楊海榮 王愛鳳 錢小娟

結直腸癌是指機體在多重不良因素的干擾下，導致大腸上皮細胞發(fā)生病理性惡性增生的普外科系統(tǒng)疾病[1]，常表現(xiàn)為排便習慣改變、里急后重感明顯、血便及黏液便等癥狀。如果患者癥狀持續(xù)加重惡化，還會引發(fā)重癥貧血、營養(yǎng)不良及周圍器官浸潤衰竭等并發(fā)癥，臨床上需要采取早期積極干預手段[2]。通常癌腫及其周圍組織徹底切除的手術治療，可有效控制癌細胞的轉移與擴散，成為臨床治療中的重要部分[3]。但由于患者年齡較大，在長期疾病折磨下，機體對于外界的免疫力呈逐漸下降趨勢，且在手術應激刺激下，機體處于高消耗、高代謝的狀態(tài)，增加了營養(yǎng)不良等風險，影響術后恢復效果[4]。因此，對老年結直腸癌患者采取高質量、精細化的康復護理干預十分關鍵。本研究對結直腸癌術后患者采取營養(yǎng)狀態(tài)分級評估下個體化康復護理干預，取得了較好的的臨床效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月—2021年12月醫(yī)院肛腸外科接收的老年結直腸癌術后患者92例，根據(jù)組間基本特征可比的原則將其分為對照組和觀察組，每組46例。納入條件：經(jīng)由肝功能、便潛血試驗、結腸鏡檢查、血常規(guī)、組織病理學檢查等，符合結直腸癌診斷標準者[5]；首次發(fā)病者；臨床資料完整，符合手術指征。排除條件：合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血功能障礙者；近3個月內(nèi)有盆腔、顱腦、胸腔等臟器器官大型手術既往史者；近期服用影響胃腸動力藥物者；合并阿爾茨海默癥、急性心肌梗死及出血性腦卒中發(fā)病期者。對照組中男29例，女17例；年齡58~78歲，平均64.75±3.25歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ~Ⅲ期34例。觀察組中男28例，女18例；年齡57~79歲，平均64.66±3.34歲；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ~Ⅲ期35例。兩組患者年齡、性別、TNM分期等臨床基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。患者了解研究實情，并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復護理干預。護理人員將結直腸癌疾病相關專業(yè)知識、院內(nèi)部環(huán)境及科室規(guī)章制度，對患者及其家屬進行告知與熟悉。術后關注患者機體及病程情況變化，制定膳食營養(yǎng)計劃與運動康復計劃。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施營養(yǎng)狀態(tài)分級評估個體化康復護理干預，具體措施如下。

（1）營養(yǎng)評估指標：護理人員在營養(yǎng)咨詢師的聯(lián)合協(xié)助下，通過使用1994年Guigoz 等開發(fā)應用微型營養(yǎng)評估法（mini nutritional assessment，MNA），主要包括18項條目4和維度。①飲食評估。用餐頻率、液體攝入情況、食欲情況、有無自主進食、攝入餐食種類、食物攝入情況等6項條目。②人體測量學標準。上臂肌圍AMC、體質指數(shù)BMI、體重丟失百分比、腓腸肌圍等4項條目。③主觀評定。營養(yǎng)狀態(tài)及自我健康評估等2項條目。④整體評價。用藥情況、運動能力、病情變化、心理疾病史、日常生活及皮膚完整性等6項條目，滿分為30分，低風險：>24分以上；中風險：17~23.9分；高風險：<17分以下，分數(shù)越高說明患者營養(yǎng)狀態(tài)越好，在營養(yǎng)、康復及心理師的協(xié)助下，制定康復護理干預對策。

（2）疾病認知干預：經(jīng)篩查患者營養(yǎng)處于無風險或低風險，護理人員告知患者在食物選取時，應挑選膳食纖維較高、易消化、低脂肪、高蛋白質的常規(guī)性質食物，禁止油炸、生冷、辛辣等刺激食物的攝入。護理人員在醫(yī)學學術研究網(wǎng)站的借助下，搜索與結直腸癌疾病成因、癥狀、并發(fā)癥、治療手段、術前檢查、手術流程、術后自我護理注意事項、康復鍛煉及膳食選擇等文獻，根據(jù)患者知識理解能力與臨床實踐操作的可行性，從中挑選疾病相關的內(nèi)容，進行總結優(yōu)化，將其制作成圖片文字配合、時長約為25 min左右的視頻模擬演示，對患者進行一對一床前疾病健康宣教。對于初入院患者，對其姓名、病床號、聯(lián)系方式、手術日期及疾病相關檢查結果等資料進行詳細詢問，總結制定成電子信息檔案，實時將患者生化實驗室或影像學檢查結果上傳。指導患者或家屬，登錄本院公眾號，正確輸入姓名與病歷號，獲取自身的電子檔案。告知患者掃碼關注加入結直腸癌術后交流溝通微信群，定期在群內(nèi)推送與結直腸癌疾病相關的專業(yè)知識與自我護理注意事項、文章或鏈接，督促患者進行積極瀏覽閱讀，告知患者可實時在線詢問，專業(yè)護理人員為其進行解答。定期組織患者參與結直腸癌健康知識講座，邀請肛腸外科權威專家進行講說，講座主題圍繞“結直腸癌疾病產(chǎn)生及危害性”“術后自我護理的重要性”“術后攝食種類的選擇與控制”“術后康復運動的積極意義”等，在微信群內(nèi)告知講座時間及講座內(nèi)容，以順序接龍的方式，預訂參與名額?；颊叩竭_后引領其簽到后入場，專家解說的同時，護理人員從旁協(xié)助其解答患者提出的問題，每周舉辦2~3次，每次時間控制在40~45 min。

（3）胃腸康復運動：待患者麻醉藥效完全消散意識清醒后，在康復治療師的聯(lián)合指導下，協(xié)助患者進行早期被動、主動康復運動。待患者意識完全清醒后，護理人員以適當力度由雙下肢-膝關節(jié)-臀-背部-肩頸-上肢-肘關節(jié)等順序進行按摩揉搓，約20~25 min。待患者四肢、軀體肌肉功能感知逐漸恢復，引導患者進行床上主動肌肉收縮放松與關節(jié)運動，主要包括踝、腕關節(jié)旋轉順、逆時針各10圈，膝、肘關節(jié)屈曲、伸展等，每天早、中、晚各1次，每次持續(xù)20~25 min。手術結束24~30 h，對于體質恢復較好患者，可鼓勵其進行早期床邊床旁活動：雙腿著地，雙手支撐床沿每次10~20 min，當患者感覺無異常時，可床旁站立5~10 min，每天2次。對于年齡較大，機體恢復速度較慢患者，下床時間控制在手術48 h后，可鼓勵患者進行早期下床、病室內(nèi)緩慢行走等活動，根據(jù)半臥位-坐位-床邊坐-下床后床邊活動-室內(nèi)活動-室外活動等循序漸進的原則進行康復訓練，每次運動時間控制在15~20 min左右，每天2次，連續(xù)6~8 d。同時，護理人員依照著患者自身飲食習慣及愛好，尋找與之相關的飲食圖片或視頻，例如風味人間、舌尖上的中國等視頻短片，每天進食前30~40 min協(xié)助其進行觀看，每次觀看時間約為15~20 min,每天3次。同時，結直腸癌手術結束24~48 h后，待肛門或人工造口恢復通氣后，對于營養(yǎng)風險篩查存在一定程度上的風險患者，經(jīng)口攝入溫水，首飲水控制在50 ml，30 min后可再次飲水50 ml，無不適后可繼續(xù)飲水。有吻合口患者恢復通氣后適當延遲24 h再試飲水,以免發(fā)生吻合口瘺。

（4）科學膳食營養(yǎng)支持：經(jīng)篩查營養(yǎng)狀態(tài)存在風險患者，護理人員遵循醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)補給的方式，選取脂肪乳、葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)素，以每分鐘30~40滴的輸注速度，經(jīng)靜脈管道輸注的形式給予患者營養(yǎng)補給，每天1440~1920 ml。可經(jīng)口進食無刺激、咸甜適宜的雞湯、去油肉湯、米湯等清流質飲食，每天4~6餐牛奶、各類去油湯品等流質飲食。隨著患者胃腸功能逐漸恢復，護理人員可在營養(yǎng)咨詢師的指導下，按照攝入均衡的原則，由雞蛋110 g、鮮榨綠葉蔬菜汁250 ml、鮮牛奶200 ml、鮮豆腐45 g、鹽1.5 g、植物油8 g、純凈水350 ml、精瘦碎肉沫65 g等，保證蛋白質占總內(nèi)容物的15%~20%、脂肪約占比30%~35%、碳水化合物約25%~30%，加工混勻配比，制成總熱量在40~45 Kcal/（kg·d）,總容量約為800~1000 ml的膳食勻漿液。在經(jīng)口喂養(yǎng)攝入前，可將其加熱至40 ℃左右，以單口喂養(yǎng)量<15 ml以下，單次喂養(yǎng)量200~300 ml、兩次喂養(yǎng)時間間隔約2~3 h的規(guī)律標準，對患者進行營養(yǎng)膳食支持，并采取少量多次的喂養(yǎng)原則，每天4~6次，連續(xù)喂養(yǎng)2~3 d后，再次對患者進行營養(yǎng)評估。在關注患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時，護理人員還需增加對患者手術創(chuàng)口周圍皮膚紅腫情況、疼痛感知程度及心理狀態(tài)變化情況等觀察與評估。對于情緒及心理狀態(tài)處于不良狀態(tài)的患者，護理人員聯(lián)合心理咨詢師，對其進行共情式心理疏導，引導患者將自身擔憂與干擾心理狀態(tài)的因素進行闡述，在患者講述過程中，護理人員應保持認真傾聽的狀態(tài)，適當給予患者眼神及言語上的安慰與支持鼓勵。對于自我感知創(chuàng)口周圍疼痛或不適患者，護理人員可告知其屬于正?，F(xiàn)象，不必采取治療措施。對于疼痛感知超出自身機體承受范圍內(nèi)者，護理人員遵循醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥物治療。

1.3 觀察指標

（1）自我效能：通過使用自我效能評估量表，主要包括完成自我管理、一般自我效能、應對問題、達成結果等四個維度，每個維度滿分為10分，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87，分數(shù)越高說明自我效能感越好[6]。

（2）胃腸功能恢復：觀察記錄患者首次肛門排氣、首次排便、下床活動、平均住院時間等胃腸功能恢復指標情況。

（3）疼痛：應用視覺模擬評估（VAS）量表，對患者進行綜合評價，滿分為10分，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.86，分數(shù)越高說明患者疼痛感知越重[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，各時點及組間均數(shù)比較采用雙因素方差分析。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者自我效能情況比較

干預前，兩組患者完成自我管理、一般自我效能、應對問題、達成結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患者在完成自我管理、一般自我效能、應對問題、達成結果評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后自我效能情況比較（分）

2.2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較

觀察組患者在首次肛門排氣、首次排便、下床活動、平均住院時間短于對照組 ，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較

2.3 兩組患者不同時間節(jié)點內(nèi)疼痛變化情況比較

兩組患者VAS隨時間均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間<0.05）；各時點均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間<0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間段內(nèi)疼痛變化情況比較（分）

3 討論

結直腸癌作為消化系統(tǒng)中發(fā)病率、病死率相對較高的惡性疾病之一，據(jù)鄭瑩等[8]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在國際癌癥系統(tǒng)中，結直腸癌年新發(fā)率約180萬例，死亡約88萬例，位居惡性腫瘤死亡中的第2位。而我國結直腸癌年發(fā)生率約38.8萬例，死亡率達至18.7萬例，于全部惡性腫瘤死亡疾病中順位第5，若不及時加以手段控制，癌細胞轉移擴散，對患者生命健康產(chǎn)生較為嚴重的威脅，引起了醫(yī)學研究者及人們的高度重視[9]。臨床常采用外科手術切除的治療措施，雖可有效改善患者臨床癥狀，但由于患者在年齡偏大、手術疼痛應激刺激等不良因素的影響下，易增加患者營養(yǎng)不良的發(fā)生概率，患者自身對于疾病認知不足，治療護理工作的配合程度相對較差[10]。再加上，護理人員仍采取傳統(tǒng)護理理念，忽視了患者機體康復的心理及生理需求，術后機體恢復效果不佳[11]。因此，采取具體化、有計劃全面系統(tǒng)的康復護理干預尤為重要。

營養(yǎng)狀態(tài)分級評估個體化康復護理干預是指以促使患者術后機體早期康復為護理目標，在營養(yǎng)咨詢師的指導協(xié)助下，通過借助營養(yǎng)狀態(tài)評估量表，結合患者自身實際病程情況，根據(jù)風險等級的不同，制定符合個體間差異化的康復護理干預對策[12]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理干預的對照組患者相比，觀察組患者自我效能水平，強化趨勢提升。護理人員在滿足患者自身營養(yǎng)需求的同時，借助現(xiàn)代化科學技術手段，將結直腸癌疾病相關專業(yè)知識，以較為科技化、實時性的手段進行傳播，強化患者對于疾病健康的確切認知，加強患者自我防控預防護理意識，遵循醫(yī)護人員的指導，提高治療的配合與依從性[13]。有報道稱，在康復治療師的協(xié)同指導下，鼓勵患者進行早期被動、主動康復訓練，促使機體各部位肌肉在不斷刺激下改善臟腑功能狀態(tài)，加速外周血液運行速度。聯(lián)合視覺感官刺激，激發(fā)患者食欲，促使胃腸功能恢復，提高胃腸蠕動頻率，利于患者早期排氣，提高術后恢復效果[14]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著干預時間的不斷推移，觀察組患者疼痛感知程度呈漸趨下降狀態(tài)。由此可見，護理人員通過腸內(nèi)外聯(lián)合給予營養(yǎng)支持的方法，保證患者術后機體免疫、抵御能力逐步恢復正常，增強機體對于營養(yǎng)物質的吸收[15]。同時，心理咨詢師共情式心理干預與正性引導，利于紓解患者焦慮、消極的不良心理狀態(tài)，分散患者注意力，提高機體舒適程度，降低其對于創(chuàng)口疼痛的重視程度。

綜上所述，對本院肛腸外科接收的結直腸癌手術治療患者，采取營養(yǎng)狀態(tài)分級評估個體化康復護理干預對策，在提高患者自我護理效能水平、加強胃腸功能恢復的同時，還有助于減輕患者對于疼痛的敏感程度，為患者早期康復、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。本研究不足之處在于選擇患者僅限于本院，具有局限性，以后需多與外院聯(lián)合進行研究。