梁雪妃，張曉璇，陳名桂，孔麗麗，邱寅龍

隨訪是延續(xù)性護理的一種形式，有研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護理可以提高PCI后患者血糖、血壓、血脂達標率，減少患者出院后心臟不良事件的發(fā)生［1］。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中的急重癥［2］，統(tǒng)計顯示，預計到2030年，我國將有2 300萬AMI患者，會對人民健康造成極大的威脅［3］。心臟康復是AMI治療的重要組成部分，包括運動方案、危險因素控制、健康教育等［4］。有研究表明，通過對AMI患者進行心臟康復的宣教和干預能有效降低其病死率［5］。心臟康復降低AMI患者死亡風險的44%［6］。多項研究證實，八段錦鍛煉能改善AMI患者心功能及生活質(zhì)量［7-10］。八段錦序貫療法是由廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科醫(yī)護團隊基于AMI疾病特點在祖國醫(yī)學保健技術八段錦的基礎上創(chuàng)新設計的一套序貫康復操，分為坐式八段錦和立式八段錦［11-12］。既往研究顯示，八段錦鍛煉有助于改善AMI患者生活質(zhì)量和康復效果［13］，但患者出院后能否堅持八段錦鍛煉一直是研究者特別關注的問題［14］。有研究顯示，

AMI患者PCI后心臟康復的依從性僅為6%［15］。澳大利亞研究者通過對AMI患者PCI后出院3個月和6個月心臟康復參與率進行調(diào)查，結果顯示，心臟康復參與率為36%～54%；而在美國，有80%～90%符合心臟康復條件的冠心病患者并未接受系統(tǒng)的心臟康復［16］。本研究旨在探討多維度隨訪對AMI患者PCI后八段錦序貫療法依從性及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年7月至2017年8月在廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的48例行PCI的AMI患者為研究對象。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）具有基本的讀寫能力，能使用微信；（3）能堅持接受為期6個月的線上、線下隨訪；（4）自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重心力衰竭（NYHA分級Ⅳ級，或左心室射血分數(shù)≤30%）者；（2）合并活動性出血者；（3）合并認知、智力、語言功能障礙者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）合并嚴重神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及惡性腫瘤者。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：B2016-041-01）。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗組，各24例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腹圍、吸煙者占比、飲酒者占比、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、合并高脂血癥者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 對照組干預方法 對照組采用常規(guī)治療方法，包括健康宣教、飲食控制、遵醫(yī)囑服藥，康復運動方案選擇八段錦序貫療法，實施方法：PCI后第2天，患者可以坐起后即開始進行坐式八段錦鍛煉，30 min/次，早晚各1次，共3 d；患者病情允許下床后，進行立式八段錦鍛煉，30 min/次，早晚各1次，共6個月。出院后采用常規(guī)隨訪方案，即出院后3～7 d電話隨訪1次，每個月到門診復診1次，第3、6個月回院隨訪1次。

1.3 試驗組干預方法 試驗組采用常規(guī)治療方法，康復運動方案選擇八段錦序貫療法，出院后采用多維度隨訪方案。

1.3.1 隨訪團隊組成和分工 隨訪團隊由1名副主任醫(yī)師、1名中藥主管技師和3名護士組成，其中1名是營養(yǎng)專科護士，5人均經(jīng)過嚴格的培訓，對課題設計和內(nèi)容清晰。副主任醫(yī)師取得大型醫(yī)療設備（超聲）上崗證，主要負責患者出院后3個月和6個月心臟彩超的復查和報告發(fā)布。中藥主管技師負責患者用藥安全的健康講座。護士負責：（1）填寫或協(xié)助患者填寫病歷表（CRF表）；（2）床邊指導患者學習和練習坐式及立式八段錦［17］；（3）進行出院前健康、飲食和運動宣教，并發(fā)放八段錦鍛煉視頻光盤及團隊自制的《心臟康復：八段錦序貫養(yǎng)生操》手冊、《冠心病出院宣傳本》和《心臟康復鍛煉備忘錄》等宣教資料；（4）出院前再次宣教八段錦鍛煉的注意事項、隨訪日期和注意事項，并留下患者的聯(lián)系方式，包括手機、家庭電話號碼和微信，如老年患者不會使用微信，可留下患者親屬的微信；（5）負責隨訪、持續(xù)跟進和質(zhì)量控制［18-20］。

1.3.2 多維度隨訪方案的設計和實施 多維度隨訪方案的設計和實施見表2［21-22］。

表2 多維度隨訪方案的設計和實施Table 2 Design and implementation of multi-dimensional follow-up program

1.3.3 隨訪方法

1.3.3.1 微信群管理方法 （1）將受試者分為對照組和試驗組，征得患者或家屬同意，用科室工作手機添加患者或家屬為微信好友，分別建立兩個微信群；（2）建群開始即建立入群規(guī)則，只用于疾病的健康宣教、相關健康視頻和資料的分享、健康咨詢和通知，之后通過私信或打電話通知；（3）試驗組患者要求每周在群中打卡1次，發(fā)送八段錦鍛煉視頻，至少10 s，打卡的作用有兩個，一是護士能通過視頻內(nèi)容對患者進行技術指導，二是督促患者堅持進行八段錦鍛煉，形成相互學習的氛圍。

1.3.3.2 預約患者隨訪 隨訪護士提前1～2周電話或微信通知患者或家屬陪同來復診，時間盡量與患者開藥或健康講座為同一天，以減少患者回院的次數(shù)。

1.3.3.3 隨訪當日的管理 （1）提前通知患者回院隨訪復診當天需要空腹并攜帶《心臟康復鍛煉備忘錄》；（2）隨訪護士提前準備好采血管、采血用品、皮尺和隨訪患者的CRF表；（3）3名及以下患者同時隨訪安排1名隨訪護士，3名以上患者同時隨訪安排2名隨訪護士，以減少患者等候的時間；（4）患者隨訪流程：a.抽血→b.稱體質(zhì)量→c.測腹圍和量血壓→d.復查心電圖和心臟彩超，其中abc由隨訪護士完成，d由隨訪醫(yī)生完成，abc可同時進行，bcd也可同時進行，每例患者完成全部隨訪內(nèi)容需時約30 min；（5）錯峰預約患者回院隨訪：每半小時為一個時間段，每個時間段預約1～2例患者。

1.3.3.4 異地患者隨訪方法 異地患者因路途遙遠，有時不能按時回院隨訪，試驗組異地患者將八段錦鍛煉視頻發(fā)送至微信，家中自測腹圍、量體質(zhì)量，抽血項目、心電圖和心臟彩超等具體要求通過微信發(fā)送給患者或家屬，由患者在當?shù)蒯t(yī)院檢查后將圖片發(fā)送給隨訪護士，相關表格通過電話詢問完成，每周與患者溝通，了解患者的近況和練習情況。

1.4 觀察指標 （1）隨訪6個月觀察兩組患者遵醫(yī)囑服藥、定期抽血復查、八段錦鍛煉、控制飲食的依從性。（2）干預前及隨訪6個月采用健康調(diào)查簡表（the MOS Item Short from Health Survey，SF-36）［23］和冠心病中西醫(yī)結合生存質(zhì)量量表［24］評價兩組患者生活質(zhì)量。SF-36包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度36個條目，評分時先將各條目進行爭相化處理，按條目各項計分，再將評分按標準積分轉換公式轉換為0～100分的標準分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。冠心病中西醫(yī)結合生存質(zhì)量量表包括中西醫(yī)癥狀維度8個條目、生理維度5個條目、心理維度5個條目、社會維度3個條目，評分越高表示生活質(zhì)量越好。（3）同時記錄隨訪期間患者心絞痛、氣促發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 48例患者隨訪過程中共脫落5例，包括試驗組1例（因新發(fā)非霍奇金淋巴瘤而退出）、對照組4例（3例自動退出研究，1例住院期間發(fā)生心搏驟停死亡）。

2.2 兩組患者依從性比較 兩組患者遵醫(yī)囑服藥率、定期抽血復查率、控制飲食率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者八段錦鍛煉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者依從性比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of compliance between the two groups

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預前，兩組患者SF-36的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪6個月，試驗組患者SF-36的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。干預前，兩組患者冠心病中西醫(yī)結合生存質(zhì)量量表的中西醫(yī)癥狀、生理、心理、社會維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪6個月，試驗組冠心病中西醫(yī)結合生存質(zhì)量量表的中西醫(yī)癥狀、生理、心理、社會維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者干預前后SF-36評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the MOS Item Short from Health Survey scores between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者干預前后SF-36評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the MOS Item Short from Health Survey scores between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 生理機能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況干預前 隨訪6個月 干預前 隨訪6個月 干預前 隨訪6個月 干預前 隨訪6個月對照組 20 72.5±19.8 56.5±36.5 40.0±23.5 45.4±26.8 59.7±22.7 55.6±27.7 71.2±9.2 68.8±21.3試驗組 23 61.5±24.0 85.9±28.1 34.8±29.9 68.5±24.1 59.3±25.8 81.7±17.2 77.2±14.9 84.8±18.1 t值 1.622 -2.923 0.629 -2.975 0.059 -3.651 -1.541 -2.674 P值 0.113 0.006 0.533 0.005 0.953 0.001 0.131 0.011組別 精力 社會功能 情感職能 精神健康干預前 隨訪6個月 干預前 隨訪6個月 干預前 隨訪6個月 干預前 隨訪6個月對照組 58.0±15.2 55.8±20.3 77.5±25.8 82.5±27.0 63.3±40.3 78.3±24.8 70.8±16.9 78.2±18.2試驗組 58.3±11.6 67.0±13.3 78.8±26.0 101.6±21.1 42.0±41.7 92.8±17.3 69.2±20.5 91.5±16.0 t值 -0.064 -2.170 -0.165 -2.605 1.697 -2.178 0.273 -2.546 P值 0.949 0.036 0.870 0.013 0.097 0.037 0.786 0.015

表5 兩組患者干預前后冠心病中西醫(yī)結合生存質(zhì)量量表評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of Quality of Life Scale of Integration of TCM and Western Medicine for Coronary Heart Disease scores between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者干預前后冠心病中西醫(yī)結合生存質(zhì)量量表評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of Quality of Life Scale of Integration of TCM and Western Medicine for Coronary Heart Disease scores between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 中西醫(yī)癥狀 生理 心理 社會干預前 隨訪6個月 干預前 隨訪6個月 干預前 隨訪6個月 干預前 隨訪6個月對照組 20 29.5±5.7 30.7±5.9 16.4±4.9 16.9±4.4 16.8±2.9 17.8±3.9 11.2±3.1 10.2±3.3試驗組 23 31.9±6.2 35.3±4.7 16.9±4.2 20.1±3.5 18.7±4.3 20.1±3.3 11.1±3.5 13.3±1.6 t值 -1.302 -2.857 -0.369 -2.686 -1.697 -2.072 0.161 -3.726 P值 0.200 0.007 0.714 0.010 0.097 0.045 0.873 0.001

2.4 兩組患者心絞痛、氣促發(fā)生率比較 兩組患者心絞痛、氣促發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者心絞痛、氣促發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of incidence rate of angina pectoris and dyspnea between the two groups

3 討論

3.1 多維度隨訪能提高患者八段錦鍛煉依從性，形成良好的運動習慣 本研究對PCI后行八段錦序貫療法的AMI患者實施多維度隨訪方案，隨訪6個月后，兩組患者遵醫(yī)囑服藥率、定期抽血復查率均達到100%，試驗組患者八段錦鍛煉率高于對照組。試驗組患者在隨訪6個月期間均養(yǎng)成了良好的運動習慣，部分患者隨訪6個月結束后，仍然將八段錦鍛煉作為每天晨練的首選。試驗組較對照組能更好地堅持八段錦鍛煉，究其原因為研究團隊充分發(fā)揮了各自的專業(yè)優(yōu)勢，讓患者在PCI后不同階段均能獲得專業(yè)的指導［25］，并能在心臟康復過程中予以心理支持、鼓勵和幫助［26］，微信群打卡、病友陪伴、專人監(jiān)督和指導八段錦鍛煉、隨時獲得正確的疾病康復知識能提高患者運動康復的信心和積極參與的熱情。而對照組隨訪方法單一，與患者接觸時間和有效溝通的機會少，導致患者出院后遺忘住院期間的宣教內(nèi)容，未能堅持八段錦鍛煉。多維度隨訪方案能多次且頻繁地與患者進行一對一的宣教和交流，除注重宣教內(nèi)容外，還要求患者每周進行微信群打卡，培養(yǎng)患者養(yǎng)成持之以恒運動鍛煉的生活習慣，讓患者從思想上認識到運動康復的重要性，提高患者的八段錦鍛煉率。研究顯示，患者出院后在醫(yī)護人員的指導和督促下養(yǎng)成良好的生活、飲食和運動習慣，對心臟康復起到重要的作用［27-30］。

3.2 多維度隨訪能提高患者的生活質(zhì)量 本研究結果顯示，隨訪6個月，試驗組SF-36的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康維度評分及冠心病中西醫(yī)結合生存質(zhì)量量表的中西醫(yī)癥狀、生理、心理、社會維度評分高于對照組。八段錦作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)導引技術，已被證實可以加強血液循環(huán)、改善神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)功能，練習八段錦時要求以腹式呼吸為主，其能提高患者迷走神經(jīng)張力、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力，有效降低患者交感神經(jīng)活性，從而緩解其焦慮情緒，促進患者康復［31］。這與既往研究證實的八段錦運動可提高患者生活質(zhì)量、降低PCI后心血管事件發(fā)生率是一致的［32-33］。

3.3 本研究存在的不足及需要改進之處 本研究樣本量較少；遵醫(yī)囑服藥依從性只記錄患者是否服藥和漏服藥的次數(shù)和原因，未應用中文版Morisky服藥依從性量表，故評價不夠客觀；運動康復過程中患者未隨身攜帶便攜式移動心電監(jiān)護儀或佩戴運動手機，記錄患者運動時心電和心率的變化情況；八段錦鍛煉時告知患者以微微出汗、不覺勞累為宜，如有不適，隨時停止運動、休息并記錄，未使用Borg自覺勞累量表，缺乏客觀評價標準。今后隨訪中將應用更多的現(xiàn)代科技，通過APP了解患者居家運動情況，以更好地保障患者的安全［34］。

綜上所述，多維度隨訪能提高AMI患者PCI后八段錦序貫療法的依從性、生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

作者貢獻：張曉璇進行文章的構思與設計，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；孔麗麗進行研究的實施與可行性分析；梁雪妃進行資料收集，論文撰寫；邱寅龍進行資料整理；陳名桂進行統(tǒng)計學處理；梁雪妃、陳名桂進行論文的修訂。

本文無利益沖突。