魯 峻，降建新，王小林，婁高杰，丁鴨鎖，高廣忠

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 泰州 225300）

形成性評(píng)價(jià)（Formative Evaluation）是相對(duì)于傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)（Summative Evaluation）而言的，1967年由美國(guó)教育專(zhuān)家Michael Scriven 提出[1]。形成性評(píng)價(jià)是對(duì)學(xué)生日常學(xué)習(xí)中的表現(xiàn)、取得的成績(jī)以及反映出的情感、態(tài)度、策略等方面的發(fā)展做出的評(píng)價(jià)，是對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)全過(guò)程的持續(xù)觀察、記錄、反思做出的評(píng)價(jià)，目的是激勵(lì)學(xué)生，幫助學(xué)生有效調(diào)控學(xué)習(xí)過(guò)程，使學(xué)生獲得成就感，增強(qiáng)自信，培養(yǎng)合作精神。形成性評(píng)價(jià)周期短，反饋及時(shí)，一方面能及時(shí)調(diào)整教學(xué)過(guò)程，另一方面能讓學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高培訓(xùn)效果。通過(guò)形成性評(píng)價(jià)可以建立高效的教學(xué)互動(dòng)模式，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

當(dāng)前全國(guó)各地均已開(kāi)展了規(guī)范化培訓(xùn)工作，由于很多因素的差異，評(píng)價(jià)體系五花八門(mén)，考核標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)效果也有很大的差別。Mini-CEX稱(chēng)為迷你臨床演練評(píng)估(mini-Clinical Evaluation Exer?cise)，是一種考核臨床醫(yī)師臨床實(shí)踐技能的教學(xué)工具，與傳統(tǒng)考核模式相比更加簡(jiǎn)單、全面，能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)信息反饋[2]，我們將基于Mini-CEX 量表構(gòu)建的形成性評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于神經(jīng)外科規(guī)范化培養(yǎng)取得了良好的效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年1月到2021年6月泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科規(guī)培的78位非神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)住培學(xué)員作為研究對(duì)象，包括專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生、外單位委培人員和本單位規(guī)培學(xué)員，作為研究對(duì)象的學(xué)員均非神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)。參與人員按照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)行1～2個(gè)月的神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)，對(duì)本研究知情同意，做自身前后對(duì)照研究。

1.2 研究方法神經(jīng)外科的規(guī)培教學(xué)組由神經(jīng)外科主任、基地教學(xué)主任、教學(xué)骨干、教學(xué)秘書(shū)組成，帶教老師由責(zé)任心強(qiáng)、表達(dá)能力好、經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治以上醫(yī)師擔(dān)任。規(guī)培方案是由教學(xué)組成員按照國(guó)家、省規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)定、在遵循大綱的基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)外科發(fā)展的特點(diǎn)制定的。評(píng)分組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任以上醫(yī)師擔(dān)任，在評(píng)分以前，所有的評(píng)分組成員均接受相關(guān)的評(píng)分培訓(xùn)，以確保評(píng)分的正確性和客觀性。Mini-CEX 量表考核以某一病種的單個(gè)患者為例，在Mini-CEX量表基礎(chǔ)上加操作考核，操作考核的內(nèi)容主要是神經(jīng)外科常見(jiàn)的基本操作（清創(chuàng)縫合、換藥拆線、腰椎穿刺、腰大池引流、頭部引流管拔除等）。研究中每半個(gè)月對(duì)學(xué)員進(jìn)行一次基于Mini-CEX量表構(gòu)建的形成性評(píng)價(jià)體系考核，每個(gè)學(xué)員進(jìn)行2～4 次不等的考核，詳細(xì)記錄考核結(jié)果。每次考核的時(shí)間根據(jù)不同的項(xiàng)目設(shè)定為10～20min，考核結(jié)束后考生與考核人員的交流時(shí)間為5～8min。在這一環(huán)節(jié)當(dāng)中，考核人員需對(duì)考核中學(xué)員的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，給予指導(dǎo)性的意見(jiàn)，并聽(tīng)取學(xué)員的反饋意見(jiàn)。

1.3 考核的具體內(nèi)容考核分為兩個(gè)部分，第一部分是臨床思維，采用Mini-CEX 量表，包括問(wèn)診技巧、體格檢查、溝通交流、人文關(guān)懷、臨床判斷、組織效能、整體表現(xiàn)，每項(xiàng)評(píng)分為1～9分，分為不滿(mǎn)意（1～3 分），滿(mǎn)意（4～6 分），非常出色（7～9 分），共計(jì)63 分。第二部分是臨床操作，按照國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，涉及以下內(nèi)容：（1）適應(yīng)癥和禁忌癥；（2）知情同意；（3）操作準(zhǔn)備；（4）無(wú)菌觀念；（5）操作步驟；（6）熟練程度；（7）操作后處理；（8）溝通技巧；（9）觀念?？偡譃?0 分，6 分以下為不達(dá)標(biāo)，6～7 分為接近達(dá)標(biāo)，7～9 分為達(dá)標(biāo)，9～10 分為超過(guò)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)?？己私Y(jié)束后分別由規(guī)培學(xué)員和教師對(duì)此次評(píng)價(jià)的滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行雙向反饋。

2 結(jié)果

2.1 首次及末次Mini-CEX 考核及操作考核效果比較Mini-CEX 量表及操作考核結(jié)果均顯示學(xué)員末次成績(jī)高于初次成績(jī)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 Mini-CEX量表和操作考核首次、末次成績(jī)比較

2.2 學(xué)員及教師滿(mǎn)意度調(diào)查比較教師和學(xué)員對(duì)Mini-CEX量表及操作考核結(jié)果的滿(mǎn)意度末次考核高于首次考核（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 教師及學(xué)員對(duì)兩種量表測(cè)評(píng)的滿(mǎn)意度比較（分，xˉ±s）

3 討論

神經(jīng)外科學(xué)是外科學(xué)的重要組成部分，內(nèi)容復(fù)雜，掌握起來(lái)比較困難，非神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)的規(guī)范化培養(yǎng)時(shí)間只有1～2個(gè)月，如何在短時(shí)間內(nèi)讓參加培訓(xùn)的學(xué)員對(duì)神經(jīng)外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病有更好的了解，對(duì)神經(jīng)外科常見(jiàn)的操作有更好的掌握，是培訓(xùn)的難點(diǎn)和探討的熱點(diǎn)。Mini-CEX 量表主要通過(guò)對(duì)學(xué)員臨床基本技能進(jìn)行評(píng)估并反饋，加強(qiáng)其學(xué)習(xí)能力，主要考核的是學(xué)生的臨床思維和處理能力，聯(lián)合操作考核能夠彌補(bǔ)Mini-CEX 量表對(duì)外科系統(tǒng)考核的不足，更加全面地反應(yīng)學(xué)員培訓(xùn)的效果[3]。形成性評(píng)價(jià)體系注重教學(xué)過(guò)程，在培訓(xùn)的同時(shí)能夠及時(shí)反饋培訓(xùn)的結(jié)果，按照反饋的結(jié)果及時(shí)對(duì)培訓(xùn)的方案進(jìn)行調(diào)整，確保帶教的質(zhì)量和效果。將兩者結(jié)合起來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠更好地確保帶教過(guò)程的質(zhì)量，提高規(guī)培人員的臨床綜合能力[4]。

研究中發(fā)現(xiàn)，參加培訓(xùn)的學(xué)員末次考核平均成績(jī)高于首次考核成績(jī)，說(shuō)明在初次考核后根據(jù)反饋內(nèi)容，帶教老師對(duì)相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行了針對(duì)性的帶教，學(xué)員根據(jù)自身的缺點(diǎn)也進(jìn)行了針對(duì)性的練習(xí)。在Mini-CEX 量表評(píng)價(jià)中，初次培訓(xùn)學(xué)員對(duì)病史采集不全面，尤其是主要癥狀的特點(diǎn)、性質(zhì)、伴隨癥狀問(wèn)診不全面，可能和學(xué)員對(duì)神經(jīng)外科疾病的了解比較少，參加培訓(xùn)的時(shí)間短，知識(shí)點(diǎn)掌握不好有關(guān)。在臨床判斷中缺乏整體思考，對(duì)疾病的進(jìn)展及并發(fā)癥的處理不及時(shí)不到位，說(shuō)明培養(yǎng)臨床思維需要拓寬學(xué)生知識(shí)面，加強(qiáng)外科學(xué)總論部分的講解。在體格檢查中，學(xué)員初次神經(jīng)系統(tǒng)查體容易遺漏項(xiàng)目，檢查手法不規(guī)范。根據(jù)反饋內(nèi)容由帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，學(xué)員技能逐步提高，在最終的考核中成績(jī)顯著提高。在臨床操作評(píng)價(jià)中，初次考評(píng)適應(yīng)癥及禁忌癥、操作步驟、無(wú)菌觀念、操作熟練度得分比較低，經(jīng)過(guò)后期培訓(xùn)后，除了熟練度以外其他部分的成績(jī)均有大幅度提升，說(shuō)明外科操作需要時(shí)間的積累才能逐步提高熟練程度。教師在培訓(xùn)中根據(jù)學(xué)員反饋的內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)性的教學(xué)方案調(diào)整和針對(duì)性的訓(xùn)練后，學(xué)員對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行了及時(shí)改正，提升了臨床能力。教師根據(jù)學(xué)員的反饋能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)地調(diào)整教學(xué)方案，使教與學(xué)的契合度更高。兩方面的考核都體現(xiàn)了人文關(guān)愛(ài)的內(nèi)容，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育中的人文精神[5]。研究發(fā)現(xiàn)學(xué)員的溝通能力也較弱，一方面是專(zhuān)業(yè)知識(shí)積累不夠，另一方面是表達(dá)的方式方法還不夠熟練，需要帶教老師在帶教過(guò)程中言傳身教，不斷提高學(xué)員的溝通能力[6]。

研究發(fā)現(xiàn)教師和學(xué)員后期滿(mǎn)意度高于初期考核，表明學(xué)員采用此種方式進(jìn)行考核壓力小，進(jìn)步快，提升能得到老師的肯定，信心得到提升。學(xué)生的反饋信息對(duì)教師而言有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把更多精力和方法放在學(xué)生容易犯錯(cuò)的點(diǎn)上。帶教老師和學(xué)員在培訓(xùn)初和培訓(xùn)后滿(mǎn)意度都有提高，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這種評(píng)價(jià)量表在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中作用明顯。

4 結(jié)論

從本文的研究結(jié)果看，基于Mini-CEX量表聯(lián)合臨床操作考核的形成性評(píng)價(jià)體系應(yīng)用于神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的教學(xué)作用明顯，效果良好，對(duì)培養(yǎng)住培學(xué)員的臨床綜合能力有促進(jìn)提升作用，有利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，可在實(shí)踐中推廣。