李冬霞，衛(wèi)文婷，韓桂玲，羅雪1，，樊佳佳1，，李得民，賈明月，陳鋼，張紓難

肺結(jié)節(jié)指直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影［1］。近年來(lái)，隨著胸部低劑量CT（lowdose computed tomography，LDCT）篩查的開(kāi)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高，間接降低了肺癌的死亡率［2］。雖然現(xiàn)有研究表明，CT掃描發(fā)現(xiàn)的所有肺結(jié)節(jié)中約95%是良性的［3］，最終不會(huì)發(fā)展成肺癌，但患者在第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)和長(zhǎng)期隨訪期間的心理壓力較大，嚴(yán)重影響了其工作和生活［4-5］。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)調(diào)查尚存在一些空白，北京地區(qū)也缺乏較大樣本量的相關(guān)調(diào)查報(bào)告，因而本研究采用橫斷面研究方法，分析北京市某三甲醫(yī)院體檢人群肺結(jié)節(jié)檢出情況及其影響因素，以期為肺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)研究提供一定參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年12月至2021年5月在中日友好醫(yī)院體檢中心行健康體檢者10 277例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）完成胸部LDCT平掃+肺小結(jié)節(jié)成像檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肺部惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺結(jié)節(jié)史者；（2）肺部惡性腫瘤術(shù)后者；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者。

1.2 研究方法 本研究采用橫斷面研究方法，通過(guò)查閱文獻(xiàn)和咨詢業(yè)內(nèi)專家，總結(jié)肺結(jié)節(jié)的主要影響因素，確定研究主要納入的指標(biāo)范疇。

1.2.1 一般資料、血清腫瘤標(biāo)志物收集 收集體檢者一般資料〔包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、既往史（高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病史）、腫瘤家族史〕、血清腫瘤標(biāo)志物〔包括甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖類抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）、糖類抗原153（carbohydrate antigen 153，CA153）、糖類抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）、總前列腺特異抗原（total prostate specific antigen，TPSA）、胃泌素釋放肽前體（gastrin releasing peptide precursor，Pro-GRP）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）〕。參照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》，將BMI＜18.5 kg/m2定義為消瘦，≥18.5 kg/m2且＜24.0 kg/m2定義為正常，≥24.0 kg/m2且＜28.0 kg/m2定義為超重，≥28.0 kg/m2定義為肥胖［6］。參考《2017年ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA成人高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理指南》［7］中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥80 mm Hg定義為血壓升高。

1.2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果收集 由中日友好醫(yī)院體檢中心放射科具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技師采用美國(guó)Philip X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影設(shè)備（型號(hào)：728306）對(duì)體檢者進(jìn)行胸部LDCT平掃+肺小結(jié)節(jié)成像檢查，由診斷醫(yī)師審核后統(tǒng)一出具CT檢查報(bào)告。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組及中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組發(fā)表的《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》［8］，肺結(jié)節(jié)指CT影像下直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影。將CT檢查報(bào)告提示有肺結(jié)節(jié)者納入肺結(jié)節(jié)組，未提示有肺結(jié)節(jié)者納入無(wú)肺結(jié)節(jié)組。

1.3 質(zhì)量控制方法 信息采集結(jié)束后，由1名經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析培訓(xùn)合格的研究生進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并由2名研究生進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，分別建立EXCEL和SPSS數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)檢驗(yàn)采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)；體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 10 277例體檢者中，發(fā)生肺結(jié)節(jié)5 363例（52.18%）。肺結(jié)節(jié)組女性占比、收縮壓、舒張壓、血壓升高者占比、有高血壓史者占比、有高脂血癥史者占比、有糖尿病史者占比、有冠心病史者占比、AFP、CEA、CA153、TPSA、Pro-GRP、SCC、NSE、CYFRA21-1高于無(wú)肺結(jié)節(jié)組，年齡大于無(wú)肺結(jié)節(jié)組，CA125低于無(wú)肺結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組BMI、BMI分類、有腫瘤家族史者占比、CA199、CA72-4比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同年齡體檢者肺結(jié)節(jié)檢出率比較 10 277例體檢者中，18～29歲273例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為24.18%（66/273）〕，30～39歲1 232例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為35.80%（44/1 232）〕，40～49歲3 183例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為47.97%（1 527/3 183）〕，50～59歲3 510例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為56.61%（1 987/3 510）〕，60～69歲1 449例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為61.90%（897/1 499）〕，70～79歲453例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為70.64%（320/453）〕，80歲及以上177例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為70.62%（125/177）〕。肺結(jié)節(jié)檢出率隨體檢者年齡的增長(zhǎng)而升高（χ2趨勢(shì)=727.737，P＜0.001）。

2.3 不同年齡男、女性體檢者肺結(jié)節(jié)檢出率比較 18～29歲體檢者中，男117例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為24.79%（29/117）〕，女156例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為23.72%（37/156）〕；30～39歲體檢者中，男597例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為33.00%（197/597）〕，女635例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為38.43%（244/635）；40～49歲體檢者中，男1 544例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為44.69%（690/1 544）〕，女1 639例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為51.07%（837/1 639）〕；50～59歲體檢者中，男1 912例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為55.96%（1 070/1 912）〕，女1 598例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為57.38%（917/1 598）〕；60～69歲體檢者中，男745例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為62.42%（465/745）〕，女704例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為61.36%（432/704）；70～79歲體檢者中，男242例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為71.90%（174/242），女211例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為69.19%（146/211）；80歲及以上體檢者中，男110例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為66.36%（73/110）〕，女67例〔肺結(jié)節(jié)檢出率為77.61%（52/67）〕。男、女性體檢者肺結(jié)節(jié)檢出率均隨年齡的增長(zhǎng)而升高（χ2趨勢(shì)值分別為334.852、406.075，P值均＜0.001）。

2.4 體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)影響因素的多因素Logistic回歸分析以表1中P＜0.05且數(shù)據(jù)缺失比例＜20.0%的指標(biāo)〔性別（賦值：女=0，男=1）、年齡（實(shí)測(cè)值）、收縮壓（實(shí)測(cè)值）、舒張壓（實(shí)測(cè)值）、血壓升高情況（賦值：否=0，是=1）、高血壓史（賦值：無(wú)=0，有=1）、高脂血癥史（賦值：無(wú)=0，有=1）、糖尿病史（賦值：無(wú)=0，有=1）、冠心病史（賦值：無(wú)=0、有=1）、CEA（實(shí)測(cè)值）〕為自變量，體檢者是否發(fā)生肺結(jié)節(jié)為因變量（賦值：否=0，是=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡是體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料、血清腫瘤標(biāo)志物比較Table 1 Comparison of general data and serum tumor markers between the two groups

表2 體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)影響因素的多因素Logistic回歸分析表2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of pulmonary nodules in physical examiners

3 討論

本研究10 277例體檢者中，男5 267例（51.25%）、女5 010例（48.75%），年齡18～94歲，覆蓋人群較廣。本研究結(jié)果顯示，體檢者肺結(jié)節(jié)檢出率為52.18%，高于既往國(guó)內(nèi)外關(guān)于體檢人群肺結(jié)節(jié)的檢出率（7.8%～35.5%）［2，9-13］，低于特定人群——退伍軍人肺結(jié)節(jié)檢出率（59.7%）［14］和教師肺結(jié)節(jié)檢出率（60.27%）［15］，這可能與地域、人群和檢測(cè)儀器等不同有關(guān)［16］。

本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)組女性占比高于無(wú)肺結(jié)節(jié)組，與既往研究結(jié)果［11］一致，但與安楊［17］研究結(jié)果相反，可能與研究人群不同和其他偏倚因素有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別是體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)的影響因素，提示男性體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)低于女性體檢者。

本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)組年齡大于無(wú)肺結(jié)節(jié)組，肺結(jié)節(jié)檢出率隨體檢者年齡的增長(zhǎng)而升高，男、女性體檢者肺結(jié)節(jié)檢出率均隨年齡的增長(zhǎng)而升高，與其他研究結(jié)果［18-19］相似，均提示年齡增長(zhǎng)可能與肺結(jié)節(jié)的發(fā)生有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果亦顯示，年齡是體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)的影響因素，提示年齡增長(zhǎng)是體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素。

本研究納入的體檢者中共9 505例（92.49%）有BMI數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，兩組BMI、BMI分類比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有BMI數(shù)據(jù)的體檢者中，超重（39.18%）和肥胖（15.30%）者的占比均較高，且一項(xiàng)納入5 000例體檢者的關(guān)于肺癌早期篩查的研究發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖是肺癌的危險(xiǎn)因素［20］，因而肺結(jié)節(jié)患者也應(yīng)注重體質(zhì)量管理，預(yù)防肺結(jié)節(jié)惡變。本研究納入的體檢者中共9 997例（97.28%）有血壓資料，結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)組收縮壓、舒張壓、血壓升高者占比高于無(wú)肺結(jié)節(jié)組，提示血壓與肺結(jié)節(jié)的發(fā)生可能存在一定關(guān)

聯(lián)，但本研究多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓、血壓升高是體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)的影響因素。鑒于目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)血壓與肺結(jié)節(jié)關(guān)系的相關(guān)研究，這還需要進(jìn)一步的臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

研究發(fā)現(xiàn)，教師肺結(jié)節(jié)患者高脂血癥患病率較高［15］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在老年肺部磨玻璃結(jié)節(jié)人群中，同時(shí)伴有高血壓、糖尿病、冠心病者的占比高達(dá)67.6%［21］。本研究納入的體檢者中共10 000例有既往史資料，結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)組有高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病史者占比高于無(wú)肺結(jié)節(jié)組，提示高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病史可能與肺結(jié)節(jié)的發(fā)生有關(guān)。但本研究多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病史是體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)的影響因素，目前尚未見(jiàn)相關(guān)臨床研究，其具體原因尚需要進(jìn)一步探索。既往研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤家族史可增加肺癌患病風(fēng)險(xiǎn)［3］。本研究納入的體檢者中共10 003例有腫瘤家族史資料，結(jié)果顯示，兩組有腫瘤家族史者占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為本研究為單中心研究，樣本量較大，病史采集過(guò)程中可能存在一定偏倚。

血清腫瘤標(biāo)志物在肺結(jié)節(jié)的早期輔助鑒別診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值［22］。本研究對(duì)體檢資料中包含的11項(xiàng)常見(jiàn)的血清腫瘤標(biāo)志物均進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，大部分體檢者進(jìn)行了血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，尤其是AFP和CEA的檢測(cè)率高達(dá)99.57%（10 233/10 277），男性TPSA的檢測(cè)率高達(dá)99.49%（5 240/5 267），女性CA-125、CA-153的檢測(cè)率分別高達(dá)99.70%（4 995/5 010）和95.75%（4 797/5 010），這從側(cè)面反映了人們近年來(lái)對(duì)采用血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)進(jìn)行早期腫瘤篩查的認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)組AFP、CEA、CA153、TPSA、Pro-GRP、SCC、NSE、CYFRA21-1高于無(wú)肺結(jié)節(jié)組，CA125低于無(wú)肺結(jié)節(jié)組，提示AFP、CEA、CA125、CA153、TPSA、Pro-GRP、SCC、NSE、CYFRA21-1可能與肺結(jié)節(jié)的發(fā)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，CEA、Pro-GRP、SCC、NSE、CYFRA21-1與肺癌病理分型相關(guān)，可作為診斷肺癌的相關(guān)指標(biāo)［23］，其中CEA、SCC、NSE和CYFRA21-1在肺癌早期篩查、肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷、腫瘤的分期、腫瘤患者的預(yù)后評(píng)估等方面均有重要的參考意義［24-30］，且多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)有助于惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)［31］。研究顯示，男性肺結(jié)節(jié)患者TPSA升高，提示可能存在前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)一步明確［32-33］。但本研究中AFP、CA125、CA153、TPSA、Pro-GRP、SCC、NSE、CYFRA21-1的數(shù)據(jù)缺失比例均＞20.0%，因而并未將其納入多因素Logistic回歸分析中，且多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)CEA是體檢者發(fā)生肺結(jié)節(jié)的影響因素，提示CEA可能并不是肺結(jié)節(jié)的影響因素。

綜上所述，體檢人群肺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)52.18%，女性和年齡增長(zhǎng)是體檢人群發(fā)生肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素。雖然本研究樣本量足夠大，具有一定代表性，但本研究為單中心橫斷面研究，后期需要大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：李冬霞、張紓難進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；李冬霞、羅雪、樊佳佳、陳鋼進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李冬霞、衛(wèi)文婷、韓桂玲進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；李冬霞、衛(wèi)文婷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；李冬霞、韓桂玲、賈明月進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；李冬霞撰寫(xiě)、修訂論文；李得民、張紓難負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。