于 華 徐曉麗 喬 巧

(煙臺市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科，煙臺，264000)

小兒厭食癥為臨床常見的兒童消化系統(tǒng)疾病，該病主要以食欲不振、進食量明顯低于同齡兒童為表現(xiàn)，若長期如此可導致患兒發(fā)育不良，出現(xiàn)貧血、免疫功能低下、佝僂病等疾病，對患兒的生長發(fā)育造成嚴重的影響[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為該病主要與微量元素缺乏、胃腸動力不足等原因有關，在治療上主要以補充微量元素、口服胃腸動力藥物和消化酶等對癥治療為主，但效果不佳[3]。中醫(yī)雖無小兒厭食癥的病名，但根據(jù)該病的癥狀可將其歸為“痞滿”的范疇，中醫(yī)認為該病病位在胃，涉及脾；小兒脾常不足，臟腑嬌嫩，若飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當可致脾胃受損，脾不和則健運失調(diào)，胃不和則腐熟受納失調(diào)，脾胃納運失和可致厭食[4]。考慮到小兒臟腑柔弱不宜用重劑，加上患兒對服藥、針刺等療法有抗拒心理，中醫(yī)認為小兒臟氣清靈，少受七情六欲所影響，經(jīng)氣流暢，通過推拿及穴位貼敷可獲得良好的療效[5]。本研究旨在通過分析小兒推拿聯(lián)合穴位貼敷治療脾胃虛弱型厭食癥患兒臨床療效以及對證候評分及腸黏膜吸收功能的影響，以期為該療法的臨床應用提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年6月煙臺市中醫(yī)醫(yī)院收治的脾胃虛弱型厭食癥患兒92例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男27例，女19例；年齡2～6歲，平均年齡(3.72±1.04)歲；病程2～7個月，平均病程(3.27±1.06)個月。觀察組中男24例，女22例；年齡2～6歲，平均年齡(3.69±1.08)歲；病程2～9個月，平均病程(3.19±1.09)個月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審批號：2021-KY-074)。

1.2 診斷標準 1)西醫(yī)診斷，參考第7版《諸福棠實用兒科學》[6]中小兒厭食癥的診斷標準：3歲以下兒童每日谷類食物攝入不足50 g，3歲及以上兒童每日谷物攝入不足75 g，同時，肉、蛋、奶攝入量極少。2)中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中脾胃氣虛證的相關診斷，主證：脘腹痞滿、脹痛，納差、易飽，噯氣；次證：舌質(zhì)淡、苔薄白或白膩，舌體胖有齒痕，脈細軟。

1.3 納入標準 1)符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準的患兒；2)年齡2～6歲的患兒；3)病程在2個月以上的患兒；4)入組前未接受過相關治療的患兒；5)患兒家屬對本研究知情同意。

1.4 排除標準 1)先天性發(fā)育不良的患兒；2)合并基礎疾病、免疫缺陷的患兒；3)合并其他癥狀的功能性胃腸道疾病的患兒；4)擬推拿或穴位貼敷部位有皮膚疾病的患兒。

1.5 治療方法 對照組給予多潘立酮片(由西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10910003)，飯前30 min口服，每次0.3 mg/kg，3次/d。觀察組在對照組治療基礎上加以小兒推拿聯(lián)合穴位貼敷治療，推拿操作分5步進行。1)開竅。a.開天門：以拇指交替由印堂向上推至神庭穴24次。b.推坎宮：以拇指印堂穴向兩側(cè)眉梢分推24次。c.推太陽：以拇指分別在兩側(cè)大陽穴向后直推24次。2)辨證取穴。a.補脾經(jīng)：循患兒拇指橈側(cè)緣向指根方向推200次。b.補胃經(jīng)：由患兒拇指根向掌根方向直推200次。c.運內(nèi)八卦以患兒掌心為圓心至中指橫環(huán)紋2/3處為半徑作順時針方向推200次。3)對癥取穴。a.掐四縫：以拇指指甲掐揉患兒示指、中指、無名指及小拇指的第一指關節(jié)橫紋各5次。b.推四橫紋：由食指橫紋推向小指橫紋100次。c.揉板門：以拇指指腹揉按患兒大魚際肌100次。4)局部取穴。摩腹：a.以患兒神厥穴為中心用掌腹作順時針環(huán)形運動100次。b.捏脊：以2側(cè)拇指與示指沿患兒背部督脈自下而上捏6遍。5)關竅。拿肩井：以拇指、示指及中指提起肩井5次。

穴位貼敷：以山楂、白術(shù)、山藥各20 g，木香、茯苓、厚樸、紫蘇各10 g，加米醋調(diào)成糊狀后在中脘穴、神厥穴、足三里進行貼敷，上述治療1次/d，連續(xù)4周。

1.6 觀察指標 1)中醫(yī)證候評分：治療前后參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中脾胃氣虛證對患兒證候進行評分，主證根據(jù)嚴重程度分別計0～6分，次證根據(jù)嚴重程度分別計0～3分，得分越高表示病情越嚴重。2)胃腸激素水平、腸黏膜吸收功能：治療前后抽取患兒空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min，離心半徑13.5 cm分離血清后以酶聯(lián)免疫吸附試驗法對胃腸激素胃動素(檢測試劑盒：上海信帆生物科技有限公司，批號：20170902)、促胃液素(檢測試劑盒：上海信帆生物科技有限公司，批號：20180103)及腸黏膜吸收功能指標：唾液淀粉酶(檢測試劑盒：寧波泰斯拓生物技術(shù)有限責任公司，批號：171103)進行檢測，并通過D-木糖(檢測試劑盒：寧波泰斯拓生物技術(shù)有限責任公司，批號：180101)吸收試驗檢測D-木糖吸收水平。3)記錄治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.7 療效判定標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]進行療效評價。痊愈：食欲及食量恢復至正常，中醫(yī)證候評分下降95%及以上。顯效：食欲明顯改善，食量恢復至原水平的3/4，證候積分下降75%～94%。有效：食欲有所改善，食量恢復不足3/4，證候評分下降30%～74%。無效：食欲及食量未見明顯改善，甚至減少，證候評分下降不足29%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較 觀察組總有效率大于對照組總有效率，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患兒中醫(yī)證候評分比較 治療后2組患兒中醫(yī)證候主證積分及次證積分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒中醫(yī)證候評分比較分)

2.3 2組患兒胃腸激素水平比較 治療前，2組患兒胃動素及促胃液素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，2組患兒胃動素及促胃液素水平均明顯升高，觀察組患兒胃動素及促胃液素水平均高于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒胃腸激素水平比較

2.4 2組患兒唾液淀粉酶及D-木糖吸收水平比較 治療前，2組患兒唾液淀粉酶及D-木糖吸收水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，2組患兒唾液淀粉酶及D-木糖吸收水平均明顯升高，觀察組患兒唾液淀粉酶及D-木糖吸收水平均高于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒唾液淀粉酶及D-木糖吸收水平比較

2.5 2組患兒不良反應發(fā)生率比較 對照組未出現(xiàn)與藥物明顯相關的不良反應，觀察組出現(xiàn)2例藥物貼敷部位瘙癢，不良反應發(fā)生率為4.35%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

小兒厭食癥為臨床常見病，現(xiàn)代醫(yī)學認為該病的發(fā)生可能與胃腸動力及黏膜結(jié)構(gòu)改變，鋅、維生素A等微量元素缺乏，Hp感染等多種因素有關，因此治療上主要服用胃動力藥、補充微量元素等對癥治療，但這些療法雖在短期內(nèi)可有一定療效，停藥后容易反復[9]。中醫(yī)學雖無小兒厭食癥之說，但早在隋朝的《諸病源候論·小兒雜病諸侯》中就有“不嗜食”的記載，中醫(yī)學認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，素有“脾常不足”的表現(xiàn)，因此小兒厭食辨證以脾胃氣虛較為常見[10]。中醫(yī)有脾主運化、胃主受納，脾主升清、胃主降濁的說法，因此脾宜升則健，胃宜降則和，二者升降相因，燥濕相濟，在水谷飲食的消化、吸收及輸布中相輔相成，若患兒中氣虛弱則可致氣機郁滯，脾胃升降失調(diào)，脾胃納運失職引起“脾困胃呆”等脾胃氣虛的表現(xiàn)，因此治療上應以健脾和胃為主[11]?？紤]到患兒年紀較小，多有厭藥、畏針的表現(xiàn)，尤其是中藥湯劑口味較重兒童多難以下咽，因此本研究選擇小兒推拿及穴位貼敷這2種常用的中醫(yī)外治療法進行治療。

小兒推拿具有取穴少而精、操作簡便、無明顯不良反應等優(yōu)勢而廣受患兒及其家屬的歡迎，該療法具有調(diào)節(jié)臟腑陰陽、疏通經(jīng)絡、氣血等功效。穴位貼敷則是在經(jīng)絡學理論指導下將藥物在局部穴位進行貼敷，具有將藥物療效及理化刺激相結(jié)合的優(yōu)勢，加上小兒肌膚嬌嫩，藥物容易滲透吸收，有利于藥物迅速經(jīng)皮膚、孔竅進入機體而迅速發(fā)揮作用[12-13]。本研究所采用的推拿法為五步小兒推拿法，此方法步驟明確，操作簡單，將開竅與關竅作為常規(guī)穴。湖南醫(yī)家劉開運認為不開竅如欲進房而未開門，不關竅則如出門后不上鎖，為推拿取穴的大忌，因此本研究在確定推拿法時以開竅開始，關竅結(jié)束，同時根據(jù)厭食癥患兒脾胃氣虛的特點進行補脾經(jīng)及補胃經(jīng)的相關操作[14]。另外本研究還將刺激四縫穴作為治療的重點，研究結(jié)果顯示：刺激四縫穴可有效提高患兒體內(nèi)前白蛋白及胰島素樣生長因子水平，促進患兒的食欲，同時還有補益氣血的作用[15]。加上摩腹可達到通和上下、去舊生新、充實五臟、祛外感之諸邪的作用，捏脊則可調(diào)和全身氣血及臟腑功能，激發(fā)機體的自身調(diào)節(jié)作用，上述推拿手法相互配合可達到健脾和胃的作用[16]。外敷藥物方面：山楂可消食化積、促進食欲，調(diào)理脾胃之失和；白術(shù)可健脾益氣、燥濕利水，還可益脾生津，養(yǎng)和胃氣；山藥可補脾益胃，茯苓可健脾化濕，紫蘇可和營理氣，調(diào)理氣機，上述藥物配伍在神厥穴、中脘穴等穴位進行貼敷可有效改善患兒的脘腹脹滿、少氣懶言等癥狀，與推拿聯(lián)合可從不同方面改善小兒厭食癥的癥狀，增加食欲，增強療效[17]。

過去對于小兒厭食癥中醫(yī)療法的相關研究多局限于臨床觀察，對于小兒推拿、穴位貼敷等中醫(yī)外治療法對小兒厭食癥的作用機制研究甚少，極大地限制了中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化的進程。因此本研究在臨床療效、證候評分的基礎上對患兒的胃腸激素及腸黏膜吸收功能等指標進行分析。其中促胃液素的升高主要因食物擴張胃竇部的物理刺激及其分解食物的化學刺激，胃動素則可反映機體胃排空及小腸的蠕動情況[18]。D-木糖在機體血液中幾乎不存在，當口服木糖后約60%可被腸黏膜吸收進入循環(huán)而被檢測，因此臨床上常以D-木糖試驗結(jié)果(D-木糖吸收水平)判斷腸黏膜吸收功能，唾液淀粉酶則為消化酶的一種，對于淀粉的水解具有重要的作用，檢測該指標可反映機體對淀粉的水解功能[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項指標改善均優(yōu)于對照組，可能與推拿過程可促進胃腸壁微血管的擴張，加速局部微循環(huán)的作用有關，同時采用輕柔的力度對患兒腹部及大網(wǎng)膜進行刺激有助于加速胃腸道的蠕動而增加胃腸道內(nèi)食物對機體的物理刺激，增加促胃液素等胃腸道激素的分泌，另外通過對體表相關穴位進行刺激可激活神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道系統(tǒng)而加速胃腸道激素的釋放，促進腸黏膜吸收功能的改善[20]。加上穴位貼敷藥物中含有厚樸酚、黃酮等大量的活性成分，可能起到增強胃腸道蠕動的作用，至于其作用機制尚有待進一步研究。不良反應方面，2組不良反應發(fā)生率均較低，具有較高的安全性。

綜上所述，在口服多潘立酮片基礎上加以小兒推拿聯(lián)合穴位貼敷治療可提高脾胃虛弱型厭食癥患兒的療效，降低證候評分，提高胃動素、促胃液素、唾液淀粉酶水平及D-木糖吸收水平。