潘紹卿，丁明巖，孫丹丹，郭麗娟，肖明明，朱 芳

(1.中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院心功能科，2.病理科，遼寧 沈陽 110016)

患者女，51歲，因持續(xù)發(fā)熱(最高39.0℃)伴寒戰(zhàn)8天，自服退熱藥后體溫曾下降，無流涕、咳嗽等不適；既往體健。查體：體溫38.2℃，血壓121/70 mmHg，呼吸14次/分，雙肺呼吸音粗，心率110次/分，律齊。血培養(yǎng)顯示革蘭陽性球菌。經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖：二尖瓣后葉呈瘤樣脫向左心房側(cè)，未見穿孔，其上見長約7.8 mm混合條索樣附加回聲(圖1A)，活動度較大，二尖瓣微量反流；診斷：二尖瓣后葉瘤，伴贅生物可能性大。臨床診斷：二尖瓣后葉瘤，感染性心內(nèi)膜炎。予抗感染治療10天后癥狀無明顯緩解，二尖瓣聽診區(qū)聞及3級收縮期吹風(fēng)樣雜音；復(fù)查經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖，二尖瓣后葉瘤樣結(jié)構(gòu)存在寬約7.2 mm連續(xù)性中斷(圖1B)，其上見長約8.9 mm混合條索樣附加回聲，活動度較大，二尖瓣中等量反流(圖1C)，考慮二尖瓣后葉瘤穿孔。行二尖瓣成形術(shù)及贅生物切除術(shù)，術(shù)中見二尖瓣后葉P3區(qū)組織脆軟，瓣葉穿孔；術(shù)后病理檢查提示二尖瓣黏液性變伴急性化膿性改變(圖1D)。最終診斷：二尖瓣后葉瘤伴感染性心內(nèi)膜炎并穿孔。

討論二尖瓣瘤(mitral valve aneurysms, MVA)發(fā)生率僅0.20%～0.29%，病灶多位于二尖瓣前葉，偶見于后葉。MVA可分為繼發(fā)性和原發(fā)性，前者多由主動脈瓣反流引起，病因包括黏液性變、成骨不全等；可并發(fā)穿孔和反復(fù)感染，穿孔可致嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全及血流動力學(xué)障礙，甚至危及生命。經(jīng)胸結(jié)合經(jīng)食管超聲心動圖可較好顯示MVA位置、形態(tài)、并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度，并可評估MVA的演變過程。本例超聲心動圖及臨床、實驗室檢查符合MVA伴穿孔、感染，后經(jīng)病理學(xué)證實為原發(fā)性二尖瓣后葉瘤伴感染性心內(nèi)膜炎并穿孔。對無明顯并發(fā)癥的MVA可隨訪觀察；發(fā)現(xiàn)MVA穿孔或嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全時，應(yīng)考慮二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)。本例接受二尖瓣成形術(shù)及贅生物切除術(shù)后預(yù)后較好。