張紅霞，孫中茹，夏建國，季文祥

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 影像科，江蘇 泰州 225300）

克羅恩?。–rohn's Disease ，CD）是一種多種病因引起的異常免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性腸病，周期性復(fù)發(fā)且常伴有并發(fā)癥如腸腔狹窄、膿腫和瘺的形成[1]。既往研究多以CT 小腸成像（CT en?terography，CTE）鑒別CD活動期或緩解期為主要目的。然而，CD治療目標(biāo)已不再局限于臨床癥狀的緩解，“粘膜愈合”成為評估的焦點[2]。但是目前CTE評估CD參數(shù)較多，如腸壁增厚、腸壁分層（靶征）、腸壁過度強(qiáng)化、腸系膜血管增生（梳齒征）、腸系膜纖維脂肪增生、腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸腔狹窄等[3]。粘膜狀態(tài)與CTE參數(shù)之間的關(guān)系知之甚少。因此，在本研究中，我們擬回顧性分析CD 患者的CTE 參數(shù)，并與雙氣囊小腸鏡（double balloon enteroscopy，DBE）粘膜愈合狀態(tài)相對照，探討CTE參數(shù)與CD患者粘膜狀態(tài)相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年1月至2020年7月在我院同時接受CTE 和DBE 檢查的患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為CD 的患者；（2）確診CD 后在我院接受規(guī)范化CD 治療；（3）CTE 圖像清晰無偽影，DBE 能夠觀察評估，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變位置與CTE可以一一對應(yīng)。

1.2 檢查方法所有患者檢查前一天低渣飲食，晚餐后禁食。當(dāng)天上午檢查前30～40分鐘開始口服2.5%的等滲甘露醇水溶液2000 ml（用靜脈滴注袋裝250ml 的甘露醇兌水稀釋2000ml），分4 次口服，每隔10 min 一次，使胃腸道充分充盈；所有患者采用GE revolution 能譜CT，常規(guī)平掃加動態(tài)增強(qiáng)三期掃描。增強(qiáng)掃描均采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型碘對比劑(碘海醇，300mgI/ml），注射流度3.0 ml/s，劑量1.5ml/kg。對軸位圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行冠狀位重建。CT 檢查后同一天行DBE 檢查；DBE 檢查術(shù)前口服0.5%甲基纖維素溶液1.5～2.0L。根據(jù)CTE檢查結(jié)果，選擇DBE進(jìn)鏡方向。

1.3 CTE表現(xiàn)的評價CTE評估圖像包括橫斷面及冠狀面重建圖像，由兩名有8年腹部診斷經(jīng)驗的醫(yī)生共同對圖像進(jìn)行解讀，意見有分歧時請教上級醫(yī)生，他們對患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及腸鏡檢查結(jié)果并不知曉。CTE 評估腸段與DBE 評估腸段相同，評估參數(shù)包括腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化、腸壁分層（靶征）、腸系膜血管增生（梳狀征）、腸系膜纖維脂肪增生、腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸腔狹窄、以及腸腔外有無并發(fā)癥（瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎）出現(xiàn)。每個CTE參數(shù)的分級為0（無）、1（輕度）或2（重度）。腸壁增厚>6 mm定義為重度，增厚≤6 但>3 mm 定義為輕度，增厚≤3 mm 定義為正常[4]；腸壁強(qiáng)化程度：CT 值>60 hu為重度，小于60 hu，大于20 hu 為輕度，不超過20 hu 為正常[5]；腸壁分為三層為重度，分為兩層為輕度；腸系膜血管增生的嚴(yán)重程度（梳狀征）根據(jù)每根血管的直徑來評估：直徑是正常直徑兩倍的血管為重度，直徑小于正常直徑的兩倍，但仍有增粗為輕度；沿著小腸長軸系膜脂肪密度連續(xù)性增加為重度系膜纖維脂肪增生，而系膜脂肪密度的散在增加不沿長軸分布為輕度；直徑大于15 mm 的腸系膜淋巴結(jié)腫大為重度，直徑小于等于15 mm但大于10 mm為輕度，小于等于10mm為正常。腸腔狹窄的狹窄程度判定；嚴(yán)重者<6 mm，輕度者<11 但≥6 mm，正常者≥11 mm[6]。腸外無并發(fā)癥為0，出現(xiàn)腸外并發(fā)癥瘺管竇道為1，出現(xiàn)腹腔膿腫或蜂窩織炎為2。

1.4 內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)評價由本院兩位從事CD 診斷經(jīng)驗豐富并熟悉CD簡化內(nèi)鏡評分的消化內(nèi)科醫(yī)生使用富士雙球囊腸鏡（EN-450P5）對CD 患者進(jìn)行檢查。根據(jù)克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分評估病變4個變量（潰瘍大小、潰瘍表面、粘膜炎癥面積、是否存在狹窄）的內(nèi)鏡結(jié)果，如表1 所示，評估腸段同CTE。內(nèi)鏡評價由2 位醫(yī)生根據(jù)患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果共同進(jìn)行內(nèi)鏡下評分，意見有分歧時請示上級教授獲得最終評分。評分者在評價時對患者當(dāng)時的臨床表現(xiàn)和病理組織學(xué)嚴(yán)重程度并不知情。

表1 克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分評估CD嚴(yán)重性

1.5 統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析采用軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。離散變量采用Spearmann 相關(guān)分析。|ρ|≥0.8 為高度相關(guān)、0.5≤|ρ|<0.8 為中度相關(guān)、0.3≤|ρ|<0.5 為低度相關(guān)、|ρ|<0.3 為不相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 患者特征共36 名CD 患者入組，其中男27例，女9例，年齡18～80歲，CD持續(xù)時間為12～57個月，C反應(yīng)蛋白水平為0.1～0.5mg/l。共評估167個腸段，表2簡易內(nèi)鏡評分80個腸段顯示有粘膜炎癥，25個腸段顯示有腸腔狹窄，CTE顯示90個腸段腸壁增厚，27個腸段顯示有腸腔狹窄（圖1-4）。

表2 SES-CD的評分結(jié)果

圖1 腸壁增厚（右側(cè)空腸壁厚超過6mm）

圖2 小腸粘膜強(qiáng)化

圖3 腸壁分層

圖4 系膜血管增粗

2.2 CTE 與SES-CD 值的相關(guān)性SES-CD 的評分結(jié)果見表2，CTE 諸參數(shù)的評分結(jié)果見表3，CTE諸參數(shù)與SES-CD值呈輕度到中度相關(guān)，其中腸壁增厚、腸壁增強(qiáng)、腸壁分層（靶征）、腸系膜血管增生和腸系膜淋巴結(jié)腫大與所有SES-CD 值呈中度相關(guān)，但與狹窄不相關(guān)；而CTE 顯示腸腔狹窄與相應(yīng)的SES-CD 評分中的腸腔狹窄有很強(qiáng)的相關(guān)性。數(shù)據(jù)表明，小腸CTE 所顯示的腸壁或腸系膜表現(xiàn)有助于評估粘膜愈合狀況。

表3 CTE諸參數(shù)的評分結(jié)果

3 討論

克羅恩病（CD）的治療目標(biāo)已朝著粘膜愈合、腸壁外炎癥消退和生物標(biāo)志物正常化的方向發(fā)展。氣囊輔助小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡檢查是評價粘膜愈合最準(zhǔn)確的方法，但屬于有創(chuàng)性檢查，無法對CD 造成腸梗阻患者進(jìn)行檢查，且由于CD 常累及回腸末端以外的小腸，單憑回腸鏡可能不足以全面評價小腸CD中的粘膜炎癥，此外，腸鏡無法評估腸壁外炎癥的消退。隨著多層探測器CT分辨率的提高，CTE 作為一種常用檢查腸道疾病的技術(shù)，不僅可以評估管腔內(nèi)病變，也可以評估腸壁外狀態(tài)，并可對病變腸道進(jìn)行定量參數(shù)測量，因其診斷效果與MRE相當(dāng)[1-3]，是診斷克羅恩病、評估活動度以及預(yù)測粘膜愈合的重要方法[3-7]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)CTE相關(guān)參數(shù)能與CD患者腸鏡簡易評分相關(guān)，表明CTE 這種無創(chuàng)方法可以用于評估CD治療后粘膜愈合狀況的監(jiān)測。

有學(xué)者報道，通過比較CTE 參數(shù)和臨床數(shù)據(jù)如C 反應(yīng)蛋白和ESR，發(fā)現(xiàn)腸壁增厚和腸壁強(qiáng)化可預(yù)測CD 的活動性[8]。Bodyly 等人發(fā)現(xiàn)CTE 腸壁強(qiáng)化的CT值和腸壁增厚的定量測量與炎癥性克羅恩病的回腸鏡和組織學(xué)表現(xiàn)高度相關(guān)[9]。這些研究表明，CTE可預(yù)測CD腸鏡檢查所顯示病變的嚴(yán)重性。本研究中，CTE 腸壁增厚及腸壁強(qiáng)化結(jié)果與之前觀察到的結(jié)果一致。

有學(xué)者通過logistic 回歸分析比較CTE 值的嚴(yán)重程度和病理炎癥評分，發(fā)現(xiàn)腸系膜血管增粗（梳齒征）和腸系膜淋巴結(jié)腫大與CD 炎癥密切相關(guān)[10]。另外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腸系膜血管增生（梳齒征）和腸系膜纖維脂肪增生與腸鏡檢查CD活動性高度相關(guān)，與C反應(yīng)蛋白中度相關(guān)[11,12]。他們認(rèn)為腸系膜狀況而非腸壁表現(xiàn)可以預(yù)測CD炎癥活動性以及粘膜狀況的嚴(yán)重性。本研究我們也發(fā)現(xiàn)腸壁外的腸系膜表現(xiàn)如腸系膜血管增生（梳齒征）、腸系膜纖維脂肪增生以及腸系膜淋巴結(jié)腫大與SES-CD也有相關(guān)性[13]。因此，我們推測CTE壁外腸系膜的狀況可以反應(yīng)CD的嚴(yán)重性。此外，本研究中，我們發(fā)現(xiàn)CTE 顯示腸腔狹窄與腸鏡顯示腸腔狹窄有高度一致性，從而進(jìn)一步說明，CTE 可以用于因腸腔狹窄腸鏡無法通過的CD患者粘膜狀況的評估。

綜上所述，CTE作為一種無創(chuàng)常規(guī)腸道疾病檢查技術(shù)，不僅可以評估管腔內(nèi)病變，也可以評估腸壁外狀態(tài)，并可對病變腸道進(jìn)行定量參數(shù)測量，腸壁增厚、強(qiáng)化可以反映腸壁情況，腸系膜血管增生，腸系膜纖維脂肪增生以及腸系膜淋巴結(jié)腫大可以反映CD 炎癥程度和CD 嚴(yán)重性，是診斷克羅恩病、評估活動度以及預(yù)測粘膜愈合的重要方法。