蘇文韜

手部作為在日常生活勞動中具有較多暴露機會 且無太多保護的重要器官[1]，掌指關節(jié)骨折是手外科臨床中常見的創(chuàng)傷性疾病，因掌指骨較為復雜的周圍組織結構，且參與構成指間關節(jié)和腕掌關節(jié)，若沒能及時獲得臨床的有效治療，將對手部功能的恢復造成很大影響。掌指骨骨折較于其他部位骨折的手術治療，損傷范圍雖小，卻以具有輕便固定、解剖復位，以及早期功能鍛煉該3大精細原則和要求，且穿針過程中易造成短縮移位、難以固定、關節(jié)面損傷與骨折成角現象，導致患者無法進行早期功能鍛煉而影響關節(jié)活動等缺點[2-3]。有關研究表明[4]，掌指骨骨折圍手術期患者，根據個體受傷嚴重程度情況、吸收棒固定的牢固程度與患肢軟組織條件進行的早期功能鍛煉，可促進手部功能的恢復?；诖?，本研究探討強化康復護理聯(lián)合虛擬現實訓練在掌指骨骨折患者中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年1月醫(yī)院收治的掌指骨骨折患者60例為研究對象。納入條件：經臨床X片和CT等檢查確診為掌指骨骨折；均為外傷所致。排除條件：病理性骨折；合并大片的軟組織及神經缺損；非手術治療；病歷資料記錄不全；伴有意識不清或失語癥狀。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男11例，女19例；年齡20~73歲，平均58.05±10.17歲；骨折部位：掌骨22例，指骨8例；致傷原因：運動傷13例，交通傷8例，墜落傷3例，其他6例。觀察組中男16例，女14例；年齡22~69歲，平均56.13±12.54歲；骨折部位：掌骨16例，指骨14例；致傷原因：運動傷8例，交通傷12例，墜落傷6例，其他4例。兩組患者性別、年齡、骨折部位與致傷原因的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；患者自愿參加研究，并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理，營造良好就診環(huán)境以拉近護患關系，術前評估有無手術禁忌證、應用預防性抗生素、術后根據滲血情況遵醫(yī)囑及時換藥，給予消腫止痛、飲食指導和心理疏導，待愈合后拆線，并逐步進行功能鍛煉。觀察組在此基礎上實施強化康復護理聯(lián)合虛擬現實訓練干預，具體操作如下：

（1）建立專業(yè)護理干預小組：由本院專科主治醫(yī)師、主管護師及康復治療師各1名以及4名專科護士共同組成專業(yè)護理干預小組，在統(tǒng)一綜合康復訓練操作與流程培訓后，由主治醫(yī)師制訂各成員的崗位職責及護理計劃，并同康復治療師制訂術后綜合康復鍛煉方案；康復治療師指導患者進行康復鍛煉且評價康復結局；主管護師協(xié)助上級指示完善護理內容細節(jié)，督促護理實施進度；?？谱o士即收集并分析患者臨床個體信息資料。在共同查閱國內外相關研究課題，結合本院患者病情制訂綜合康復方案大綱，期間可采取適當修訂與調整，以確保護理方案的質量。

（2）量化訓練等級標準：參照易于掌握、內容依次遞進的活動量表[5]（IMS），在循證專家護理意見及與查閱有關文獻的基礎上，將量表分為4個時間段的重點康復節(jié)點，以0~10分評估患者手部功能狀態(tài)。其中0~3分歸于1級被動康復；4~6分則實施2級主動康復訓練；7~10分即為可進行獨立鍛煉的3級康復鍛煉。本研究參照的IMS量表加權Kappa系數為0.69~0.83，符合醫(yī)護人員對患者活動功能的評估，評分越高表示其活動能力的康復效果越強，說明臨床可對其康復訓練的活動給予更長的時間與強度，見表1。

表1 分期強化性重點康復計劃

（3）虛擬現實訓練：選用基于虛擬現實技術的Bio Flex-FP姿勢控制訓練系統(tǒng)，指導患者站于采集板上，其重心位置和移動軌跡就會顯示在評估界面上，戴上虛擬現實眼鏡和伴有640×480分辨率的頭盔，即時提供患者視聽覺反饋。同時插入高性能的SGI圖形工作站硬件，存在R10000CPU、圖形發(fā)生器和56 M內存，滿足患者對虛擬環(huán)境生成的有空間定位、數據手套使用和音響設備的實時需求。其中數據手套由于在手指關節(jié)處擬定了應力傳感器，可探測患者整個手的移動，可捕捉到每根手指的相對屈伸與移動。且護理人員穿戴數據手套之后，可通過計算機進行采樣并進行數據處理，實現人與虛擬環(huán)境之間的交互?；颊哌M入訓練界面后可自由選擇大魚吃小魚、采蘑菇和鳳凰飛翔等游戲訓練，護理人員根據患者個體病情選擇適宜的難易程度，指導患者根據相關提示做出躲避、指關節(jié)伸展、跑動等動作，訓練周期為每周5次，每次30~45 min。同時使用層次分析法評測不同患者的訓練和病情恢復進度，算出其訓練和康復的綜合成績，繼而更好的反應和擬定訓練系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標

（1）掌指骨骨折關節(jié)功能恢復情況：采用TAFS系統(tǒng)對兩組患者干預1個月后的掌指關節(jié)屈曲度進行評價[6]，2~5指掌指關節(jié)和拇指掌指關節(jié)至指間關節(jié)總主動屈曲度分別為＞220°及＞120°為優(yōu)；均180°~220°為良；均＜180°為差。

（2）并發(fā)癥情況：主要包括畸形愈合、肌腱粘連、釘道感染、內固定松動和關節(jié)僵硬等。

（3）躁動情況：采用Ramsay鎮(zhèn)靜躁動分級量表[7]對患者干預后躁動情況進行分級評價，分為4級，其中0級（1~2分）：無躁動，患者表現安靜，可合作；1級（3~4分）：輕度躁動，需搖動喚醒；2級（5~6分）：重度躁動，無刺激時也無法平靜，表現為持續(xù)呻吟；3級（7分）：重度躁動，表現為劇烈掙扎，需外力按壓四肢。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者關節(jié)功能恢復情況比較

實施強化康復護理聯(lián)合虛擬現實訓練干預后，觀察組患者的關節(jié)功能恢復程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者關節(jié)功能恢復情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實施強化康復護理聯(lián)合虛擬現實訓練干預后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者躁動程度比較

實施強化康復護理聯(lián)合虛擬現實訓練干預后，觀察組患者躁動程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 掌指骨骨折病癥分析及護理現狀

手部作為人體勞動的重要媒介，掌指骨骨折患者往往因骨間肌肉牽拉而導致局部組織向掌側位移，進而導致指伸肌腱發(fā)生端離，由于該部位的解剖結構較為精密，活動量較大且常伴有神經和血管方面的綜合性損傷，造成預后周期漫長并影響臨床治療效果[8]。掌指骨骨折患者通常需配合輔助用具，對局部組織進行切開復位，同時其金屬內固定材料以可隨意改變形狀、強度高并易于保存的外形特點，成為現臨床使用最為廣泛的內固定材料[9]。若臨床手術治療不當，將引起患者近指間關節(jié)僵硬而影響手部的抓握功能，且患者因恐懼、消極等負面情緒困擾，大多不愿主動進行康復鍛煉，致使關節(jié)出現攣縮、僵硬等異常嚴重現象[10]。據多個臨床研究表明[11]，指骨生理功能可直接影響手部精細活動的完成度，現臨床針對掌指骨骨折患者大多采用舒適/多樣性護理干預，通常欠缺一定精準/規(guī)范性，因此，為優(yōu)化患者術后早期功能康復鍛煉，據個體病情特征展開康復護理，對進一步提升護理效果尤為重要。

3.2 強化康復護理聯(lián)合虛擬現實訓練的應用分析

手指部位骨質連續(xù)/完整性的破壞可見于各個不同節(jié)段[12]，目前臨床對指骨骨折的相關認識包括骨折具體分型、康復、損傷機制和治療方案等，全方面的穩(wěn)定整體治療方可恢復手部關節(jié)功能。尤其是術后系統(tǒng)合理的功能鍛煉方案，對松解患肢局部粘連、預防肌肉體積縮小以獲得較大的活動范圍，是骨傷科術后治療的重要部分[13]。因此，本研究在成立專業(yè)護理干預小組后量化訓練等級標準，遵循循序漸進的生理運動規(guī)律，在對患者病理指標等基本特征進行準確評估的基礎上，實施被/主動鍛煉、精細技能訓練等環(huán)節(jié)，幫助患者穩(wěn)步提升指關節(jié)功能[14]。經研究結果顯示，干預后，觀察組患者的掌指關節(jié)功能優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，躁動程度低于對照組。分析原因在于本研究考慮到指關節(jié)是完成精細活動的結構基礎，保障血管與肌肉等復雜結構的完善性尤為重要，故而對各項康復訓練動作的鍛煉組數、重復次數、保持及間休時間、逐一進行了量化設計，使預后康復效果有依可循，同時充分利用患者康復的主觀能動性，促進局部病灶的功能恢復[15]。虛擬現實訓練是基于動作學習與控制理論的新興康復技術[16]，本研究通過圖像與計算機等技術，為患者模擬豐富的生活情境，調動患者的參與積極性，減少躁動現象。同時游戲中的動/靜態(tài)游戲姿勢，能夠很好地控制和協(xié)調患者掌指骨功能，且空間定位與數據手套的使用，讓患者獲知自身空間定位，探測整個手的移動，以及捕捉到每根手指的相對屈伸和移動，提升患者鍛煉依從性以促進損傷與功能修復，減少不良并發(fā)癥[17]。

4 小結

對掌指骨骨折患者實施強化康復護理聯(lián)合虛擬現實訓練，可提升其掌指關節(jié)功能的恢復效果，緩解損傷疼痛以減少躁動及諸多不良并發(fā)癥現象，提高預后恢復質量。但本研究樣本量較小，且樣本量來源單一，評價標準主觀性較強，應在今后的研究中進一步擴大樣本量和樣本來源，增加客觀評價指標，為臨床干預提供理論依據。