較

實(shí)施基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組上肢淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，水腫中、重度率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后的上肢淋巴水腫情況比較

2.2 兩組干預(yù)后的上肢功能康復(fù)情況比較

實(shí)施基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組上肢功能康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)后的上肢功能康復(fù)情況比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)施基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

乳腺癌是乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞在各種內(nèi)外致癌因素的作用下，細(xì)胞失去正常特性而異常增生，超過(guò)自我修復(fù)限度而發(fā)生癌變的一種惡性腫瘤疾病[10]。目前外科手術(shù)仍是治療乳腺癌的主要方法，可有效延長(zhǎng)患者生存期，術(shù)后康復(fù)患者的數(shù)量不斷增加，但因手術(shù)切除范圍較大，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也很大，切除術(shù)中對(duì)患者腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，不可避免的會(huì)傷及或阻塞淋巴管，造成淋巴回流受阻，從而引起患者患肢沉重、腫脹、疼痛等，嚴(yán)重時(shí)患者上肢無(wú)法進(jìn)行活動(dòng)，影響患者康復(fù)和生活質(zhì)量[11]?；颊叱鲈汉笾饕揽烤蛹易o(hù)理，患者及家屬成為疾病護(hù)理的主要承擔(dān)者，但因缺乏專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)，患者自我管理能力處于低水平，自我管理意識(shí)薄弱，術(shù)后康復(fù)效果不樂(lè)觀[12]。延伸護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的有效延續(xù)，可保障患者居家護(hù)理的專業(yè)性和可靠性[13]。因此，如何提高乳腺癌患者出院后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，從而幫助患者緩解上肢淋巴水腫，促進(jìn)上肢功能康復(fù)和提高生活質(zhì)量是臨床護(hù)理中亟待解決的問(wèn)題。FOCUS理論已廣泛應(yīng)用于家庭干預(yù)、夫妻干預(yù)等方面，皆取得較好效果?；颊咴诨疾『螅瑯O其渴望家庭和社會(huì)的支持，F(xiàn)OCUS理論延續(xù)護(hù)理為患者提供相關(guān)信息和情感支持，提高了患者社會(huì)-家庭支持，應(yīng)對(duì)策略和癥狀管理也可有效促進(jìn)患者功能康復(fù)[14]。

本研究將基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌患者的臨床護(hù)理中，通過(guò)成立干預(yù)小組，從家庭參與、樂(lè)觀態(tài)度等方面對(duì)患者展開(kāi)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，實(shí)施基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組上肢淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，水腫中、重度率低于對(duì)照組，觀察組上肢功能康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理通過(guò)五個(gè)方面明確目標(biāo)、制訂可實(shí)行方案，通過(guò)有效的淋巴引流護(hù)理、出院后監(jiān)督指導(dǎo)，可提高患者的自我護(hù)理效能，患者受到專業(yè)院后護(hù)理，從而有效緩解上肢淋巴水腫情況并促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，這與潘玉娟等[15]相關(guān)研究結(jié)果一致。基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理，使患者及家屬高度參與護(hù)理管理過(guò)程中，樹(shù)立了正確的認(rèn)識(shí)，可以主動(dòng)表達(dá)對(duì)淋巴水腫管理的需求，從而較好地控制淋巴水腫程度，使術(shù)后康復(fù)效果最大化，從而有效提升患者生活質(zhì)量，這與程黎等[16]相關(guān)研究結(jié)果一致。由此可以看出，基于FOCUS理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可緩解乳腺癌患者上肢淋巴水腫癥狀，促進(jìn)上肢功能康復(fù)，有效提高生活質(zhì)量水平。本研究的不足之處：①樣本選取量較少，且樣本都來(lái)自一家醫(yī)院，選取范圍較窄；②因?yàn)楣ぷ髁亢蜁r(shí)間的約束，干預(yù)時(shí)間較短，且在干預(yù)過(guò)程中摻雜了部分混雜因素；③FOCUS理論應(yīng)用在延續(xù)護(hù)理中的研究較少，缺乏借鑒和認(rèn)知，理論的運(yùn)用還不夠成熟。今后需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，并加強(qiáng)理論與患者實(shí)際情況的結(jié)合，探討出更深刻的理論內(nèi)涵及應(yīng)用效果。