岳永月,張 敏,寧明月,李 鐵

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春 130117)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)有關(guān)于針刺深度的相關(guān)記載,后通過各代醫(yī)家不斷完善,針刺深度已成為評(píng)定針刺安全有效、減少患者痛苦的重要因素。在針刺治療中,針刺深度影響疾病的療效,深度適當(dāng),則有益病情恢復(fù),增加療效;反之,則病邪不祛,療效不著。在臨床實(shí)踐中,醫(yī)者嚴(yán)格掌握好針刺的深度,對(duì)于提高臨床療效有非常重要的意義。本文將從安全性、三因制宜、病位的角度分析針刺深度的影響因素。

1 針刺深度安全性

針刺深度在針刺過程中發(fā)揮著重要的作用?；颊哚槾毯螳@得針感的同時(shí),必須要保證針刺的安全性。關(guān)于針刺的安全問題,最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有較多論述,其中《素問·刺禁論》《靈樞·五禁》對(duì)此問題作了專門論述,其他多篇也均有涉及?！端貑枴ご探摗窂难ㄎ唤獭⒉僮鹘?、部位禁刺等多個(gè)方面初步分析論證[1]。結(jié)合現(xiàn)代臨床人體解剖、皮膚神經(jīng)、病理、免疫等學(xué)科研究,體壁由淺至深可大致分為皮膚、淺筋膜(脂肪組織)、深筋膜、血管、神經(jīng)、肌肉、骨骼等。因此在針刺治療中,可以根據(jù)皮膚的深淺不同選用不同的針刺手法,如病在皮部者可采用淺刺法,為輕、淺、微的弱刺激。病在深部者可采用深刺法,為重、深的強(qiáng)刺激。現(xiàn)代醫(yī)家從不同角度層面進(jìn)行研究,對(duì)針刺深度有了新的解析。從解剖學(xué)角度研究,邵水金等[2]利用斷面解剖學(xué)的知識(shí)分析針刺危險(xiǎn)深度,發(fā)現(xiàn)74個(gè)危險(xiǎn)穴位主要分布在軀體部和頭頸部,針刺深度不當(dāng)會(huì)對(duì)腦、心、肺、脊髓、膽囊、腎、脾、肝及膀胱等主要臟器造成影響。從穴位方面上分析,楊松堤等[3]利用CT成像技術(shù)測(cè)量風(fēng)府穴的針刺深度,測(cè)量腧穴深度即皮膚至最危險(xiǎn)點(diǎn)的距離均參考安全深度(≤危險(xiǎn)深度×75%),結(jié)果顯示不同體型受試者的針刺安全深度不同,為臨床醫(yī)生針刺腧穴提供參考。

2 針刺深度與三因制宜的關(guān)系

2.1 因時(shí)制宜 春夏宜淺,秋冬宜深[4]?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》言:“春夏秋冬,各有所刺,法其所在?！贝骸⑾?、秋、冬有其各自氣候規(guī)律,針刺應(yīng)該順應(yīng)其規(guī)律,不可違背四季的變化?！峨y經(jīng)》載:“春夏者,陽氣在上……故當(dāng)淺取之;秋冬者,陽氣在下……故當(dāng)深取之?！贝合年枤庠诒?多以淺刺為主;秋冬陽氣入里,多以深刺為主?！鹅`樞·本輸》曰:“春取絡(luò)脈諸滎大經(jīng)分肉之間,甚者深取之,間者淺取之;夏取諸俞孫絡(luò)肌肉皮膚之上;秋取諸合,余如春法;冬取諸井諸俞之分,欲深而留之?！彼臅r(shí)的氣候變化不同,脈氣所聚散不同,針刺時(shí)應(yīng)該選擇最適宜的部位針刺?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》言:“凡此四時(shí)刺者,大逆之病,不可不從也。反之,則生亂氣相淫病焉?！笨梢娽槾躺顪\跟季節(jié)時(shí)令關(guān)系密切。根據(jù)“天人合一”理論可知,隨著天氣季節(jié)的變化,人體陰陽也會(huì)產(chǎn)生變化。春夏之氣在肌表,陽氣外行在表,淺刺可激發(fā)體表陽氣;秋冬之氣在分肉筋骨,陽氣潛藏,刺之宜深,方可激發(fā)內(nèi)收之陽氣。順應(yīng)四時(shí)規(guī)律,可取得療效[5]。

2.2 因地制宜 《素問·五常政大論》言:“地有高下,氣有溫涼,高者氣寒,下者氣熱?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗份d:“故東方之域……北方者……故導(dǎo)引按蹺者,亦從中央出也?！蔽宸街畾馄⑵?huì)導(dǎo)致體質(zhì)及疾病種類的差異,按《黃帝內(nèi)經(jīng)》分析:地理位置的不同,所產(chǎn)生之氣不同,所感邪的方式不同,治療方法及針刺深度也有所不同。因地域氣候燥、濕、溫、熱、寒、凉不同,地勢(shì)高下不同,可導(dǎo)致各方人群生理特征、生活飲食習(xí)慣、體質(zhì)、性格等不同,故針刺深淺及手法有異。因此,在針刺治療中,應(yīng)該根據(jù)地理位置的不同,選擇適宜針刺深淺及手法,如北方天氣寒冷,人的皮膚偏厚實(shí),針刺宜深;南方水土弱,霧露之所聚,針刺宜微刺、淺刺等。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中根據(jù)東南方位地勢(shì)低氣溫偏熱、西北方位地勢(shì)高氣溫偏寒這一特點(diǎn)總結(jié)出“溫?zé)嵴忒?寒涼者脹”的發(fā)病規(guī)律,西北之氣應(yīng)“散而寒之”,東南之氣應(yīng)“收而溫之”?？梢娭尾≌摺氨孛魈斓赖乩怼?針對(duì)不同地理環(huán)境,更加全面地了解患者病情,因地制宜施以適宜的針刺深度[6-7]。

2.3 因人制宜 刺之深淺,因人制宜?！鹅`樞·根結(jié)》言:“刺布衣者深以留之,刺大人者微以徐之?！薄鹅`樞·逆順肥瘦》云:“年質(zhì)壯大,血?dú)獬溆疃糁?瘦人者,皮薄,色少……淺而疾之;嬰兒者,其肉脆,血少……以毫針,淺刺而疾發(fā)針?！庇捎谌说哪挲g、肥瘦、壯弱、老少等體質(zhì)不同,其腠理疏密程度、氣血盛衰亦存在差異,故針刺時(shí)應(yīng)因人制宜,因質(zhì)制宜[8]。肌肉柔軟者,對(duì)針刺的耐受度小,故針刺宜淺;肌肉堅(jiān)實(shí)者對(duì)針刺的耐受度大,故針刺宜深。在針刺深度的選擇時(shí),要考慮患者肥、壯、瘦、老、少等體質(zhì)的差異施以不同的針刺深度,并觀察患者對(duì)針刺深淺度的反應(yīng),有助于評(píng)估療效[9]。

3 針刺深度與病位的關(guān)系

3.1 病位在皮膚者,宜淺刺 《靈樞·官針》提出“豹文刺”“絡(luò)刺”“贊刺”,均為淺刺放血以滌邪氣的方法。鄧雪皎等[10]研究發(fā)現(xiàn),與普通針刺比較,“刺皮”法直接刺激表淺經(jīng)絡(luò)脈,不會(huì)傷及血管、神經(jīng)或內(nèi)臟,針刺深度更加安全,同時(shí)激發(fā)機(jī)體衛(wèi)氣,增強(qiáng)御邪能力,能提高臨床療效。黃可心等[11]通過臨床研究,與單純藥物治療相比,多針淺刺法配合通督調(diào)脊法治療慢性原發(fā)性失眠療效更加顯著。正如《類經(jīng)》描述:“間者散下,或左右上下散布其針而稍宜緩也。”孫晶等[12]采用叢針淺刺結(jié)合電針治療治療三叉神經(jīng)痛,臨床收效良好。叢針淺刺即用若干枚毫針并列在一起,針尖相齊,在皮膚表面進(jìn)行挑撥淺刺?？梢?淺刺法對(duì)病位在皮膚、淺表部位的疾病效果較佳。一般淺刺法多用于治療慢性內(nèi)科疾病、皮膚病、周圍神經(jīng)性疾病等,或用于疾病早期階段。

3.2 病位在五臟者,宜深刺 明·汪機(jī)提出“唯視病之浮沉,而為刺之淺深,豈以定穴分寸為拘哉?！鄙畲讨笇⑨槾倘爰∪?、神經(jīng)等較深組織的程度。李曌嬙等[13]利用電針深刺“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥,劉超男等[14]采用深刺夾脊穴至神經(jīng)根治療腰椎間盤突出癥,均對(duì)針刺的深度和位置做出了具體闡述,發(fā)現(xiàn)深刺時(shí),患者針感較強(qiáng),或伴有循經(jīng)感傳現(xiàn)象。根據(jù)面肌痙攣的分級(jí),鄧越等[15]采用火針深淺刺法治療面肌痙攣,Ⅰ、Ⅱ級(jí)面肌痙攣采用淺刺(0.25～0.50 mm)和淺淺刺(＜0.25 mm),Ⅲ、Ⅳ級(jí)面肌痙攣采用深刺(0.50～1.25 mm),通過深淺度的不同控制火針到達(dá)的位置,使熱力直達(dá)病所,收效良好。可見,針刺的深淺掌握須嚴(yán)格把握,深度應(yīng)視病變部位而定,取之適當(dāng),則療效顯著。

4 針刺深度與病性的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為,疾病性質(zhì)有表里、陰陽、虛實(shí)、寒熱之分。《靈樞·終始》言:“久病者邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久之。”此為表里有異?！鹅`樞·陰陽清濁》言:“刺陰者,深而留之;刺陽者,淺而疾之。”此為陰陽有異?！鹅`樞·終始》言:“脈實(shí)者,深刺之,以泄其氣;脈虛者,淺刺之,使精氣無得出,以養(yǎng)其脈,獨(dú)出其邪氣?！贝藶樘搶?shí)有異。筆者通過跟診學(xué)習(xí),在臨床中治療面癱患者時(shí)發(fā)現(xiàn)病程在1周內(nèi)者,病邪在表,邪尚表淺,給予淺刺法治療,可祛邪達(dá)表;靜止期或恢復(fù)期時(shí),病程超過7 d,針刺宜深刺,使患者有較強(qiáng)的針刺感以促進(jìn)面肌被動(dòng)收縮,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)面神經(jīng)恢復(fù)的作用。武勻華[16]根據(jù)“病在表,淺而疾之”的治療原則,對(duì)240例風(fēng)寒襲絡(luò)型特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者進(jìn)行治療,治療方法是常規(guī)取穴的基礎(chǔ)上對(duì)牽正穴分不同時(shí)期進(jìn)行深淺刺激,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在發(fā)病1周內(nèi)給予淺刺激,1周后給予深刺激,患者面部恢復(fù)效果最佳?？梢娨恍┘膊〔煌瑫r(shí)期、不同性質(zhì)均影響著針刺的深淺度選擇。一般認(rèn)為,實(shí)證、久病、病重者,針刺宜深,久而留之;虛證、急證、病輕者,針刺宜淺,甚至急而出之。

《靈樞·官針》記載:“毛刺者,刺浮痹皮膚也?！薄案〈陶?傍入而浮之,以治肌急而寒者也?！逼渲忻谭ê透〈谭ň菧\刺祛邪的一種方法,具有疏表散邪、舒筋通絡(luò)的作用。明·楊繼洲首先提出針刺量化的概念,指出“刺有大小”“針有淺深”。后來陸續(xù)有醫(yī)家關(guān)注針刺刺激量的問題。李鐵認(rèn)為,在保證患者安全的情況下選擇適度的針刺強(qiáng)度是提高針刺療效的關(guān)鍵性因素之一。刺激強(qiáng)度需要根據(jù)患者病性、部位、年齡等綜合考慮,就特發(fā)性面神經(jīng)麻痹而言,在急性期介入比在恢復(fù)期介入效果更好,急性期宜采用輕淺刺激手法配合雷火灸治療,并在耳后疼痛部位進(jìn)行淺刺拔罐放血配合患側(cè)口腔頰黏膜放血治療,治療1周后則適當(dāng)加大刺激量,以促進(jìn)患者面部肌肉恢復(fù);對(duì)于頑固性面癱后期一般采用針刺配合電針進(jìn)行治療,臨床效果較好。同樣,李鐵在治療其他疾病時(shí),也非常注重針刺刺激量的問題,觀察患者的病性、病位、年齡、發(fā)病時(shí)間等,進(jìn)行綜合診療后,確定針刺的深淺度,并配合相應(yīng)的手法,為患者選擇更合適的刺激量,在保證患者安全針刺的情況下,更有效地治療疾病,減輕患者痛苦。

5 小結(jié)

針刺深淺因四時(shí)、體型、年齡、病位等因素而有異。在臨床中,醫(yī)者靈活把握針刺的深度,勤實(shí)踐,勤總結(jié),領(lǐng)悟其中的“針感”,提高療效。在保證針刺安全性的前提下,結(jié)合三因制宜及疾病所處部位的不同,通過辨證論治,尋找適宜的針刺深度,可指導(dǎo)臨床實(shí)踐,達(dá)到預(yù)期的臨床效果。