王勝莉 徐淑娟 汪愛(ài)菊 葉曉英

危重癥患者由于創(chuàng)傷或器官功能衰竭會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于高分解、高應(yīng)激反應(yīng)及負(fù)氮平衡狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況[1]。為了保證危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況，須對(duì)患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，只有保障危重癥患者獲得充分的營(yíng)養(yǎng)，才能夠促進(jìn)機(jī)體組織修復(fù)，改善患者預(yù)后[2]。但研究表明[3]，危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的不耐受率為30.5%~70.0%，患者多發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，甚至?xí)鹞胄苑窝?，?yán)重影響患者預(yù)后。因此，針對(duì)危重癥患者如何提高其喂養(yǎng)耐受性成為了臨床中高度關(guān)注的問(wèn)題[4]。有研究認(rèn)為[5]，針對(duì)危重癥患者不應(yīng)該實(shí)施統(tǒng)一的喂養(yǎng)模式，而是要根據(jù)患者的實(shí)際情況制定個(gè)性化安全喂養(yǎng)方案才能夠改善喂養(yǎng)結(jié)局。2016年美國(guó)胃腸病學(xué)院發(fā)布的《成人住院患者營(yíng)養(yǎng)治療指南》指出[6]，臨床中有必要實(shí)施以護(hù)理為主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案，以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的耐受性，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究為了能更好地提高危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況及喂養(yǎng)耐受性，對(duì)危重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1—12月醫(yī)院收治的危重癥患者85例為研究對(duì)象。納入條件：經(jīng)相關(guān)檢查后收入ICU；ICU停留時(shí)間≥72 h；患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，愿意積極配合。排除條件：進(jìn)入ICU前合并營(yíng)養(yǎng)不良狀況；合并消耗性疾病如惡性腫瘤、糖尿病或甲狀腺功能亢進(jìn)；合并代謝性或嚴(yán)重消化道疾??；合并精神類或意識(shí)障礙疾病。按照組間基線資料可比的原則分為觀察組43例及對(duì)照組42例。觀察組：男23例，女20例；年齡22~75歲，平均48.63±3.26歲；疾病類型：腦卒中12例，重度顱腦損傷14例，腦血管疾病10例，慢性阻塞性肺病5例，其余2例。對(duì)照組：男22例，女20例；年齡22~74歲，平均48.37±3.30歲；疾病類型：腦卒中11例，重度顱腦損傷15例，腦血管疾病8例，慢性阻塞性肺病6例，其余2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。鼻腸營(yíng)養(yǎng)管滴注等滲鹽水、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，將床頭抬高30°~45°，剛開(kāi)始給藥應(yīng)慢速，若患者無(wú)不適則適當(dāng)增加滴注速度。每4~6 h采用30 ml溫開(kāi)水行脈沖式?jīng)_管1次，若出現(xiàn)輸注不暢通，可使用含胰酶的碳酸氫鈉液反復(fù)沖洗導(dǎo)管。觀察患者癥狀，對(duì)于有惡心或嘔吐癥狀的患者，需要遵醫(yī)囑為患者使用胃動(dòng)力緩瀉劑等藥物。在患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，需要讓患者保持溫水漱口的習(xí)慣，叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，每次使用口服藥物時(shí)，需要先研磨藥物并使用溫水將藥物融化，抽取上層清液并通過(guò)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管單獨(dú)灌注。高濃度電解質(zhì)抽取后需直接經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管灌注，抽取30 ml溫水將導(dǎo)管沖洗干凈。

1.2.2 觀察組 對(duì)患者開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案，具體內(nèi)容如下。

（1）制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案：由干預(yù)小組（包括ICU護(hù)士長(zhǎng)1名，ICU主管護(hù)師2名，責(zé)任護(hù)士3名組成）從數(shù)據(jù)庫(kù)中查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)導(dǎo)致患者喂養(yǎng)不耐受的具體影響因素及患者臨床癥狀和表現(xiàn)，制定護(hù)理干預(yù)方案，并對(duì)初步方案進(jìn)行臨床驗(yàn)證和修訂，并確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理措施。

（2）實(shí)施干預(yù)措施：①需要對(duì)護(hù)士進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理流程培訓(xùn)，使其能夠嚴(yán)格按照流程圖為患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。②在秋冬季節(jié)，需要使用營(yíng)養(yǎng)管路恒溫器，避免液體溫度低導(dǎo)致腸道痙攣和腹瀉的情況。③口服藥物不能和營(yíng)養(yǎng)液摻在一起，必須單獨(dú)研磨并使用溫水融化，沒(méi)有藥渣之后單獨(dú)關(guān)注。高濃度電解質(zhì)鼻飼前需要稀釋至少1倍以上，用以預(yù)防腸道黏膜刺激，之后使用30 ml溫水沖洗導(dǎo)管。④根據(jù)患者個(gè)體情況制定活動(dòng)計(jì)劃，在患者活動(dòng)時(shí)，需要使用移動(dòng)輸液架為患者妥善固定管道，保證患者每天早、中、晚各活動(dòng)1次，時(shí)間控制在30min左右。⑤做好口腔護(hù)理，除了要溫水漱口外，還需要使用西吡氯胺或復(fù)方氯己定等溶液，用以預(yù)防口腔黏膜損傷和吸入性肺炎。⑥若導(dǎo)管被營(yíng)養(yǎng)液沉淀物堵管，可采取與對(duì)照組相同的通管方式。若管道異位或折疊，則需要線下調(diào)整導(dǎo)管的位置，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，需要依據(jù)患者臨床癥狀判斷患者的病情并實(shí)施針對(duì)性措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況：采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組干預(yù)前及干預(yù)7 d時(shí)血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平。

（2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分[7]：NRS2002量表總評(píng)分0~7分，>3分提示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

（3）APACHEⅡ評(píng)分[8]：APACHEⅡ量表包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，總評(píng)分0~71分，分值越高說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重。

（4）腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受：是指患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀。

（5）預(yù)后情況：包括機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院總時(shí)長(zhǎng)。

（6）滿意率：采用自擬的：“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持滿意度調(diào)查問(wèn)卷”進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持宣教、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案制定、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果等3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，每天條目賦值1~4分，將所有條目相加獲得總評(píng)分，總評(píng)分10~40分，分值越高說(shuō)明患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持滿意度越高。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者干預(yù)前Hb、ALB、TF營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組Hb、ALB、TF水平均升高，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，觀察組三項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后NRS2002評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前NRS2002評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)7 d后，兩組NRS2002評(píng)分均有所上升，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而APACHEⅡ評(píng)分兩組均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后NRS2002評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較（d）

2.4 兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及患者滿意率比較

觀察組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對(duì)照組，而觀察組喂養(yǎng)滿意率高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及患者滿意率比較

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案可改善危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況

危重癥患者由于各種插管導(dǎo)致其進(jìn)食困難及病情復(fù)雜，容易引起患者負(fù)氮平衡，加之藥物會(huì)引起患者胃腸功能紊亂，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[9]。研究指出[10]，盡早對(duì)危重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效修復(fù)患者胃腸黏膜，改善胃腸功能，糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。然而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致患者喂養(yǎng)不耐受，影響其營(yíng)養(yǎng)狀況[11]。本研究為了改善危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防危重癥患者喂養(yǎng)期間不耐受，由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組設(shè)計(jì)并優(yōu)化了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理安全管理方案，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，能夠?qū)Ω黜?xiàng)護(hù)理行為形成有效的約束，有效預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，從而有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后Hb、ALB、TF水平較對(duì)照組提升，且觀察組NRS2002評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案可改善危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。這是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組結(jié)合危重癥患者實(shí)際情況而制定的具有針對(duì)性的干預(yù)措施，通過(guò)對(duì)危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，從而提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)效果，有效改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案能有效降低危重癥患者喂養(yǎng)不耐受

本次研究結(jié)果中，對(duì)危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案后，觀察組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對(duì)照組，這說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案能夠提高患者喂養(yǎng)耐受性。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理管理中，對(duì)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行評(píng)估是護(hù)理工作的重點(diǎn)[13]。研究指出[14]，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受患者，有必要要實(shí)施個(gè)性化、標(biāo)準(zhǔn)化的喂養(yǎng)方案，并應(yīng)用格式化查檢記錄表記錄干預(yù)措施的落實(shí)和反饋情況，保證各項(xiàng)措施的規(guī)范性。阮柳紅等[15]應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受分級(jí)和管理規(guī)范評(píng)價(jià)患者的不耐受癥狀，實(shí)現(xiàn)了客觀、量化、標(biāo)準(zhǔn)的劃分，提高了各項(xiàng)護(hù)理措施的可操作性。在本次干預(yù)中，護(hù)士每6 h評(píng)估患者癥狀1次，根據(jù)量化標(biāo)準(zhǔn)將不耐受癥狀劃分成不同等級(jí)，并實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，如使用不同的胃腸動(dòng)力藥物、調(diào)整運(yùn)動(dòng)鍛煉方案等，在患者出現(xiàn)更加嚴(yán)重的癥狀之前就實(shí)施預(yù)防性對(duì)策，實(shí)現(xiàn)了主動(dòng)干預(yù)[16]。針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)困難的情況，醫(yī)護(hù)之間密切溝通，強(qiáng)化合作，結(jié)合患者情況制定個(gè)性化多模式喂養(yǎng)方案，從而保證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果，有效預(yù)防了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生[17]。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案可有效改善危重癥患者預(yù)后，提高患者滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)7 d后觀APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，且觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案可有效改善危重癥患者預(yù)后，提高患者滿意度。分析可能由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案的實(shí)施能有效預(yù)防危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，從而改善患者胃腸功能，有利于患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，避免負(fù)氮平衡，因此可促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，從而提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的滿意度[18]。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全護(hù)理方案能有效預(yù)防危重癥患者胃腸喂養(yǎng)不耐受，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于重癥患者預(yù)后及病情轉(zhuǎn)歸，提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持滿意度。但本研究納入病例數(shù)較少，缺乏大樣本隨機(jī)抽樣，在日后研究中需要擴(kuò)大取樣范圍，進(jìn)一步探討。