聶旦旦，曾嬌，郭貴海

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330000）

肝癌是全球第五大最常見的惡性腫瘤，在全球癌癥相關(guān)死亡原因中，肝癌居第2 位，近一半以上的肝癌患者在中國[1]。肝細(xì)胞癌（Hepatocellular Carcinoma,HCC）占所有原發(fā)性肝癌的75%～80%[2]。對于早期HCC 患者，可通過手術(shù)切除、肝移植、射頻消融術(shù)根治，中期HCC 患者通過肝動脈栓塞化療（Transcatheter Arterial Chemoembolization,TACE）也可獲得接近2 年的生存期，以上治療方法均對晚期HCC 患者療效不佳[3-4]。而早期HCC 起病隱匿，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已處于晚期階段，如果晚期患者不進(jìn)行抗腫瘤治療，中位生存期（Median Overall Survival,mOS）僅為7 個月[5]。盡管使用一線靶向藥物sorafenib，生存期也僅延長3 個月，療效有限[5]。近年來，隨著ICI 的問世，腫瘤學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了翻天覆地的變化。目前ICI 靶點(diǎn)主要包括程序性死亡受體-1（Programmed Cell Death Protein 1,PD-1）及其配體（PD-L1）和細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞抗原-4（Cytotoxic T Lymphocyte-Associated Antigen-4,CTLA-4），且這些藥物已被證明對晚期黑色素瘤、腎細(xì)胞癌和非小細(xì)胞肺癌有效[6]。這極大鼓勵了ICI 治療晚期HCC 的研究，并在I、II 期臨床研究中觀察到了療效，且已經(jīng)有許多相關(guān)的III 期臨床實(shí)驗(yàn)被注冊。本文就晚期HCC 的ICI 研究現(xiàn)狀作一系統(tǒng)綜述，為臨床實(shí)踐提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 肝臟免疫調(diào)控特點(diǎn)及與HCC 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系

肝臟需要防止對從腸道吸收的抗原不良免疫反應(yīng)，因此肝臟是一個免疫耐受器官[7]。在HCC 腫瘤微環(huán)境中，存在著大量免疫抑制細(xì)胞，如骨髓來源抑制細(xì)胞（MDSCs）、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Tregs）、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAFs）等，他們通過分泌及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)作用進(jìn)一步驅(qū)動免疫逃避[8-9]。HCC 是一種典型的炎癥相關(guān)癌癥，免疫耐受及免疫逃逸在HCC進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[8-10]。肝臟的慢性炎癥性疾?。ɡ绺斡不筒《拘愿窝祝贖CC 腫瘤微環(huán)境中造成一定程度的免疫抑制，從而使免疫檢查點(diǎn)成為有吸引力的治療目標(biāo)。免疫檢查點(diǎn)是抑制免疫系統(tǒng)激活的重要節(jié)點(diǎn)，在腫瘤組織中免疫檢查點(diǎn)受體通常表達(dá)上調(diào)，CTLA-4、PD-1 及PD-L1 抑制T 細(xì)胞的活化，并促進(jìn)T 細(xì)胞功能衰竭[11]，自然殺傷細(xì)胞（NK）受到抑制，使得腫瘤細(xì)胞容易逃避宿主的免疫監(jiān)測[12]。ICI 可以阻斷腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)，從而達(dá)到抗腫瘤的效果。

2 肝癌ICI 及其臨床研究

2.1 PD-1/PD-L1 抑制劑 Nivolumab 是一種完全人免疫球蛋白G4 單克隆抗體，可破壞PD-1 免疫檢查點(diǎn)信號傳導(dǎo)，從而恢復(fù)原本受抑制的效應(yīng)T細(xì)胞的抗腫瘤活性，是FDA 批準(zhǔn)的第一個肝癌ICI。CheckMate 040[13]是一項(xiàng)評估nivolumab 單藥治療晚期HCC 患者的Ⅰ/Ⅱ期實(shí)驗(yàn)，劑量爬坡組患者每2 周靜脈給藥nivolumab 0.1～3 mg/Kg，劑量拓展組每2 周靜脈給藥nivolumab 3 mg/Kg，結(jié)果顯示，在爬坡組，25%患者出現(xiàn)3/4 級治療相關(guān)不良事件，與治療相關(guān)的不良事件的發(fā)生率似乎與劑量無關(guān)，并且未達(dá)到最大耐受劑量，在拓展組，客觀緩解率（Objective Response Rate,ORR）達(dá)20%，未接受sorafenib 治療的初治患者，使用nivolumab 單藥治療后mOS 長達(dá)28.6 個月，而接受過sorafenib 治療的患者，mOS 也達(dá)15.6 個月?；诖隧?xiàng)研究，2017年9 月nivolumab 被FDA 批準(zhǔn)作為治療晚期和轉(zhuǎn)移性HCC 患者的二線藥物。隨后進(jìn)行了一項(xiàng)nivolumab 一線治療不可切除晚期HCC 的III 期研究CheckMate 459。該研究對既往未接受過任何系統(tǒng)性治療且Child-Pugh A 級的晚期HCC 患者1∶1隨機(jī)分組后，nivolumab 組每2 周接受1 次240 mg nivolumab 免疫治療，sorafenib 組口服sorafenib 400mg 2 次/日，隨訪22.8 個月后，nivolumab 組與sorafenib 組的mOS 分別為16.4 個月和14.7 個月(P=0.0752)，兩組患者的ORR 分別為15%和7%，mOS 差異未達(dá)到預(yù)先設(shè)定的統(tǒng)計學(xué)顯著性閾值（HR 0.84，P=0.0419），宣布免疫治療沖擊HCC 一線治療藥物的首次嘗試失敗，但與sorafenib 相比,nivolumab 顯示出更大的耐受性和臨床意義上的OS 改善，并且擁有良好的安全性,這與之前報告一致。

Pembrolizumab 是另一種針對人PD-1 的人源化單克隆IgG4 抗體。KEYNOTE 224 研究[14]顯示在sorafenib 治療失敗的晚期 HCC 患者中，pembrolizumab 是有效且耐受的。該研究患者每3周的第1 天接受pembrolizumab 靜脈注射200 mg，結(jié)果顯示ORR 為17%，中位無進(jìn)展生存期（median Progression-Free Survival,mPFS）為4.9 個月（95%CI 3.4～7.2），mOS 為12.9 個月（95%CI 9.7～15.5），3級治療相關(guān)不良事件占24%，其中最常見的是轉(zhuǎn)氨酶濃度升高、疲勞。基于此項(xiàng)研究結(jié)果，pembrolizumab 在2018 年11 月獲得FAD 批準(zhǔn)用于晚期HCC 的二線治療。隨后進(jìn)行了關(guān)于Pembrolizumab 對比安慰劑用于sorafenib 治療失敗的晚期HCC 患者的Ⅲ期研究KEYNOTE-240[15]，入選患者按2∶1 隨機(jī)分配為pembrolizumab 或安慰劑組，每3 周靜脈注射200 mg pembrolizumab 或生理鹽水安慰劑，結(jié)果顯示pembrolizumab 組與安慰劑組的mOS 分別為13.9、10.6 個月（HR 0.781；P=0.0238；預(yù)先設(shè)定P=0.0174），mPFS 分別為3.0、2.8個月（HR 0.775；P=0.0186;預(yù)先設(shè)定P=0.002），安全性評估方面，pembrolizumab 大多數(shù)不良事件為1～2 級，3 級不良事件發(fā)生率較低，未觀察到HBV/HCV 感染患者出現(xiàn)疾病爆發(fā)，雖然OS 和PFS 未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)終點(diǎn)，但與安慰劑相比，治療組OS 和PFS 均有所改善，這一研究結(jié)果與KEYNOTE-224研究的結(jié)果總體一致，進(jìn)一步支持pembrolizumab用于晚期 HCC 二線治療。另一項(xiàng)關(guān)于Pembrolizumab III 期試驗(yàn)KEYNOTE-394 正在亞太地區(qū)開展，汲取了KEYNOTE-240 失敗的教訓(xùn)，對該實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷模绻搶?shí)驗(yàn)還不能獲得陽性結(jié)果，那么Pembrolizumab 二線治療晚期HCC 就面臨了巨大挑戰(zhàn)，讓我們拭目以待結(jié)果。

卡瑞利珠單抗是我國自己研發(fā)的PD-1 抑制劑，于2020 年3 月4 日獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于肝癌治療，這是我國首個且目前唯一獲批肝癌適應(yīng)癥的PD-1 抑制劑。獲批的適應(yīng)證是接受過sorafenib 治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期HCC 患者的治療，研究證據(jù)來自國內(nèi)一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對照、多中心的2 期臨床實(shí)驗(yàn)[16]，既往接受過系統(tǒng)性治療失敗的晚期HCC 患者按1∶1 隨機(jī)分為2 組，一組每2 周的第一天靜脈給予3 mg/kg 卡瑞利珠單抗，另一組每3 周第1 天靜脈給予3 mg/kg 卡瑞利珠單抗，研究結(jié)果完全達(dá)到預(yù)設(shè)的主要研究終點(diǎn)，所有患者的ORR 為14.7%，6 個月的總生存（OS）率為74.4%，mOS 13.8 個月，無論是兩周方案組還是三周方案均體現(xiàn)了較高的有效率，能給患者帶來長期生存獲益。由于該研究入組的全為中國HCC 患者，HBV 感染的比例為83%，非常符合中國HCC 人群特點(diǎn)，因此，該藥物有可能比其他HCC 免疫藥更適合中國的肝癌患者。

2.2 CTLA-4 抑制劑 CTLA-4 是T 細(xì)胞上的一種跨膜受體，與T 細(xì)胞共刺激蛋白CD28 同源，但CTLA-4 能以比CD28 高得多的親和力結(jié)合CD80和CD86，結(jié)合后抑制T 細(xì)胞活性而促進(jìn)腫瘤發(fā)生、發(fā)展[17-18]。CTLA-4 抑制劑能恢復(fù)免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視作用，從而產(chǎn)生抗腫瘤的效應(yīng)。一項(xiàng)II 期非對照多中心研究[19]入組了21 名患有慢性HCV 感染的且失去手術(shù)及局部治療機(jī)會的晚期HCC 患者，患者在每90 天的第一天接受15 mg/kg的Tremelimumab 靜脈注射，最長接受4 周期的治療，結(jié)果顯示部分反應(yīng)率為17.6%，疾病控制率為76.4%，mOS 為8.2 個月，且大多數(shù)患者的病毒載量明顯降低，甚至有3 例患者降至正常水平，盡管在治療期間有45%患者出現(xiàn)了3 級以上轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應(yīng)，但僅發(fā)生在Tremelimumab 首次給藥患者。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示Tremelimumab 具有抗腫瘤及抗病毒的雙重活性，因此認(rèn)為該藥對合并HCV 病毒感染的HCC 患者更有益，當(dāng)然，這需要進(jìn)一步研究來證明。

2.3 雙ICI 聯(lián)合治療 PD-1、PD-L1 及CTLA-4 除了利用不同的分子作用機(jī)制外，還通過在空間和時間上分開的機(jī)制來減弱T 細(xì)胞活性[20]。因此，與單一療法相比，雙ICI 聯(lián)合治療明顯增強(qiáng)了抗腫瘤活性。ipilimumab 為CTLA-4 抑制劑，且是首個獲FDA 批準(zhǔn)，最早應(yīng)用于臨床的ICI。CheckMate040隊(duì)列4 是評估nivolumab 聯(lián)合ipilimumab 的治療效果的一項(xiàng)研究，2019 年美國臨床腫瘤學(xué)會發(fā)布了結(jié)果，實(shí)驗(yàn)涉及sorafenib 治療后疾病進(jìn)展的晚期HCC 患者，其中88%的患者合并血管侵犯或肝外擴(kuò)散，91%的患者為BCLC C 期，按照聯(lián)合用藥的劑量及周期不同治療組分為A、B、C 三組,各個治療組均一致獲得較高的ORR（＞30%），而且A 組((nivolumab 1 mg/kg +ipilimumab 3 mg/kg Q3W,連續(xù)用藥4 w 后,序貫nivolumab 240 mg 維持治療,Q2w) 的OS 最優(yōu)，mOS 達(dá)到22.8 個月,30 個月OS率高達(dá)44%，至于安全性，nivolumab 聯(lián) 合ipilimumab 的治療方案的耐受性良好，在所有治療組中，均未觀察到因增加ipilimumab 而出現(xiàn)的新的不良反應(yīng)。該研究結(jié)果首次證實(shí)nivolumab 聯(lián)合ipilimumab 在晚期HCC 中療效顯著且安全性可控，成就HCC 免疫治療典范。目前該聯(lián)合治療已正式獲FDA 批準(zhǔn)用于既往接受過sorafenib 治療后疾病進(jìn)展的晚期HCC 患者。

2.4 ICI 聯(lián)合分子靶向治療 血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）是血管生成的關(guān)鍵介體，通過阻礙T 細(xì)胞的活化及促進(jìn)免疫抑制細(xì)胞的募集和增殖，從而誘導(dǎo)腫瘤相關(guān)的免疫抑制。抗VEGF 治療可通過逆轉(zhuǎn)VEGF 介導(dǎo)的免疫抑制作用并促進(jìn)腫瘤中的T 細(xì)胞浸潤來增強(qiáng)抗PD-1 及PD-L1 的功效[21]。因此將抗血管生成療法與ICI 相結(jié)合可提高抗腫瘤有效性，并降低免疫相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。一項(xiàng)ICI 聯(lián)合靶向藥物一線治療不可切除HCC 的III 期試驗(yàn)（IMbrave150）在OS 和PFS 上都達(dá)到了具有統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義的改善[22]。該研究治療組接受Atezolizumab 聯(lián)合Bevacizumab（T+A）治療，其中Atezolizumab 是PD-L1 抑制劑，Bevacizumab 是一種靶向VEGF 的單克隆抗體，治療組每21 天周期的第1 天靜脈給藥1200 mg atezolizumab+15 mg/kg bevacizumab；而對照組口服sorafenib 400mg 2 次/日，與sorafenib相比，T+A 死亡風(fēng)險降低42%[風(fēng)險比（HR）=0.58；95%CI：0.42～0.79；P＜0.001），T+A mOS 尚未達(dá)到，sorafenib mOS 為13.2 個月，T+A 還能延緩患者報告生活質(zhì)量發(fā)生惡化的時間（11.2 個月vs 3.6 個月；HR=0.63；95% CI：0.46～0.85），且聯(lián)合療法普遍耐受性良好且毒性可管理，除單藥已知安全性事件外，沒有發(fā)現(xiàn)新的安全性問題。該聯(lián)合治療獲得了FDA 突破性療法認(rèn)證，成為首個不可切除的晚期HCC 的一線聯(lián)合治療方案（T+A 免疫聯(lián)合療法）。

3 挑戰(zhàn)

ICI 在殺死癌細(xì)胞的同時,常常也會攻擊正常細(xì)胞和組織器官,從而造成免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（Immune-related Adverse Events,irAEs），包括肝毒性，皮膚毒性和胃腸道毒性，這些通?？梢钥刂?，但偶爾會導(dǎo)致致命的后果，而且隨著多種藥物及雙重免疫的聯(lián)合方案的開展,irAEs 也相應(yīng)增加，毒性風(fēng)險也隨之增大。同時，目前臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示單用ICI 應(yīng)答率較低，ICI 治療并不能使所有的晚期HCC 患者受益，ICI 與其他治療方式的聯(lián)合應(yīng)用將是未來方向。即使與靶向治療相結(jié)合，ORR 幾乎增加了一倍，仍有超過一半的患者沒有反應(yīng)，ORR 低及易產(chǎn)生irAEs，是ICI 治療HCC 需要解決的關(guān)鍵問題。然而，聯(lián)合治療還有許多問題亟待解決，如毒副作用較大,受益人群有限、最佳聯(lián)合方式及用藥劑量等。因此尋找穩(wěn)定有效的預(yù)測免疫療效的生物標(biāo)志物,從而實(shí)現(xiàn)免疫治療精準(zhǔn)化和個體化顯得尤為重要。然而到目前為止，還沒有可預(yù)測ICI 療效的生物標(biāo)志物。在未來，希望更精確的聯(lián)合治療方案能夠更精準(zhǔn)地匹配合適的HCC患者，使更多患者受益。