莫麗娟 范利萍 吳勇姿 李菲 何志華

喉癌是耳鼻喉科多發(fā)性惡性腫瘤，據中國國家癌癥中心統(tǒng)計2022年全國癌癥報告中的數據顯示，喉癌的發(fā)病率為0.64%，死亡率為0.58%[1]。手術是喉癌治療的主要方式，但由于喉部解剖結構復雜，術中難免損傷喉腔相關組織從而引發(fā)吞咽障礙、進食困難等并發(fā)癥，嚴重地影響了患者手術及預后質量[2]。據權威資料顯示，喉癌術后吞咽障礙發(fā)生率為50%~75%，患者術后早期進食困難不僅會增加誤吸、吸入性肺炎等風險，還會造成營養(yǎng)不良影響術后恢復[3]。有資料顯示，吞咽障礙會影響喉癌患者術后個人體驗及心理健康；此外，患者對疾病、治療方式及并發(fā)癥等知識了解不足，很容易出現焦慮、失落等負面情緒，喪失對未來生活的期望，因此喉癌患者術后護理干預非常重要[4]。共享決策干預是一種提升患者-醫(yī)護間溝通的新型護理模式，由醫(yī)務人員向患者實時提供病情、治療等相關信息，讓患者參與到治療方案選擇中，共同商討和決策[5]。本研究主要分析共享決策干預聯合多感覺訓練在喉癌手術患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取自2019年2月—2020年2月醫(yī)院收治的行手術治療的喉癌150例作為研究對象。納入條件：均符合《臨床疾病診斷及療效判定標準》[6]中喉癌診斷標準，病理學確診為喉癌，且滿足手術指征；近1個月內未使用增強免疫制劑藥物者；術后出現吞咽障礙，洼田飲水試驗Ⅱ~Ⅲ級；患者術后生活能夠自理、意識清晰，護理依從性良好。排除條件：合并意識、認知障礙患者；合并心、肝腎等重要臟器功能障礙者；伴有其他部位惡性腫瘤者；合并精神疾病或交流障礙者。中途自動退出者；嚴重并發(fā)癥而無法繼續(xù)參與研究。按照組間基本資料可比原則分成對照組和觀察組，各75例。對照組中男71例，女4例；年齡41~68歲，平均57.70±7.05歲；手術類型：喉裂開聲帶切除術17例，喉垂直部分切除術16例，喉聲門上水平切除術14例，喉全切除術+淋巴結掃查術28例；文化程度：高中及以上23例，初中28例，小學24例。觀察組中男69例，女6例；年齡44~72歲，平均58.26±5.20歲；手術類型：喉裂開聲帶切除術14例，喉垂直部分切除術20例，喉聲門上水平切除術17例，喉全切除術+淋巴結掃查術24例；文化程度：高中及以上23例，初中32例，小學20例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準實施，并且患者及家屬對研究知情同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預。①協(xié)助患者完成術后化療的各項準備工作。②密切觀察引流管及引流液情況確保正常，若發(fā)生異常及時處理。③術后早期經鼻飼方式補充營養(yǎng)，遵循優(yōu)質蛋白質、高維生素及微量元素的飲食搭配。④協(xié)助患者調整舒適的體位，觀察患者體征變化，定時清潔口腔分泌物，預防肺部感染等并發(fā)癥。⑤吞咽功能康復鍛煉：舌“三明治”運動：患者靜坐于治療椅上保持肩頸部放松，護士使用醫(yī)用紗布將舌前1/3包住，分別向外、向下牽拉以患者可耐受最大限度保持3 s，指導患者快速將舌縮回口腔，深呼吸后做吞咽動作；舌對抗訓練：指導患者在口腔中活動舌體，分別頂上顎（上）、口底（下）、兩側頰部（左右）4個方位，每個方位堅持3 s。指導患者用壓舌板分別置于舌背部、舌腹部、舌體左右側進行對抗鍛煉，盡量讓舌體與壓舌板形成對抗力，加強對喉部肌肉的鍛煉。

1.2.2 觀察組 給予共享決策干預聯合多感覺訓練，具體措施如下。

（1）準備階段：①組建共享決策干預小組。小組成員包括3名醫(yī)生（主治醫(yī)生、麻醉師及康復師各1名）、 5名資深腫瘤科護士，負責為患者共享決策方案修訂和實施。小組成立后通過自學或者培訓來了解共享決策相關理念，提升自身專業(yè)水平。②組員職責分工。制定“喉癌手術共享決策表”，包括手術類型、手術目的、手術耗時、麻醉方式選擇、療效、復發(fā)風險、住院方式等內容。

（2）與患者及家屬協(xié)商溝通：護理人員向患者發(fā)放“喉癌手術共享決策表”，并且詳細介紹具體內容，講解完畢后給患者及家屬預留充足的時間考慮。

（3）決策實施：術前1 d，將患者的“家庭”意見全部反饋給主治醫(yī)生，小組間進行討論并聚焦患者及家屬關注的問題，護士與患者及家屬進行溝通和解釋，對于患者提出的治療需求盡量滿足，無法滿足解釋原因，與患者共同確定最終的決策結果。

（4）術后開展多感覺訓練：①咽冷刺激訓練?？谇磺謇砗笫褂妹藓炚罕p刺激軟腭、舌根、咽后壁，叮囑患者做吞咽動作，每次5~10 min，早中晚各1次。②觸覺刺激+吸吮訓練。使用壓舌板、棉簽等刺激患者面頰內部、唇周和舌體，提升其刺激敏感性；可叮囑患者平時洗手后用手指進行觸覺刺激訓練，每次5 min，每天2次。③構音訓練。指導患者面對鏡子練習口張合、前突、回收，舌體的伸直、后縮、上抬、兩側運動，每次1 min，每天3~4次。完成口舌訓練后再行構音訓練，先元音后輔音，最后元音+輔音結合訓練，再逐漸過渡到字、詞和句子。每次15 min，每天2次。④攝食訓練。術后12 d左右或根據術后恢復情況進行經口進食訓練，進食時取坐位、半坐臥位，進食30 min后避免平臥和吸痰，飲食上選擇香蕉泥、雞蛋羹等不易誤吸食物，以小口進食方式，觀察是否出現嗆咳。兩組患者均干預1個月。

1.3 觀察指標

（1）吞咽功能評估：分別于術后1 d、干預后使用標準吞咽功能評價量表[7]（SSA）對兩組患者的吞咽功能進行評價，量表從臨床檢查（8~23分）、飲水吞咽動作（5~11分）、再次飲水觀察（5~12分）進行評估，得分范圍18~46分，分數越高即患者吞咽功能越差。

（2）交流水平的影響：分別于術后第1天、干預結束后使用Frenchay評定法[8]（構音障礙）評估其交流水平，共涉及反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌及語言8個維度（28個條目），每個條目分為（a、b、c、d、e）5個評分標準，若答案占比越高則表示構音能力越好。數量≥27個為正常，18~26個為輕度障礙，14~17個為中度障礙，7~13個為重度障礙，≤6個為極重度障礙。

（3）希望水平：分別于干預前、干預后使用希望水平量表[9]（HHI）評估兩組患者的希望水平，量表分別從“對現實/未來的態(tài)度”“與他人保持密切關系態(tài)度”“采取積極行動的態(tài)度”3個維度組成，12個條目（Likert 4級評分法），得分越高表示希望水平越高。

（4）兩組患者對護理干預滿意度：干預后使用自制決策參與滿意度量表對兩組患者護理滿意度進行評估：量表從信息分享、交流協(xié)商、決策參與度、總體滿意度等維度評價，共包含16個條目，均采用Likert 5級評分法，得分16~80分，得分越高表示決策參與滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料組間分布比較采用非參數秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者SSA評分比較

干預前，兩組患者SSA量表各維度及總評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后1個月，兩組SSA皮評分均明顯降低，觀察組各維度及總評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表1。

表1 干預前后兩組患者SSA評分比較

2.2 兩組患者干預前后交流水平比較

干預前，兩組患者交流水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后1個月，觀察組輕度組交流水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者干預前后交流水平比較

2.3 兩組患者干預前后HHI評分比較

兩組患者干預前HHI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后1個月，兩組HHI評分均明顯升高，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后HHI評分比較（分）

2.4 兩組患者對護理滿意度比較

干預后，觀察組患者對信息共享、交流協(xié)商、決策參與度及總體滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者對護理滿意度比較

3 討論

喉癌手術會損傷喉部生理功能的完整性，甚至造成括約肌保護作用出現不同程度的功能喪失，術后受吞咽反射、代償機制降低的影響，喉部組織黏膜及肌肉功能協(xié)調作用減弱，導致患者飲水、進食時發(fā)生嗆咳現象，還會增加誤吸等風險[10-11]；再加上喉癌術后長時間不能經口進食，水分及營養(yǎng)物質攝入難度較高，機體營養(yǎng)確實會影響手術效果[12]。因此，喉癌手術患者科學地護理及吞咽訓練對患者恢復非常重要。近年來，隨著人們自主意識的增強，越來越多的患者希望參與到醫(yī)療護理決策中，但傳統(tǒng)的醫(yī)療決策主要由醫(yī)生和護士進行主導，沒有給予患者自主選擇和尊重。共享決策干預則很好解決了這一矛盾，從手術選擇、護理方案等制定都最大程度尊重患者的需求意愿，患者-醫(yī)生-護士共同制訂醫(yī)療服務的方案，讓患者對自身、治療和護理情況有充分地了解，從而以積極的態(tài)度配合[13]。多感覺訓練最早應用于弱視兒童的治療，隨著理論體系不斷完善逐漸被應用于功能障礙性疾病的治療過程中。王紅艷等[14]表示多感覺運動訓練可以有效改善帕金森合并吞咽障礙患者攝食-吞咽水平。本研究探討共享決策干預聯合多感覺訓練在喉癌手術治療患者的價值有助于提升該類患者的臨床療效。本研究結果顯示，干預后兩組患者SSA評分均顯著降低，且觀察組SSA量表各維度及總評分均低于對照組，與鄧彬等[15]的研究結果基本吻合，提示共享決策聯合多感覺訓練可以更好地消除吞咽障礙。分析原因可能有以下幾點：首先，相較于傳統(tǒng)的吞咽功能訓練，多感覺訓練不僅對患者口、舌體進行專項訓練，還開展了冷刺激、觸覺刺激、構音訓練及攝食訓練，能夠讓患者在恢復吞咽功能同時逐漸改善語言交流能力和機體功能。此外，共享決策干預能夠快速建立良好的護-醫(yī)-患關系，盡可能地滿足患者的需求，同時在協(xié)商、討論及參與決策等過程中也能讓患者及家屬對自身病情、手術及藥物治療風險和療效均有初步了解，放下心理負擔，積極地應對治療，同時還能幫助其樹立自信和希望。因此，干預后觀察組交流水平、希望水平均得到提升，專項的構音訓練更是考慮到患者術后日常生活需求，隨著康復治療的深入患者交流障礙得以消除，攝食功能恢復機體功能改善，對生活重拾信心。

綜上所述，共享決策干預聯合多感覺訓練應用于喉癌手術患者中能更好的改善吞咽障礙，恢復交流功能，提升希望水平，從而能夠提升整體的護理質量。本研究不足之處在于研究內容不夠全面，今后需廣泛搜集資料進行深入探究。