蘇文韜

手部作為在日常生活勞動(dòng)中具有較多暴露機(jī)會(huì) 且無太多保護(hù)的重要器官[1]，掌指關(guān)節(jié)骨折是手外科臨床中常見的創(chuàng)傷性疾病，因掌指骨較為復(fù)雜的周圍組織結(jié)構(gòu)，且參與構(gòu)成指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)，若沒能及時(shí)獲得臨床的有效治療，將對手部功能的恢復(fù)造成很大影響。掌指骨骨折較于其他部位骨折的手術(shù)治療，損傷范圍雖小，卻以具有輕便固定、解剖復(fù)位，以及早期功能鍛煉該3大精細(xì)原則和要求，且穿針過程中易造成短縮移位、難以固定、關(guān)節(jié)面損傷與骨折成角現(xiàn)象，導(dǎo)致患者無法進(jìn)行早期功能鍛煉而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)等缺點(diǎn)[2-3]。有關(guān)研究表明[4]，掌指骨骨折圍手術(shù)期患者，根據(jù)個(gè)體受傷嚴(yán)重程度情況、吸收棒固定的牢固程度與患肢軟組織條件進(jìn)行的早期功能鍛煉，可促進(jìn)手部功能的恢復(fù)?；诖耍狙芯刻接憦?qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練在掌指骨骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年1月醫(yī)院收治的掌指骨骨折患者60例為研究對象。納入條件：經(jīng)臨床X片和CT等檢查確診為掌指骨骨折；均為外傷所致。排除條件：病理性骨折；合并大片的軟組織及神經(jīng)缺損；非手術(shù)治療；病歷資料記錄不全；伴有意識不清或失語癥狀。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男11例，女19例；年齡20~73歲，平均58.05±10.17歲；骨折部位：掌骨22例，指骨8例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷13例，交通傷8例，墜落傷3例，其他6例。觀察組中男16例，女14例；年齡22~69歲，平均56.13±12.54歲；骨折部位：掌骨16例，指骨14例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷8例，交通傷12例，墜落傷6例，其他4例。兩組患者性別、年齡、骨折部位與致傷原因的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者自愿參加研究，并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，營造良好就診環(huán)境以拉近護(hù)患關(guān)系，術(shù)前評估有無手術(shù)禁忌證、應(yīng)用預(yù)防性抗生素、術(shù)后根據(jù)滲血情況遵醫(yī)囑及時(shí)換藥，給予消腫止痛、飲食指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，待愈合后拆線，并逐步進(jìn)行功能鍛煉。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練干預(yù)，具體操作如下：

（1）建立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組：由本院?？浦髦吾t(yī)師、主管護(hù)師及康復(fù)治療師各1名以及4名?？谱o(hù)士共同組成專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組，在統(tǒng)一綜合康復(fù)訓(xùn)練操作與流程培訓(xùn)后，由主治醫(yī)師制訂各成員的崗位職責(zé)及護(hù)理計(jì)劃，并同康復(fù)治療師制訂術(shù)后綜合康復(fù)鍛煉方案；康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉且評價(jià)康復(fù)結(jié)局；主管護(hù)師協(xié)助上級指示完善護(hù)理內(nèi)容細(xì)節(jié)，督促護(hù)理實(shí)施進(jìn)度；?？谱o(hù)士即收集并分析患者臨床個(gè)體信息資料。在共同查閱國內(nèi)外相關(guān)研究課題，結(jié)合本院患者病情制訂綜合康復(fù)方案大綱，期間可采取適當(dāng)修訂與調(diào)整，以確保護(hù)理方案的質(zhì)量。

（2）量化訓(xùn)練等級標(biāo)準(zhǔn)：參照易于掌握、內(nèi)容依次遞進(jìn)的活動(dòng)量表[5]（IMS），在循證專家護(hù)理意見及與查閱有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將量表分為4個(gè)時(shí)間段的重點(diǎn)康復(fù)節(jié)點(diǎn)，以0~10分評估患者手部功能狀態(tài)。其中0~3分歸于1級被動(dòng)康復(fù)；4~6分則實(shí)施2級主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；7~10分即為可進(jìn)行獨(dú)立鍛煉的3級康復(fù)鍛煉。本研究參照的IMS量表加權(quán)Kappa系數(shù)為0.69~0.83，符合醫(yī)護(hù)人員對患者活動(dòng)功能的評估，評分越高表示其活動(dòng)能力的康復(fù)效果越強(qiáng)，說明臨床可對其康復(fù)訓(xùn)練的活動(dòng)給予更長的時(shí)間與強(qiáng)度，見表1。

表1 分期強(qiáng)化性重點(diǎn)康復(fù)計(jì)劃

（3）虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練：選用基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的Bio Flex-FP姿勢控制訓(xùn)練系統(tǒng)，指導(dǎo)患者站于采集板上，其重心位置和移動(dòng)軌跡就會(huì)顯示在評估界面上，戴上虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡和伴有640×480分辨率的頭盔，即時(shí)提供患者視聽覺反饋。同時(shí)插入高性能的SGI圖形工作站硬件，存在R10000CPU、圖形發(fā)生器和56 M內(nèi)存，滿足患者對虛擬環(huán)境生成的有空間定位、數(shù)據(jù)手套使用和音響設(shè)備的實(shí)時(shí)需求。其中數(shù)據(jù)手套由于在手指關(guān)節(jié)處擬定了應(yīng)力傳感器，可探測患者整個(gè)手的移動(dòng)，可捕捉到每根手指的相對屈伸與移動(dòng)。且護(hù)理人員穿戴數(shù)據(jù)手套之后，可通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行采樣并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，實(shí)現(xiàn)人與虛擬環(huán)境之間的交互?；颊哌M(jìn)入訓(xùn)練界面后可自由選擇大魚吃小魚、采蘑菇和鳳凰飛翔等游戲訓(xùn)練，護(hù)理人員根據(jù)患者個(gè)體病情選擇適宜的難易程度，指導(dǎo)患者根據(jù)相關(guān)提示做出躲避、指關(guān)節(jié)伸展、跑動(dòng)等動(dòng)作，訓(xùn)練周期為每周5次，每次30~45 min。同時(shí)使用層次分析法評測不同患者的訓(xùn)練和病情恢復(fù)進(jìn)度，算出其訓(xùn)練和康復(fù)的綜合成績，繼而更好的反應(yīng)和擬定訓(xùn)練系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）掌指骨骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用TAFS系統(tǒng)對兩組患者干預(yù)1個(gè)月后的掌指關(guān)節(jié)屈曲度進(jìn)行評價(jià)[6]，2~5指掌指關(guān)節(jié)和拇指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)總主動(dòng)屈曲度分別為＞220°及＞120°為優(yōu)；均180°~220°為良；均＜180°為差。

（2）并發(fā)癥情況：主要包括畸形愈合、肌腱粘連、釘?shù)栏腥尽?nèi)固定松動(dòng)和關(guān)節(jié)僵硬等。

（3）躁動(dòng)情況：采用Ramsay鎮(zhèn)靜躁動(dòng)分級量表[7]對患者干預(yù)后躁動(dòng)情況進(jìn)行分級評價(jià)，分為4級，其中0級（1~2分）：無躁動(dòng)，患者表現(xiàn)安靜，可合作；1級（3~4分）：輕度躁動(dòng)，需搖動(dòng)喚醒；2級（5~6分）：重度躁動(dòng)，無刺激時(shí)也無法平靜，表現(xiàn)為持續(xù)呻吟；3級（7分）：重度躁動(dòng)，表現(xiàn)為劇烈掙扎，需外力按壓四肢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

實(shí)施強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練干預(yù)后，觀察組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)施強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者躁動(dòng)程度比較

實(shí)施強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練干預(yù)后，觀察組患者躁動(dòng)程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 掌指骨骨折病癥分析及護(hù)理現(xiàn)狀

手部作為人體勞動(dòng)的重要媒介，掌指骨骨折患者往往因骨間肌肉牽拉而導(dǎo)致局部組織向掌側(cè)位移，進(jìn)而導(dǎo)致指伸肌腱發(fā)生端離，由于該部位的解剖結(jié)構(gòu)較為精密，活動(dòng)量較大且常伴有神經(jīng)和血管方面的綜合性損傷，造成預(yù)后周期漫長并影響臨床治療效果[8]。掌指骨骨折患者通常需配合輔助用具，對局部組織進(jìn)行切開復(fù)位，同時(shí)其金屬內(nèi)固定材料以可隨意改變形狀、強(qiáng)度高并易于保存的外形特點(diǎn)，成為現(xiàn)臨床使用最為廣泛的內(nèi)固定材料[9]。若臨床手術(shù)治療不當(dāng)，將引起患者近指間關(guān)節(jié)僵硬而影響手部的抓握功能，且患者因恐懼、消極等負(fù)面情緒困擾，大多不愿主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，致使關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮、僵硬等異常嚴(yán)重現(xiàn)象[10]。據(jù)多個(gè)臨床研究表明[11]，指骨生理功能可直接影響手部精細(xì)活動(dòng)的完成度，現(xiàn)臨床針對掌指骨骨折患者大多采用舒適/多樣性護(hù)理干預(yù)，通常欠缺一定精準(zhǔn)/規(guī)范性，因此，為優(yōu)化患者術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉，據(jù)個(gè)體病情特征展開康復(fù)護(hù)理，對進(jìn)一步提升護(hù)理效果尤為重要。

3.2 強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練的應(yīng)用分析

手指部位骨質(zhì)連續(xù)/完整性的破壞可見于各個(gè)不同節(jié)段[12]，目前臨床對指骨骨折的相關(guān)認(rèn)識包括骨折具體分型、康復(fù)、損傷機(jī)制和治療方案等，全方面的穩(wěn)定整體治療方可恢復(fù)手部關(guān)節(jié)功能。尤其是術(shù)后系統(tǒng)合理的功能鍛煉方案，對松解患肢局部粘連、預(yù)防肌肉體積縮小以獲得較大的活動(dòng)范圍，是骨傷科術(shù)后治療的重要部分[13]。因此，本研究在成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組后量化訓(xùn)練等級標(biāo)準(zhǔn)，遵循循序漸進(jìn)的生理運(yùn)動(dòng)規(guī)律，在對患者病理指標(biāo)等基本特征進(jìn)行準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)上，實(shí)施被/主動(dòng)鍛煉、精細(xì)技能訓(xùn)練等環(huán)節(jié)，幫助患者穩(wěn)步提升指關(guān)節(jié)功能[14]。經(jīng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的掌指關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，躁動(dòng)程度低于對照組。分析原因在于本研究考慮到指關(guān)節(jié)是完成精細(xì)活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，保障血管與肌肉等復(fù)雜結(jié)構(gòu)的完善性尤為重要，故而對各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作的鍛煉組數(shù)、重復(fù)次數(shù)、保持及間休時(shí)間、逐一進(jìn)行了量化設(shè)計(jì)，使預(yù)后康復(fù)效果有依可循，同時(shí)充分利用患者康復(fù)的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)局部病灶的功能恢復(fù)[15]。虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練是基于動(dòng)作學(xué)習(xí)與控制理論的新興康復(fù)技術(shù)[16]，本研究通過圖像與計(jì)算機(jī)等技術(shù)，為患者模擬豐富的生活情境，調(diào)動(dòng)患者的參與積極性，減少躁動(dòng)現(xiàn)象。同時(shí)游戲中的動(dòng)/靜態(tài)游戲姿勢，能夠很好地控制和協(xié)調(diào)患者掌指骨功能，且空間定位與數(shù)據(jù)手套的使用，讓患者獲知自身空間定位，探測整個(gè)手的移動(dòng)，以及捕捉到每根手指的相對屈伸和移動(dòng)，提升患者鍛煉依從性以促進(jìn)損傷與功能修復(fù)，減少不良并發(fā)癥[17]。

4 小結(jié)

對掌指骨骨折患者實(shí)施強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練，可提升其掌指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，緩解損傷疼痛以減少躁動(dòng)及諸多不良并發(fā)癥現(xiàn)象，提高預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量。但本研究樣本量較小，且樣本量來源單一，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主觀性較強(qiáng)，應(yīng)在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和樣本來源，增加客觀評價(jià)指標(biāo)，為臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。