殷 佩，陳 泉，申江峰，盧開進

（南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

胸腺瘤為最常見的前縱膈腫瘤，起源于胸腺上皮，約占縱隔腫瘤的20%[1]，總發(fā)病率約為千萬分之十三。盡管其總體發(fā)病率較低，但它已呈逐漸增加的趨勢，并且是最常見的縱隔腫瘤[2]。其中部分病人合并重癥肌無力（Myashenia Gravis,MG），也是一種罕見的臨床疾病，其特征在于自身免疫性異常，也是最常見的神經肌肉接頭（Neuromuscular Junction NMJ）疾病[3]。其病理生理機制涉及產生異常抗體，其與骨骼肌NMJ 處的煙堿乙酰膽堿受體結合，導致NMJ 的改變和損傷等[4]。臨床上，MG 患者出現不同程度的骨骼肌無力，累及眼球、延髓、眼球系統、呼吸系統和四肢[3]。有關文獻的結果表明，40%至90%的MG 患者在胸腺切除術后獲得緩解，而在未經任何手術藥物治療的MG 患者中，這一比例為10% 至20%[5]。Gripp 等人首次報道了重癥肌無力患者經胸腺切除術后，肌無力的癥狀得到改善。隨著手術技術的不斷發(fā)展，通過正中胸骨切口切除胸腺瘤已成為治療胸腺瘤合并重癥肌無力的標準手術方法。但傳統開胸手術，手術創(chuàng)傷較大，術后恢復慢，并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)技術不斷革新，胸腔鏡下胸腺擴大切除術已成為胸腺瘤合并重癥肌無力的主要手術治療方法之一。為了充分對比研究胸腔鏡劍突下入路與前胸正中切口治療前縱隔腫瘤合并重癥肌無力的臨床療效，本研究選取自2020年6月到2022年6月在本院住院治療的20例胸腺瘤合并重癥肌無力患者相關臨床資料進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集我院2020年6月～2022年6月手術治療的前縱膈腫瘤合并重癥肌無力病例共20 例，觀察組病例采用經胸腔鏡劍突下入路，男6例，女4例，年齡18～72歲，平均(53±12.6)歲。對照組采取前胸正中切口入路，其中男3例，女7例；年齡35～78 歲，平均（46.5±13.8）歲。臨床表現包括上眼瞼下垂、復視、四肢體力下降。術前均口服溴吡斯的明，癥狀控制后，藥量調整最低量后手術治療。納入標準：觀察組及對照組縱隔腫瘤合并重癥肌無力患者術前常規(guī)行胸部CT及胸部增強CT 明確診斷，并明確腫瘤與周圍組織、血管關系，術前均未行腫物穿刺活檢。術前檢查示腫瘤直徑4.5～10cm，平均（5.33±2.10） cm。所有患者術式選擇均遵循患者意愿，術前簽署前胸正中切口、經劍突下入路手術治療知情同意書，本研究已經我院倫理委員會批準。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法觀察組 麻醉采用單腔氣管插管麻醉。麻醉成功后患者平臥位，在劍突下做一長約4～6cm的縱行切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離胸骨后間隙，置入胸腔鏡，在前縱隔區(qū)域由下向上、由右向左充分切除腫物及周圍胸腺脂肪組織，止血，留置縱隔負壓引流管一根，逐層縫合切口。

對照組 患者平臥位，單腔氣管插管，復合麻醉。取前胸正中切口，長約10～15cm，逐層切開皮膚及皮下組織，電鋸從胸骨正中鋸開胸骨，逐層分離腫瘤周圍組織，徹底剔除腫瘤相鄰的脂肪組織，止血，放置縱隔或胸腔引流管1 根，鋼絲固定鋸開的胸骨，逐層縫合胸壁切口組織。

1.3 觀察指標與判定標準比較兩組患者臨床指標，主要包括：術后慢性疼痛、術中出血量、術后引流量、引流管留置時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統計學分析采用SPSS Statistics 27.0.1 對研究數據進行計算，用率（%）表示，用χ2檢驗；用±s表示，進行t 檢驗，以P<0.05，為有統計學意義。

2 結果

2.1 本研究顯示觀察組手術時間、手術出血量、術后引流量、拔管時間以及住院時間均顯著低于對照組（P<0.05）見表1。

表1 對比兩組患者手術相關指標

2.2 術后肌無力療效觀察組的重癥肌無力治療與對照組差異不顯著。見表2。

表2 對于兩組患者肌無力療效

2.3 術后并發(fā)癥比較觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 對比兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

胸腺瘤是一種常見的縱隔腫瘤，病因和病理學不清楚。由于其潛在的侵襲性和易受累的周圍組織，診斷后首選手術治療。常用的手術方法包括頸部切口、后側胸部切口、前外側切口和胸中切口。但由于傳統開胸手術的創(chuàng)傷相當大，胸部完整性受損，膈肌運動的影響，很容易引起嚴重的并發(fā)癥，如術后肺不張、肺部感染、呼吸功能不全等。這將導致患者康復緩慢，住院時間延長和成本增加。隨著微創(chuàng)技術在外科領域的發(fā)展，胸腔鏡手術（VATS）越來越多地應用于縱隔腫瘤的手術切除，創(chuàng)傷小、視覺更清楚，對呼吸系統的創(chuàng)傷和影響最小，因此，在胸腺瘤的治療中可以達到令人滿意的效果[6]。本次研究可見，觀察組患者手術時間縮短，手術出血量及術后引流量減少，拔管時間更短，減少術后并發(fā)癥，加速術后康復，縮短了住院時間。出現這種差異與胸腔鏡手術切口小，手術時間短，創(chuàng)傷較小有關。但胸腔鏡操作復雜困難，對操作人員的技術要求很高，部分病例因腔鏡手術視野局限致未徹底清除胸腺周圍脂肪組織，為MG 復發(fā)留下隱患。它在胸腺切除術中的作用仍然存在爭議。然而，在本次研究中術后重癥肌無力療效方面，兩組沒有觀察到顯著差異，可能與本研究手術例數偏低有關。與傳統的開胸手術相比，我們普遍認為，胸腔鏡微創(chuàng)手術一定比開胸術好，這是一種誤解。首先，微創(chuàng)手術是指惡性胸腺瘤的淺表切口和根治性手術。無論是在開胸術還是胸腔鏡手術，術中切除范圍及淋巴結的清掃無明顯差異。此外，胸腔鏡手術是有條件的，并非所有胸腺瘤都適合在內鏡下切除。對于胸腺瘤外侵明顯，瘤體較大者，大多采取常規(guī)手術切口，本研究中排除了瘤體較大或者外侵明顯的患者，以排除分組干擾。有些患者在手術過程中可能會遇到一些意想不到的問題，并改變開胸術，例如大量出血或腫瘤粘附引起的手術困難?？傊颊呤欠襁m合胸腔鏡手術，胸外科醫(yī)生應在手術前完成所有檢查，充分評估，并根據具體情況制定最合適的手術方案。

綜上所述，本研究表明，與傳統的開胸手術相比，胸腔鏡手術縮短了手術、住院時間和胸管引流時間。并減少了術中出血和并發(fā)癥的發(fā)生率。